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1、重症患者的疼痛管理,内 容,常用镇静镇痛药物简介,疼痛的基本概念,重症患者镇痛与镇静的必要性,有效的镇静镇痛的策略,镇静镇痛的争议,镇静镇痛有无必要？,为什么要强调镇痛镇静,50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU.下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中,疾病因素,疼痛机械通气导尿管、胃管、引流管等管道缺氧灌注不足内环境紊乱,环境因素,ICU内敞开式监护各种监护设备有创性检查、治疗生活节律的破坏,躁动明显增加感染发生率,Jaber S et al.Chest.2005;128
2、:2749-2757,躁动明显增加医疗意外的发生率,Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757,辅助通气时意外拔管,意外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管,CHEST 1997;112:1317-23,ICU患者自行撤除设备的频率和费用,10例患者(28%)拔管42次88%为胃管和静脉导管74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用：$181预计一个42-床位 ICU 因此增加费用$250,000/年,Fraser GL,et al.Pharmacotherapy,2001;21(1):1-6,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重
3、要组成部分,ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）,内 容,常用镇静镇痛药物简介,有效的镇静镇痛的策略,镇静镇痛的争议,疼痛的基本概念,重症患者镇痛与镇静的必要性,14,疼痛定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,疼痛的特征,具有高度的可变性和不可预测性疼痛不是一个单一的简单感觉，而是一种复杂的多维度的病理生理状态疼痛是患者的主观感受,国际疼痛研究会对疼痛的定义(2001),疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的主诉症状；疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。,17,定义更新,1995 年美国疼痛学会提出将疼
4、痛列为 第五大生命体征 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“pain relief is a basic human right”:“消除疼痛是患者的基本权利”2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识 慢性疼痛是一种疾病,表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害 疼痛长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难以忍受的精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，降低生活质量，产生一种不可忽视的经济和社会问题。,疼痛是一种警戒信号,19,痛觉传感(transduction)伤害感受器痛觉传递(transmission)一级
5、传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘 脑束等上行束痛觉整合(interpretation)皮层和边缘系统痛觉调控(modulation)下行控制和神经介质,疼痛产生过程,20,疼痛传导通路,22,疼痛的分类,按疼痛的程度：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛持续时间和性质：疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛 慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛,23,组织器官、系统：躯体痛、内脏痛和中枢痛解剖部位：头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。病理学特征：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛,疼痛的分类,疼痛对ICU患者的不良影响,引起睡眠不足、疲乏烦躁状态高应激状态因避免咳嗽导致肺部感染与肺不张对镇
6、痛风险的过于担忧导致镇痛不足,疼痛评估,对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价病人的功能状态评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的,在术后恢复室（PACU）或其他疼痛剧烈的场合，要频繁的进行评价、治疗、再评价（例如：最初每15分钟，然后随着疼痛的降低每12小时进行一次）在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价、治疗、再评价（例如每48小时）,疼痛评估的原则,表达疼痛有困难的病人需要额外重视：认知功能受损 感情严重创伤 儿童 不会说本地语言 教育水平和文化背景较差,疼痛评估的原则,28,口述言词评分法,0 级：无疼痛。I 级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰
