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1、慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure,肾脏的解剖,肾脏的基本功能单位,肾脏的生理功能,1、排泄功能：肾小球滤过功能 肾小管功能（重吸收、浓缩和稀释、分泌和排泄）2、内分泌功能 血管活性肽：肾素、血管紧张素、前列腺素等 非血管活性激素：1-羟化酶、促红细胞生成素,一、概述,定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏 慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。进行性，不可逆性,二、病因与发病机制,原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病梗阻性肾病结石、肿瘤肾血管性
2、疾病肾动脉高压、肾血管畸形先天性和遗传性肾病多囊肾,1、常见病因,中 国 欧 美 慢性肾小球疾病 糖尿病肾病 糖尿病肾病 高血压 高血压肾病 肾小球疾病 多囊肾 多囊肾 梗阻性肾病 其他,国内外常见病因比较,2、发病机制,健存肾单位学说矫往失衡学说肾小球高压力、高灌注和高滤过学说肾小管高代谢学说,健存肾单位肾血流/灌注压 代偿性肥大 功能单个肾单位的GFR（SnGFR）肾衰竭,矫往失衡学说,GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),(促进排泄),机体损害(失衡),“三高”学说,残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁
3、增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,肾单位损害、肾小球硬化,肾小管高代谢学说,肾小管高代谢耗氧量增加氧自由基Na+-H+和细胞内Ca2+流量肾小管、肾间质损伤,我国CRF分期,分期：肌酐清除率（Ccr）Scr(mol/L)症状 肾功能代偿期 50%133-177 无肾功能失代偿期 25%186-442 轻度贫血 夜尿增多肾衰竭期 10%451-707 贫血 酸中毒 消化道状 尿毒症期 10%707 各种尿毒症症状,三、临床表现,（一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症,(二)心血管系统,CRF,肾血流量降低,代谢产物
4、排泄障碍,水、电解质代谢紊乱,肾素-血管紧张素、醛固酮,水钠潴留,肾毒素聚集,1.高血压,2.心力衰竭,3.心肌炎、心包炎,4.动脉粥样硬化,(三)呼吸系统,尿毒症性支气管炎肺炎胸膜炎若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸,（四）血液系统,1、贫血-必有表现 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血过多,2、出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚
5、集功能下降、血小板第三因子释放减少等,3、白细胞异常WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,（五）神经 肌肉系统,外周神经感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病早期注意力不集中、记忆力减退、淡 漠、乏力，后期精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。,（六）胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,（七）皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以
6、透出的毒性物质,（八）肾性骨营养不良,CRF,1，25（OH）2D3,高磷血症,酸中毒,肠钙吸收,低钙血症,骨骼脱钙,胶原蛋白合成骨质钙化障碍,肾性骨营养不良,PTH,（九）内分泌失调,（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少 肾性贫血（4）下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常,（十）感染,发病机制 免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。透析病人动静脉内瘘感染 肝炎病毒感染,（十一）代谢失调及其他,体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的
7、糖尿病需胰岛素量会减少）高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,四、治疗,（一）治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因（二）延缓慢性肾衰竭的发展（三）发症的治疗（四）替代治疗,（一）寻找肾功能恶化的诱因,血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,（二）延缓慢性肾衰竭的发展,1、饮食治疗 保证足够的热量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d给予低蛋白饮食时摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等慎用于：终末期肾
8、衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心包炎和严重高血压等；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。2、应用必须氨基酸 Eaa适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的Eaa，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4、其他西医治疗 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 口服吸附剂疗法：氧化淀粉 活性炭
