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1、1,宫颈HPV感染及其它宫颈感染,2,宫颈概述,子宫颈子宫的下部较窄呈圆柱状的部分宫颈粘液栓宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液机械阻挡作用化学屏障作用,3,鳞柱交界,宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界此交接部随体内雌激素水平变化而移位，移位的鳞-柱交接部称生理性鳞柱交界在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间所形成的区域称移行带区或转化区,4,鳞状上皮化与鳞状上皮化生,鳞状上皮化生-转化区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代鳞状上皮化-宫颈阴道部鳞状上皮可直接长入柱状上皮与其基
2、底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代化生的鳞状上皮一般均为未成熟鳞状细胞鳞状上皮化的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别,5,宫颈HPV感染,6,HPV,乳头瘤病毒科属小DNA病毒乳头瘤病毒的基因组主要编码三组基因三个癌基因，包括E5、E6和E7，负责调节癌细胞转化过程；两个调节基因，包括E1和E2，负责调节转录和病毒基因组的复制；两个结构蛋白基因，包括L1和L2，组成病毒颗粒,7,HPV感染,属于常见的性传播感染 直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径病毒不通过血液或体液传播（例如精液）会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的,8,HPV感染,生殖器HPV感染的潜伏期变
3、化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染36月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活,9,多数生殖道HPV感染无临床症状 与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等从HPV感染到释放病毒约有3周。但是，HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应,10,完整的HPV感染循环,HPV感染颗粒突破下肛殖道表皮HPV感染颗粒进入表皮细胞的基底层随着基底层干细胞的子细胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底层以上鳞状细
4、胞中复制成熟的病毒在表面细胞分离时释放到环境中,11,HPV,最重要的分类学单元是型(type)与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV 与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型HPV，一般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生,12,高危型(15)16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82疑似高危型(3)26,53,66低危型(12)6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,candHPV 89,13,流行病学,HPV感染是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临床症状，HPV的流行病学评估
5、比较困难 迄今为止，我国并没有组织成规模的HPV分子流行病学调查。2008年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作，首次在我国的发达城市进行大规模的HPV分子流行病学调查，初步结果分析，全人群的HPV感染率为8.6%，其中高危型HPV感染率为7.0%。分布前3位的亚型：16、58、52,14,低危型HPV引起的疾病谱,外生殖器疣：一般位于肛殖部位以及粘膜外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长多部位、无规则形状且多形态可引起出血、瘙痒和局部溢液典型的病例不必活检确诊异常细胞学：主要为ASCUS、LSIL,15,高危型HPV引起的疾病谱,宫颈癌及其癌前病变持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子