7、II 级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 III 级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,术后疼痛评分法,30,数字分级法,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,31,视觉模拟法,划一条长线(一般长为 10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,32,适用于 3 岁及以上人群,疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸,33,疼痛问卷表,麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)简化
8、麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ)简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI),适当评估工具的选择,痛阈宗教文化的影响,影响疼痛的心理因素,疼痛评估的准确性,病人是自身疼痛专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告,镇静评估,常用的镇静评分系统：Ramsay评分Riker镇静躁动评分脑电双频指数（BIS）,镇静的有关概念：躁动,躁动：不停动作的易激惹、焦虑状态ICU中70%以上的患者发生过躁动躁动的原因：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、恐惧感以及各种管道限制等躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命,镇静的有关概念：谵妄,一过性的意识混乱状态短
9、时间内出现意识障碍认知能力改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降是诊断的关键,Ramsay评分,镇静镇痛效果的评价,充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,Riker镇静和躁动评分SAS,谵妄评估,ICU精神错乱评估法 1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄,肌肉活动评分法 MAAS,定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估,脑电图双频谱指数(BIS),以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息,内
10、容,有效的镇静镇痛的策略,镇静镇痛的争议,常用镇静镇痛药物简介,重症患者镇痛与镇静的必要性,疼痛的基本概念,常用镇静镇痛药物,镇静药安定咪唑安定（力月西）右美托咪啶氟哌利多氯丙嗪丙泊酚,镇痛药吗啡杜冷丁芬太尼瑞芬太尼苏芬太尼曲马多,镇静镇痛药物分类,镇静药苯二氮卓类巴比妥类吩塞秦类丁酰苯类,镇痛药阿片受体类非阿片受体类,苯二氮卓类:地西泮、咪唑安定 巴比妥类:硫喷妥钠 吩噻嗪类:氯丙嗪、异丙嗪丁酰苯类：氟哌利多 长期使用均可产生依赖性，突然停药可产生戒断综合征按精神药品管理,镇静催眠药分类,苯二氮卓类Benzodiazepines，BZ,基本化学结构：1，4-苯并二氮卓,苯二氮卓类,根据血浆半
11、衰期长短分三类：长效类：地西泮 diazepam/安定 氟西泮 flurazepam 中效类：氯氮卓 chlordiazepoxide 奥沙西泮 oxazepam 短效类：三唑仑 triazolam 咪达唑仑 midazolam,作用于大脑皮质、边缘系统、脑干和脊髓，选择性与苯二氮卓类受体结合并激动之，产生 抗焦虑 镇静催眠 抗惊厥、抗癫痫 中枢肌松作用,苯二氮卓类药理作用与应用,苯二氮卓类药物不良反应,毒性低，安全范围大 CNS反应 小剂量连续应用：头昏、嗜睡、乏力等 大剂量：共济失调，驾驶员等慎用呼吸及循环抑制 注药过快易发生急性中毒：过量，致昏迷及呼吸、循环衰竭 特异拮抗药氟马西尼0.3
12、mg，iv,依赖性 长期服用可产生耐受性及依赖性，突然停药可出现戒断症状 致畸 可通过胎盘，有致畸性，前3个月妊娠妇女禁用,苯二氮卓类药物不良反应,地西泮(安定),为白色结晶粉末，不溶于水刺激性较强，局部静脉炎发生率较高，故以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜如果采用肌内注射，必须注射到深部，防止注射到浅部脂肪组织而影响吸收,地西泮不良反应,毒性很小，一般不产生严重不良反应长期服用或剂量偏大时，可有嗜睡、眩晕、头 痛、幻觉等，减量或停药可恢复 偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应血栓性静脉炎长期口服依赖性突然停药戒断反应,咪达唑仑midazolam,药理活性高；生物转化快；咪唑基团酸性条件下，水溶性，