9、等 甘露醇腹泻疗法、中药腹泻疗法 中药灌肠 5、中医药治疗 在西医治疗的基础上辩证施治，大黄，,（三）并发症治疗,1、水 电解质失调（1）钠 水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入；速尿mg，每日三次；已透析者加强超滤和限制钠水摄入（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完）50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析,（3）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（4）钙磷平衡失调
10、和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇,2、心血管和肺并发症,（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析,3、血液系统并发症,小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素 铁剂 叶酸等 EP0的副作用 高血压、头痛、癫痫发作（偶发）,4、感染,应选用肾毒性最小的抗生素 如青霉素 头孢类等，不用或少用氨基糖苷类抗生素剂量根据GFR调整药物剂量,、神经精神和肌肉系统症状,充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,6、其他,（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮
11、肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,四、替代治疗,血液透析,肾移植,腹膜透析,五、护理诊断,1、营养失调 低于机体需要量 与消化功能紊乱有关2、体液过多 与肾小球滤过功能降低水钠潴留有关3、活动无耐力 与营养失调心功能减退有关4、有感染的危险 与白细胞降低和透析有关5、潜在并发症 上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等6、预感性悲哀 与疾病预后差有关7、有受伤的危险 与钙磷代谢紊乱 肾性骨病等有关,六、护理措施,营养失调 低于机体需要量（1）饮食护理：优质低蛋白饮食0.6-0.8g/kg.d 动物蛋白为主，透析患者给予1.0-1.2g/kg.d.供给足够的热
12、量126kj/kg，并主要有碳水化合物和脂肪供给（2）改善病人食欲（3）必需氨基酸疗法护理（4）监测肾功能和营养状况 体重 血尿素氮 血肌酐 血清白蛋白和血红蛋白,体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度、体重、生命体征采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。有感染的危险密切观察病情；定期进行相关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗的接种并减少血液制品的输入活动无耐力评估活动耐受情况；根据病人的情况休息活动量力而行；用药护理,七、健康指导,1、合理饮食的重要性2、精神和体力休息的重要性3、预防感染和疾病的关系4、用药常识5、定时复诊和就诊指征,蛋
13、白质的好坏,优质蛋白质：劣质蛋白高利用率 低毒素 低利用率 高毒素动物性蛋白=好蛋白 植物蛋白=大多是坏蛋白鱼 蛋 奶 瘦肉 米饭 面,各食物蛋白质含量,一碗饭 6克 两平勺肉丝 绞肉 7克 四片面包10克 板豆腐7克 一碗蔬菜7克 240ml豆浆7克 一两肉8克 240ml牛奶8克 一颗蛋8克,饮食护理：高钾食物,蔬菜类 水果类 谷类 其他类菠菜 香蕉 全谷类 咖啡空心菜 番茄 红豆 巧克力海带 橘子 绿豆 花生土豆 樱桃 黄豆等 腰果冬瓜等 葡萄等 瓜子等,教会病人饮食技巧,减少食物摄入钾的办法：1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜陷时去菜汁2、蔬菜水煮或或热水中烫去汁后再炒，土豆冬瓜切片后先泡2
14、0分钟再炒3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾少1/3,饮食护理：高钙低磷,通常含钙高的食物含磷也高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可导致钙的缺乏危险性更高，容易发生肾性骨病，故病人可使用碳酸钙和维生素D治疗，使每天总钙的摄入量达到1.0-2.0g,磷的摄入量低于800mg/d。含磷高的食物：奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带,饮食护理：水，该怎么喝,平衡原则：进入=排出,进入：水、食物排出：粪、尿、汗,控制水分摄入小技巧,1、以体内水分恒定为原则，进入=排出2、避免过量汤食，例如稀饭、汤面、菜汤、混沌、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主如面包、馒头3、尽量不喝饮料，
15、不吃腌制品，如咸菜、咸肉4、薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可以用来润口5、将每日允许用水用杯子装好，分配于整天饮用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。6、注意口腔卫生，用润唇膏，避免口腔干燥。,饮食护理：高热量摄入,摄入足量的碳水化合物、脂肪供给人体足够的热量，防止蛋白质为了提供热量而分解，减少蛋白质消耗，防止肾功能恶化，为摄入足够的热量，可多食用植物油、淀粉和糖类食物不能进食的病人静脉给予高营养,饮食护理：低嘌呤饮食,肾脏病人、痛风、高血压、糖尿病病人都可有尿酸增高，食物中嘌呤饮食过高，也会引起尿酸增高，尿酸值越高，持续时间越久，发生痛风的可能性越高，若发生尿酸值高，应在日常饮食上注意控制。含嘌呤高的饮食：动物内脏、肉馅、肉汤、海鲜、鱼卵、虾、黄豆及豆制品、菠菜、蘑菇、酒等,