6、阴道癌、外阴癌、肛门癌平疣,16,辅助诊断方法,宫颈细胞学病变部位活检 阴道镜、肛门镜、尿道镜HPV核酸检测,17,HPV核酸检测方法,通过PCR检测灵敏，还可以鉴定特殊的HPV型别以及变异株临床上HPV分型检测可以有效地监测HPV感染后的变化CIN及宫颈癌治疗后，监测治疗效果疫苗应用上，HPV分型检测是评估疫苗最有效的方案杂交捕获2代（HC2）适用于对于细胞学结果为ASC-US患者的分流，但不能具体分型,18,临床上常见的HPV核酸诊断系统,19,当前的HPV检测策略,常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关
7、这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常检测一过性感染的HPV是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑,20,当前的HPV检测策略,HPV筛查宫颈癌与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性如果首先进行HPV的筛查，同时，保留在HPV阳性人群中的细胞学检测，这样可降低筛查成本，同时增加了阴性预测值。这一策略目前正在研究中目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查，30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次,21,当前的HPV检测策略,高危型HPV检测无法用来对LSIL、HSIL和SCC分诊 A
8、SC-US对患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分诊，使这些妇女进行诊断性阴道镜检查对AGC追踪的潜在益处阴道镜、宫颈活检、颈管内诊刮、子宫内膜采样排除了肿瘤性病变后，高危型HPV核酸检测阴性结果容许较为不积极的随访 CIN治疗后，监测治疗效果使用疫苗者的监测,22,HPV感染的处理建议,HPV阳性且细胞学阴性 对于30岁以上女性，适宜1年间隔的反复筛查对于青少年高危型HPV筛查是不太需要的 30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜ASCUS对于30岁以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查
9、为阳性结果，则推荐阴道镜进一步检查30岁以下ASC-US女性最好进行每6个月的细胞学检测 LSIL、HSIL以及SCC由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV检测对上述患者分流，必须行阴道镜检查,23,HPV感染的处理建议,妊娠状态没有证据显示宫颈癌及其癌前病变由于妊娠而改变ASC-US 除非怀疑浸润癌，在应用HPV核酸检测或反复的细胞学检测，管理方法与非妊娠女性完全一样阴道镜检查，推荐产后6周后进行。HSIL、AGC以及SCC的管理应该交由具有对妊娠女性进行阴道镜评估经验的临床医生进行,24,HPV感染的处理建议,围绝经期女性 在这一人群中的ASC-US进
10、行HPV核酸检测会是高度有效的，这样的检测会导致相对更少的女性转至阴道镜检查HIV感染者以及免疫抑制病例 在这一人群中，HPV感染倾向于持续感染感染常包含多重病毒型别在兼顾抗病毒治疗影响下的HPV筛查和管理方案还需要进一步的研究,25,生殖器疣的处理,以局部治疗为主药物治疗：咪喹莫特药膏、足叶草毒素 物理治疗：冷冻治疗、激光治疗、电烙术和透热疗法 手术切除 治疗前，应对整个下生殖道进行评估（包括宫颈细胞学检查）以排除宫颈病变等如果疣体在表现上呈现不典型性，必须通过活检或切除排除VIN的可能性 4-6周疗效欠佳应重新诊断、更换治疗方法成功治疗3个月后，应复诊评价是否复发 注意治疗其它STI,26
11、,宫颈癌前病变及宫颈癌的处理,参考中华医学会妇产科学会妇科肿瘤学组妇科常见肿瘤诊治指南，2007年第2版、中国实用妇科与产科杂志第23卷，第7期WHO（2006年）宫颈癌综合防治实践指南简介,27,HPV感染的关键点,鳞柱交界的概念HPV高危型、低危型都有哪些？主要会造成哪类疾病？HPV感染的主要检测方法HPV感染后的处理,28,要 点,患者可以同时感染多个型别HPV，既往感染过某一型别HPV的个人仍可能再次获得同种型别的感染绝大多数的HPV感染是一过性的多数生殖道HPV感染无临床症状90%以上特定型别的HPV的清除在2年以内持续的HPV感染对于宫颈癌进展具有非常重要的意义,29,要 点,常规
12、的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜检查使用高危型HPV的核酸检测可对患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分流CIN及宫颈癌治疗后，使用分型HPV的核酸检测可监测治疗效果能够明确型别的HPV检测方法更有利于临床应用,30,宫 颈 炎,31,宫颈炎,宫颈炎很常见，在性传播疾病的门诊人群中发病率高达30-45%主要由沙眼衣原体及淋菌感染所致 很多则是其他原因的感染，包括支原体、细菌、病毒、滴虫等,32,宫颈炎的临床表现,大部分患者无症状有症状者阴道分泌物
