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1、肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（TPN）。,肠外营养的适应症,总适应证：（1）凡是长时间不能进食（大于7天）或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者（2）由于严重胃肠功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者,疗效显著的强适应症,1、胃肠梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻。2、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐。3、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人4、重症胰腺炎5、严重营养不良伴胃肠功能障碍6、高分解代谢状态,肠外营养
2、支持有效的中适应症,1、大手术、创伤的围手术期2、中等程度应激状态3、肠外瘘4、炎性粘连性肠梗阻5、严重营养不良的肿瘤病人6、7-10天内无法提供充足的肠内营养者,肠外营养的禁忌症,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者需急诊手术，不因应用TPN耽误时间肠外营养并发症的危险性大于益处者,危重症患者的代谢和营养改变特点,营养不良的类型,1、蛋白质营养不良2、蛋白质能量营养不良3、混合型营养不良,营养不良的类型,1、蛋白质营养不良：由于应激后分解代谢与营养摄去不足，内脏蛋白质消耗所致。主要
3、表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常。常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的危重患者,营养不良的类型,2、蛋白质能量营养不良：多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持为正常。表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者,营养不良的类型,3、混合型营养不良：表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力下受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高 常见于慢性疾病及处于高
4、代谢应激状态的患者,营养风险筛查和评估,营养不足及过度营养均可导致不良临床结局，营养支持治疗前有必要进行营养筛查,单一指标,1、实际体重与标准体重的比值2、体质指数（BMI）3、肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）4、上臂中点肌肉周径（AMC）5、肌酐/身高指数（CHI）6、血清白蛋白（半衰期21天）7、血清前蛋白（半衰期2-3天）8、转铁蛋白9、免疫功能测定10、氮平衡,营养状态评估,营养状态评估,体质指数（BMI）BMI=体重（Kg）/身高（m2）20-25 正常30肥胖18-20可能营养不良18营养不良,营养状态评估,肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）反映机体脂肪储存指标用卡尺测量肩胛骨喙突和尺骨
5、鹰嘴终点处皮肤，连测三次取其平均数，正常值男性为8.3mm，女性为15.3mm90%正常80-90%轻度降低60%-80%中度降低60%为重度降低,肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）测量,营养状态评估,上臂中点肌肉周径（AMC）反映骨骼肌储存情况AMC=上臂中点周径AC（cm）0.34TSF（cm）正常值男性为24.8cm，女性为21.0cm90%正常80-90%轻度降低60%-80%中度降低60%为重度降低,营养状态评估,肌酐/身高指数（CHI）：肾功能正常时，24小时尿肌酐排泄量与肌肉组织含量成正相关，而与尿量和进食量无关。正常人为1.09，营养不良时为0.5,营养状态评估-实验室检查,氮平衡
6、测定：氮平衡=24h总入氮量总出氮量（尿氮+3-4g非尿素氮）免疫功能测定：营养不良能影响机体的细胞免疫功能 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数 淋巴细胞百分率,营养状态评估,营养状态筛查与评估,单一指标评价营养风险均存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法,常用营养风险筛查工具NRS-2002,NRS-2002总评分,疾病严重程度评分,+,营养状态受损评分,+,年龄评分若70岁加1分,总评分,NRS-2002营养风险筛查表,处理,（1）总分3分，存在营养风险，需要营养支持治疗总分3分：暂不需要营养支持治疗，1周后重新评估,能量的消耗与供给,Harris-Benedict预计公式静息能量消耗（
7、Resting energy expenditure，REE）REE(男)=66.513.7体重Kg+5.0身高cm6.8年龄yearREE(女)=66.59.6体重Kg+1.7身高cm4.7年龄year热卡需求量=REE应激系数活动系数,能量的消耗与供给,应激因数 应激系数小手术 1.0-1.1长骨骨折 1.15-1.3恶性肿瘤 1.10-1.3腹膜炎/脓毒症 1.10-1.3严重感染/多发创伤 1.20-1.40多器官功能衰竭综合症 1.20-2.00,能量的消耗与供给,活动因素 活动系数卧床 1.2非卧床 1.3,肠外营养支持要点,1、营养风险评估大于3分的患者给予营养治疗2、“全合一”
