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1、,慢性肾功能衰竭的护理,概念慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰，CRF）是指各种原因引起的肾实质进行性损害，致使肾脏 不能维持基本功能而出现的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主要表现的一种临床综合征。根据肾功能滤过功能降低的程度，将慢性肾功能衰竭分为三个阶段：第1期（肾功能不全代偿期）：肾单位受损未超过正常的50%，肾小球滤过率（GFR）减少至50-80ml/min，血清肌酐（Scr）133-177mol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。第2期（肾功能不全失代偿期）：肾单位受损50%-70%，GFR减少至25ml-50ml，Scr186-442mol/L，BUN9-20mmol/L。临床出
2、现轻度氮质血症症状，如乏力、轻度贫血、食欲减退等。第3期（肾功能衰竭期）：又称尿毒症期。肾单位减少75%-90%，GFR减少至10-25ml/min，Scr451-707mol/L，BUN7.9-28.6 mmol/L。临床症状表现为贫血，代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水、电解质失调等明显蛋质血症症状。若GRF进一步下降至10ml/min，称为尿毒症晚期或终末期。,病因1.肾小球疾病：原发性肾小球疾病中慢性肾小球肾炎是最常见的一种。继发性肾小球疾病多见于狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、过敏性紫癜性肾炎等。2.肾小管-间质疾病：主要是慢性肾盂肾炎，其次有肾结核、尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系肿瘤、结石、
3、尿道狭窄）、尿酸性肾病等 3.血管性疾病：急慢性高血压、肾动脉硬化、下腔静脉及（或）双肾静脉血栓形成等。4.遗传性肾脏疾病：多囊肾、高草酸血症、Alport综合征等。在我国CRF病因以慢性肾小球肾炎最常见（50%-60%），慢性肾盂肾炎次之（15%-20%），高血压肾硬化占第三位；欧美国家则以糖尿病（30%-35%）、高血压（25%-30%）和肾小球肾炎（13.9%）为主要病因。另外，大约有6%-9%的病人病因难以确定。,临床表现1.消化系统症状：是尿毒症最早和最常见的症状，可累计消化道各部位。口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。胃部不适，如恶心、呕吐、厌食。腹痛、腹泻甚至便血。2.心血管系统表现：
4、高血压：头痛、头晕，易伴发心脑并发症。尿毒症性心包炎尿毒症性心肌病：表现为心肌肥厚，心脏扩大等，与高血压、尿毒症毒素潴留、贫血有关。心力衰竭：与一般心力衰竭表现相同，主要与水、钠潴留，高血压，贫血等有关。3.血液系统表现：贫血：主要原因为肾脏产生促红细胞生成素减少。出血倾向：表现为皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等，与血小板功能异常，毛细血管脆性增高和凝血因子活性改变有关。另外血透病人使用肝素钠抗凝也可引起出血。,临床表现4.神经肌肉系统症状：尿毒症脑病：头痛、嗜睡、烦躁、谵妄甚至惊厥、昏迷。周围神经病变：可表现为肢端袜套样分布的感觉丧失、不宁腿综合征、烧灼足综合征。自主神经病变：皮肤无汗、干
5、燥等。5.呼吸系统表现：呼吸有氨味，酸中毒致深长呼吸，代谢产物潴留导致尿毒症性肺炎、胸膜炎等等。6.皮肤症状：皮肤失去光泽、干燥、脱屑、色素沉着，面部服色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称尿毒症面容。尿素随汗液由皮肤排出形成尿素霜，皮肤瘙痒常常有抓痕。7.继发感染：以肺部和泌尿系统感染最常见，由于细胞和体液免疫功能低下感染发生后可无全身反应。,临床表现8.代谢紊乱：由于营养不良，蛋白质合成障碍和尿丢失蛋白质，病人都有低蛋白血症和氨基酸比例失调。水、电解质酸碱平衡失调:(1)水代谢障碍：尿毒症病人对水的耐受性和调节能力极差，可因多尿、夜尿、胃肠道丢失而出现脱水，也可因肾排水减少致水肿。(2)电解质代
6、谢紊乱：低钠血症：由于肾小管回吸收钠减少，不适当限制盐的摄入，大量使用利尿剂，胃肠道丢失，可引起低钠血症。临床表现为无力、淡漠、嗜睡、低血压、昏迷。低钾血症：摄入减少，继发性醛固酮增多，大量使用利尿剂以及失钾性肾病等因素，造成低钾血症。临床可表现为腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。高钠血症：钠摄入过多等因素还可引起钠过高，病人可表现为水肿、高血压。高钾血症：感染、酸中毒、使用保钾利尿剂等，容易引起血钾过高，临床表现为手足疼痛、心律失床，当血钾高于7mmol/L时，可引起心跳骤停。高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷浓度升高。低钙血症：导致骨质疏松症，肾性骨营养不良。,辅助检查1.血常规：血红蛋白降