13、增多，呈粘脓性，并有经间期出血、性交后出血等不适。可合并尿路感染局部检查可见宫颈充血、水肿及触血，有脓性分泌物从颈管流出,33,宫颈炎-白细胞检测,宫颈管脓性分泌物，革兰染色，中性粒细胞30/HP（亦有采用中性粒细胞15/HP诊断）阴道分泌物中性粒细胞10/HP两项具备其中之一即可注意观察是否合并阴道炎,34,宫颈炎病原学检测,淋菌沙眼衣原体细菌支原体病毒,35,新观念,宫颈糜烂宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈息肉宫颈管黏膜炎,宫颈柱状上皮外移/异位（生理性）增生性疾病炎症,36,宫颈柱状上皮外移,“宫颈糜烂”“宫颈柱状上皮外移/异位”columnar ectopy 不是病理改变,应该属于宫颈生理变化阴
14、道镜下所谓的“糜烂面”,实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮,37,宫颈柱状上皮外移,注意患者是否合并感染、有无症状无症状、未合并感染者不需治疗 定期宫颈细胞学检查有症状、合并感染细胞学检查宫颈炎相关病原检测根据结果，给予药物治疗或物理治疗,38,宫颈淋菌感染,属性传播疾病典型体征：宫颈口有脓液、充血分泌物涂片检查 革兰染色查找淋菌，急性期可见多核白细胞内有6对以上革兰阴性双球菌，阳性率仅为50%60%分泌物培养 诊断淋病的标准方法，阳性率可达8090%取材后应注意保温、保湿、
15、立即接种，离体时间越短越好,39,宫颈淋菌感染,以抗生素治疗为主原则是及时、足量、规范、彻底，同时治疗性伴侣，并兼治其他性传播疾病，治疗首选头孢三代抗菌素常同时合并沙眼衣原体感染：在女性约占40%，故须同时治疗性伴管理人体对淋球菌感染无有效的特异性免疫，易重复感染对确诊为淋菌感染的全部患者应进行性伴追踪,40,宫颈淋菌感染,随访对接受正规治疗，没有再接触新性伴或未治疗的性伴，临床症状和体征全部消失而达到临床痊愈的患者，不必常规做病原学检查进行判愈有下列情况时应做淋球菌培养检查以前有治疗失败史；对抗生素耐药；未遵医嘱治疗；咽部或直肠淋球菌感染；接触未经治疗的性伴；怀疑非培养试验结果为假阳性；妊娠
16、期感染；并发盆腔炎症性疾病或播散性淋球菌感染；儿童患者病原学检查宜在停药一周后进行。,41,宫颈衣原体感染,属性传播疾病大多数感染者无症状或症状轻微不易被察觉，使病程迁延宫颈黏膜炎最常见的感染部位70%90%衣原体宫颈黏膜炎患者无临床症状有症状者-阴道分泌物增加、呈黏液脓性、性交后出血或经间期出血伴尿道炎，可出现排尿困难、尿急、尿频等表现可见宫颈管脓性分泌物、宫颈红肿、黏膜外翻、脆性增加,42,宫颈衣原体感染,诊断培养是金标准，临床常用酶联免疫实验、PCR等处理阿奇霉素、红霉素、氧氟沙星、强力霉素等都可有效地治疗CT感染治疗完成后应随访患者治疗3周内,因为有死的病原体持续排出,非培养方法检测仍
17、可能为阳性,所以复查一般在停止治疗3周后进行同时对其性伴侣进行治疗，以免反复感染同时治疗其他并存的STI,43,支原体的致病性,谨慎的判断支原体的致病性关于Uu有宫颈炎症状体征，Uu培养阳性，未发现其它致病原，诊断为Uu感染性宫颈炎；治疗后症状体征消失，Uu培养仍阳性，不需继续治疗；无宫颈炎症状体征,Uu培养阳性，视为正常Uu携带者，不必治疗,44,支原体的检测,培养关于Uu和Mh有成品试剂盒,主要为液体培养，可同时行药物敏感试验有一定的假阳性率，应同时接种固体培养基Mg很难培养PCR可检测三种支原体并区分Uu的不同生物群,45,宫颈其它致病原感染,46,梅毒,一期梅毒有可能损伤宫颈，形成硬下
18、疳一期梅毒可取病损分泌物做抹片，用银染色法染色后镜检，或用暗视野法检查活螺旋体，阳性者即可确诊治疗以青霉素为首选，要早期、足量、正规使用、追踪观察、治疗彻底 如苄星青霉素G240万U，臀部肌肉注射，每周1次，共2-3次,47,生殖器疱疹,主要由单纯疱疹病毒(HSV)型感染引起主要靠临床表现诊断，患者有性接触史 以外阴和阴道的广泛溃疡为主，宫颈可受累及病原体的检测以分子生物学方法为主 生殖器疱疹的治疗包括支持治疗和抗病毒治疗,48,宫颈结核,宫颈结核比较罕见，仅占女性生殖器结核的5左右 最常见的是继发于子宫内膜结核或输卵管结核 宫颈结核可分为溃疡型、乳头型、粟粒型及间质型白带增多为其突出症状，白
19、带为脓性，可能伴有接触性出血，常伴有生殖系统的其它症状 难以与宫颈癌鉴别，需靠病理确诊,49,宫颈炎的关键点,主要及常见的致病微生物主要诊断方法及原则处理关键“宫颈柱状上皮异位”,50,要点,大部分患者无症状有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，局部检查可见宫颈充血、水肿及触血，有脓性分泌物从颈管流出宫颈管脓性分泌物白细胞30/HP（亦有采用中性粒细胞15/HP诊断）；阴道分泌物中性粒细胞10/HP注意是否合并阴道炎病原：淋菌、沙眼衣原体等针对病因治疗宫颈炎“宫颈糜烂”,51,关注宫颈感染！,宫颈位于上、下生殖道中间，易受到下生殖道感染的影响，又是上生殖道门户，是反映上生殖道感染的前哨我们在处理宫颈感染时，如果能够注意宫颈这种“承下启上”的关系，将对宫颈感染有更全面的认识,