8、是肠外营养的推荐模式 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注3、采用双能源方式供能 脂肪供热以提供30-50%的热量为宜4、PICC是肠外营养推荐的输注途径5、重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用,肠外营养支持要点,1、重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 Kcal/kg.day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35Kcal/kg.day）2、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60%，应根据糖代谢状态进行调整3、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%；摄入量可达1-1.5g/kg.day，应根据脂肪廓清能力进行调整，
9、脂肪乳剂应匀速缓慢输入,肠外营养支持要点,4、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day；热氮比100-150kcal：1gN5、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化剂维生素及硒的补充量6、严重的Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80-130Kcal：1gN,肠外营养支持要点,7、严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养剂8、合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香
10、族氨基酸的比例9、合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂10、重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充,肠外营养要素的组成,TPN的组成碳水化合物,葡萄糖：1、首选和主要能量来源（14kj或4kcal/g）2、PN中供能超过50%（一般为50%-70%）3、利用受胰岛素调控：对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般为8-10g糖加1个单位胰岛素 4、高浓度（25%，50%），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 5、利用限度5mg/kg/min 6、过量可致肝脂肪沉积 7、CO2生成过多，影响呼吸 8、高血糖及
11、高渗性并发症,TPN的组成脂肪乳剂,脂肪乳剂作用：1、提供较高热量 2、提供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）3、参与细胞膜磷脂的构成 4、作为载体携带脂溶性维生素需求：1、安全剂量0.8-1.5g/（kg.d），有报道脂肪补充超过2.5g/（kg.d）将对甘油三酯水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响 2、占总热量的15%-30%、占NPC的30%-50%,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳,1、应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳2、但对于有高脂血症（甘油三酯大于3.5mmol/l）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益3
12、、重度甘油三酯血症（大于4-5mmol/l），应避免应用脂肪乳,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳,4、脂肪乳在PN中的功能比例应根据患者的脂代谢情况而定，一般应占非蛋白热量的25%-50%.无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳代替部分普通长链脂肪乳5、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间,LCT与MCT/LCT的比较,长链甘油三酯脂肪乳剂（LCT）优点：提供必需脂肪酸 缺点：进入线粒体需要肉毒碱的转运，容易造成肝脏的 脂肪浸润，阻碍网状内皮系统，对免疫功能产生影响,中/长链甘油三酯脂肪乳剂（MCT/LCT）缺点：不提
13、供必须脂肪酸 优点：进入线粒体不需要肉毒碱的转运，不容易造成 肝脏的脂肪浸润，不阻碍网状内皮系统，对免疫功能不产生影响,多功能性鱼油-3脂肪酸,-3脂肪酸的作用机理增加细胞膜的稳定性免疫调节，抑制肿瘤生长杀菌及抗炎作用改善微循环抗血栓形成，抗动脉粥样硬化,爱斯基摩人,爱斯基摩人因经常摄入富含-3脂肪酸的鱼油（海豹油），而使其得冠心病、血栓、心塞的几率减低。,中华医学会重症分会推荐意见,对ARDS、创伤及腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油目前研究显示：-3脂肪酸改善预后的效果呈现剂量依赖的特点，推荐剂量为0.2g/（kg.d）,TPN的组成氨基酸,氨基酸：作用：提供氮源，合成蛋白
14、质供给原则：1、危重症患者PN时维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.2-1.5g/（kg.d）开始 2、危重症患者应降低热氮比，可100-150kcal：1gN（418.4-627.6kj：1gN），但若NPC供给不足，氨基酸将作为热量被消耗 3、必须氨基酸（EAA）与非必须氨基酸的比例应为1：1.-1：3,TPN的组成支链氨基酸,支链氨基酸（BCAA）：特点：包括颉，亮，异亮氨基酸。是唯一不被肝脏吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。应用：支链氨基酸是肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱，防治肝
15、性脑病,特殊营养物质谷氨酰胺,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质维持肠道屏障，减少肠道通透性，防止细菌内毒素移位维持肠道的生理功能（分泌和吸收）促进氮平衡与蛋白质合成调节免疫功能,应激时谷氨酰胺的变化,高分解代谢,机体严重损害,谷氨酰胺大量释放,保护消化道,维持免疫功能,不能有效补充,谷氨酰胺减少,免疫功能降低,肠屏障损害、细菌、内毒素移位,缺乏谷氨酰胺的危害,抵御感染能力下降、感染率上升肠黏膜细胞的增值受阻、肠道屏障功能障碍以及肠道菌群移位淋巴细胞缺乏能源物质、体液免疫和细胞免疫受损,谷氨酰胺的应用,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺
16、炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率谷氨酰胺消耗913g/day，维持谷氨酰胺的正常水平需补充谷氨酰胺12g/d,电解质钠,生理需要量：（NaCl）4.59g/day（76.5153mmol）尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，尿排泄几乎为零TPN时补充钠40120 mmol/d，量出为入在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正,电解质钾,日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol（不吃也排，见尿补钾）低钾时每日补68g，严重时可达20g。输钾速度1g/
17、h，严重时可达2g/hTPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）,电解质钙、镁、磷,钙：成人需钙0.61g/d（口服），TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU镁：PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4，57ml25%MgSO4）磷：PN时补充0.150.5mmol/kg.d。,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d锌，总量2.3g，需要量1015mg/d硒，总量1421 mg锰，总量1220 g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量610mg，血清浓
18、度0.010.03g/L氟，总量2.6g钴，总量1.11.3mg,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,TPN的输入途径外周静脉,适应症：1、短期（14天）肠外营养者2、当中心静脉置管禁忌或不能进行时 3、中心静脉导管感染或败血症时优点：简便、安全缺点：反复穿刺、输注流量小，易导致静脉炎禁忌症：1、需要长期肠外营养支持者2、能量营养底物需求量高3、外周静脉条件差，无法建立静脉通路者4、肠外营养渗透压过高，超过外周静脉耐受能力者,TPN的输入途径中心静脉,途径：1、颈内静脉置管 2、锁骨下静脉置管 3、颈外静脉置管 4、经贵要静脉中心静脉置管（PICC）优点：输注高浓度和大剂量液体，减少反复静脉
19、穿刺的痛苦缺点：气胸、导管感染等并发症,全合一(Total Nutrient Admixture,TNA)的应用,概念：是临床上常用的肠外营养制剂，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质和水等七大营养要素按比例在严格无菌的环境下按要求配制于3L 营养袋中,然后将其经外周静脉或中心静脉输入机体参与血循环。,“全合一”的特性和优势,1、糖脂利用率2、氮平衡3、代谢性并发症4、污染，导管感染5、各种成分得到稀释6、静脉炎和血栓形成,1、减少了护理时间2、减少了床旁技术设备3、较少的并发症和护理费用4、减少病人的住院时间,全合一（TNA）配制顺序,1、将磷酸盐加入葡萄糖溶液
20、中2、将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入氨基酸溶液中3、将已加入添加剂的葡萄糖溶液、氨基酸溶液灌入三升袋中4、脂溶性维生素加入脂肪乳剂中5、应不间断地一次完成混合、充袋，并不断轻摇3L袋，使其混合均匀,全合一(Total Nutrient Admixture,TNA)配置注意事项,混合顺序很重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmo
21、l/L，Mg 3.4 mmol/L,Ca1.7mmol/L,肠外营养的并发症,技术性并发症代谢性并发症感染性并发症,技术性并发症,多与中心静脉导管留置有关穿刺损伤肺,产生气胸损伤血管致血胸、纵膈血肿或皮下血肿损伤臂丛神经或胸导管空气栓塞致死是最严重的并发症,代谢性并发症,补充不足糖代谢异常PN本身所致,补充不足,1、血清电解质紊乱（低钾、低麟等）应定期监测血电解质水平2、微量元素缺乏：（缺铬、锌、铜）长期TPN应每日补充微量元素3、必须脂肪酸缺乏（EFAD）皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合,代谢紊乱,低血糖外源性胰岛素用量过大致低血糖突然停止高糖输入，胰岛素延迟作用导致低血糖的发生高血糖
22、葡萄糖溶液输注太快或机体的糖利用率下降所致血糖浓度超过40mmol/l可导致高渗性非酮性昏迷肝功能损害葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性,PN本身引起的并发症,1、胆囊内胆泥和结石形成消化道缺乏食物刺激2、胆汁淤积及肝酶谱升高葡萄糖超负荷 缺乏食物刺激 谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损等均可影响肝功能3、肠屏障功能减退肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因,感染性并发症,1、导管性脓毒血症发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）2、内源性败血症,肠外营养的常规监测,每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初每天1次，稳定后一周2次，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，一周1-2次。血脂2周一次血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,