7、低，血小板数偏低或正常，但功能减退。2.尿液检查：尿渗透压降低；尿蛋白质不定；尿沉渣检查有细胞和管型。3.肾功能：Scr、BUN相应升高、内生肌酐清清除率下降。4.血生化：血浆蛋白质降低；低血钙，高血磷，血钠、血钾随病情而定。5.腹部平片、肾B超示双肾缩小。,治疗要点：1.治疗原发疾病和就纠正加重肾衰竭的因素，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键。2.饮食治疗：饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。3.对症治疗：1）纠正酸中毒：碳酸氢钠是纠正酸中毒的常用药物，如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1.2 g，每日3次。当二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L，需静脉补碱，
8、纠酸时引起低血钙手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙缓慢静注。2)纠正高血钾症：限制高钾性饮食，避免使用含钾盐的药物及库存血。血清钾达7mmol/L时，静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml，5min内注完，钙能拮抗钾对心肌的抑制作用。5%NaHCO3100ml静脉注射，5min内注完，以提高血的pH值，使细胞外液钾转移至细胞内，注射后15min起效，作用维持12h。高渗葡萄糖和胰岛素混合液（葡萄糖与胰岛素比例为3：14：1）能促进糖原形成而将钾离子带入细胞内。在注射后30min，即可降底血钾12mmol/L，维持时间可达数小时。监测血钾浓度，密切注意病人脉率、心率、血压变化，必要时，应施行心电图监
9、测。,治疗要点3)纠正低钙、高磷血症：限制高磷饮食，积极使用肠道磷结合药物。如碳酸钙（CaCO3）进餐时口服2g，每日3次。可服活性维生素D3（骨化三醇）0.25ng/d，可使空、回肠吸收钙增加，并使钙从骨中释出，有助于纠正低钙血症。定期抽血检查中钙和磷的浓度。观察有无因血钙过底所致的肌肉抽搐、疼痛等。4）贫血的治疗：药物治疗，重组人类红细胞生成素。当慢性肾衰发展到末期即尿毒症时，就需要进行肾脏替代治疗。所谓替代疗法，主要是指血液透析，腹膜透析和折移植。,护理1.护理诊断（1）体液过多：与钠水潴留，肾功能障碍，排泄减少有关。（2）营养失调：低于机体需要量，与长期食欲减退及胃肠道吸收不良有关。（
10、3）有感染的危险：与免疫功能下降、贫血、营养失调等因素有关。2.护理目标（1）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。（2）病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。（3）病人无感染等并发症发生。,护理措施（1）休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。急性期卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式，肾功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取循序渐进的活动方式。（2）饮食护理：高热量：摄取足够热量，每日126-140kJ/kg（约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。蛋白质：慢性肾衰未
11、透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg，血透病人每周透析1次为每日0.6-0.8g/kg，每周2次为0.8-1.0g/kg，每周3次为每日1.0-1.2g/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2供给。钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用。磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏
12、，无磷鱼类摄取量为600-800mg/d。,护理措施（3）排尿的护理：每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透析者，水分摄入为前一天尿量加500-800ml，血透者每日体重的变化以不超过0.5kg为原则，腹透病人，因其体内持续透析的作用，故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予，包括服药时的饮水量。为解决病人烦渴现象，可用冰块含化代饮水，并通过监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。健康教育 由于慢性肾功能衰竭的不可逆性，治疗是长期的，甚至是终生的。因此，护理上要重视指导病人，掌握自我保健知识和不良行为的矫正，从而达到控制疾病，延缓病程进展的目的。饮食指导。适当运动。避免使用对肾功能有损害的药物。治疗性的药物需按时服用。建立病情观察监测表，记录每日血压、体重、尿量，每月肾功能检查数值，透析次数及反应，来院就诊时供医师参考。,