13、是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物，水溶液稳定无刺激性，肌内注射易吸收；碱性条件下，脂溶性。,体内过程,速效、短效停止静脉滴注后血药浓度迅速，无蓄积现象，可持续静脉滴注维持麻醉。作用短暂与再分布及生物转化迅速有关,药理作用,轻度降低脑耗氧量、脑血流量及颅内肿瘤病人的颅内压对脑缺氧有保护，适用于颅内肿瘤病人有一定的呼吸抑制作用，程度与剂量和注射速度有关。对慢阻肺呼吸抑制明显，增强中枢抑制药对呼吸的抑制作用对正常人的心血管系统影响小：心率轻度；血压轻度；心搏量轻度,咪唑安定ICU中的长程镇静,镇静诱导：0.030.1 mg/Kg持续输注：0.03 0.2 mg/Kg/hr,以达到Ramsay
14、评分3 4级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度可用生理盐水配成0.1%浓度(1mg/ml)，微量泵注入,用药原则,适量、个体化、经常检查镇静深度经常间歇尝试减量或停药,丙泊酚(得普利麻),起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制遗忘作用和抗惊厥作用暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓外周静脉注射痛部分患者长期使用后可能出现耐药现象肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显,丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12h,注意事项,得普利麻用法,适用于正在接受有创机械通气的患者最好采用持续输注首先
15、静脉注射负荷量(12mg/kg)，然后给 予 维持量0.54.0mg/(kg.h)持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节,Company Logo,66,镇痛药物简介,常用的阿片类药物,药物名称 规 格 硫酸吗啡控释片（美施康定）10mg,30mg,60mg 盐酸羟考酮控释片（奥施康定）5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）25g/h,50g/h 盐酸吗啡注射液 10mg 盐酸吗啡片 5mg 美沙酮片 5mg,10mg 盐酸丁丙诺非注射剂 0.15mg,0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g,40g 吗啡栓剂,我国麻醉药品使用现状,麻醉药品消耗量，我国和发
16、达国家与发展中国家之间仍存在明显差距,INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告,影响阿片类镇痛药使用的因素,怕阿片类药品“成瘾”怕药品的副作用-呼吸抑制、过度镇静认为疼痛是不可避免的怕因管理不严造成流失犯错误,阿片受体激动药物主要是通过作用于 受体来达到临床上的镇痛效果,阿片受体激动药物的作用,阿片受体分类,镇痛 吗啡最突出的药理作用是镇痛,吗啡的药理作用,欣快感缩瞳作用致吐作用镇咳作用降低颅内压,吗啡的药理作用,度冷丁（dulantin）与吗啡的不同点：Pethidine的镇痛作用只有吗啡的1/10，等效剂量：10mg morphine=100mg dolantinPethidine对心
17、肌有奎尼丁样作用：a、直接抑制心肌收缩力 b、抑制心肌的传导系统 使用pethidine后特别容易发生低血压。,哌替啶（pethidine）,在ICU不推荐重复使用哌替啶,芬太尼（Fentanyl）舒芬太尼（sufentanil）阿芬太尼（alfentanil）瑞芬太尼（remifentanil）,芬太尼(fentanyl)及其衍生物,芬太尼,1960年人工合成的目前全球芬太尼的总消耗量呈逐年上升的趋势起效快、镇痛作用强、副作用小：取代吗啡,芬太尼的脂溶性很强 容易通过血脑屏障，但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。单次用药后持续时间很短 只有4060min，反复 使用则很容易在体内蓄积。
18、芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁组织 的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后 90min，可在血浆中形成第二次血峰。,芬太尼的药理作用,芬太尼是理想的镇痛药物,镇痛效价高，镇痛作用强：较吗啡强100倍不同剂量产生不同作用起效快阿片类药物的副作用相对少与其他药物配伍灵活适合临床各种手术麻醉/术后镇痛,颈胸、腹壁肌强直术中知晓呼吸抑制应用心律减慢血压下降 ICU中未接受机械通气的患者慎用,芬太尼的不良反应,瑞芬太尼特点,起效快消退极快 苏醒快 其苏醒时间主要受其它药物影响,配制及保存,冻干粉剂：1,2 or 5 mg临床使用时，需稀释 盐水或 5%葡萄糖稀释(24 h內使用)不用乳酸林
19、格氏液稀释(6 h后失效)1 mg 稀释在 20 ml(0.05%)不要用异丙酚稀释，它可加速瑞芬太尼酯团水解 Anesth Analg,2000;90:1450-1451.,瑞芬太尼在ICU中的优势,镇痛起效快有助于机械通气、显著缩短机械通气时间、有助于早期拔管，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。增加病人舒适感、减少咪达唑仑或丙泊的用量停药后几分钟即可进行神经学行为的评估,Crit Care.2005,9:200-210,静脉推注 0.2-1 g/kg，至少 30 s根据手术情况，持续输注 0.1-0.5 g/kg/min 血压和心率可下降(平均 25%-40%)，大量使用后，恢复自主呼吸的时间
20、几乎没有变化Anesth Analg,1995;80:990-993.,推荐剂量,舒芬太尼药物特点,与型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的7-10倍与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障,使用 50 g 芬太尼10minutes,舒芬太尼 4.4 g瑞芬太尼 72.0 g 阿芬太尼 197.0 g美沙酮 1400.0 g二氢吗啡酮 1900.0 g哌替啶 2800.0 g吗啡 5300.0 g,舒芬太尼药物特点,静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍与吗啡相比呼吸抑制弱而短血流动力学稳定性好恶心、呕吐、瘙痒等发生率低
21、,舒芬太尼特点,镇痛强度大血流动力学稳定不良反应少,药物依赖性的术语,习惯性 habituation成瘾性 addiction戒断症状 abstinence撤药综合征 withdrawal syndrome 习惯性和成瘾性通称为药物依赖性 drug dependence,药物依赖性,反复用药引起的机体对一种以上药物 产生依赖，表现出渴望继续用药的行为和其他反应，以追求精神满足和避免不适,依赖性药物分类,麻醉药品 阿片类、可卡因类、大麻类精神药品 镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻药其他 烟草、乙醇、发挥性有机溶剂,依赖性药物滥用的危害,急性中毒戒断综合征人格改变和社会功能丧失感染对胎儿和新
22、生儿的影响其他心身障碍,迈克尔杰克逊的悲剧,私人医师的告白,治疗失眠症大约有六周时间 每天晚上静脉注射五十毫克异丙酚 曾经试图停用异丙酚,1:30 服用普通安定片，但没有效果；2:00 注射了氯羟安定；3:00 未入睡，又注射了咪唑安定。在接下来的几个小时里，使用了其他药物10:40 在迈克尔的一再要求下，穆雷为迈克尔注射了二十五毫克的异丙酚,悲剧终于发生,打电话后当他返回迈克尔房间时，发现迈克尔没有了呼吸穆雷并不具备用药资格,应对药物滥用的防治原则,预防：控制依赖行药物供应治疗：治疗的最终目标 回归社会,内 容,镇静镇痛的争议,有效的镇静镇痛的策略,重症患者镇痛与镇静的必要性,疼痛的基本概念
23、,常用镇静镇痛药物简介,ICU镇痛镇静与麻醉的区别,手术麻醉镇痛镇静深度要大大超过ICU病人ICU镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间ICU病人尽可能保留自主呼吸与生理反射ICU 病人应随时调整药物种类与剂量,持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,应激反应加重,免疫功能降低,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳,休息睡眠不足,不实施有效镇静镇痛的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加,ICU镇静镇痛基本目的,在无痛的基础上，驱除焦虑，并产生催眠和遗忘,镇静镇痛的原则Master原则,治疗躯体疾病和心理安抚同步,治疗疾病同时
24、注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗,镇痛并不等同镇静治疗,首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍,ICU病人镇痛镇静治疗目标,去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆消除焦虑、躁动甚至谵妄降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担,镇静治疗的策略,镇静治疗前改善环境，减少不良
25、刺激：体位 预防褥疮 各种导管的固定,ICU病人镇痛镇静疗效的观察与评价,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平,关于疼痛评估,病人是自身疼痛专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告,机械通气患者出现躁动如何处理？,镇静药物目前多倾向于持续给予,可避免血药浓度的峰值和谷值输入速度稳定,可能导致药物蓄积,给药方式,最好能采取联合用药的方式肌松药不能单独用于患者的镇静 镇静药+镇痛药 镇静药+肌松药 镇静药+镇痛药+肌松药三种联合应用方式,有学者提出对持续镇静患者，每日中断一段时间，以便重新评估患者的病情以及检查是否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。美国ICU镇静指南提出：应该让ICU患者每天清醒一次。,适当中断长时间镇静,内 容,镇静镇痛的争议,重症患者镇痛与镇静的必要性,疼痛的基本概念,常用镇静镇痛药物简介,有效的镇静镇痛的策略,小结,镇痛与镇静是ICU病人基本治疗的一部分 全面评估病人的病情制定镇痛与镇静计划选择有效的镇静剂最可靠和有效的指标是病人的自身报告ICU 的镇痛与镇静应强调“适度”的概念,
