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1、简要病史,问题：初步诊断和依据？需与哪些疾病鉴别？处理原则。,病例讨论,1.诊断及诊断依据(8分)(1)诊断：支气管哮喘急性发作 型呼吸衰竭(2)诊断依据：青年女性 喘息、呼吸困难发作10小时 既往类似发作史 查体：P120次/分 R30次/分 发绀、双肺满布哮鸣音 血气分析：呼吸性碱中毒 低氧血症 血液常规：嗜酸性粒细胞增高,病例讨论,2.鉴别诊断(5分)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病3.进一步检查(4分)x线胸片 肺功能检查 特异性变应原的检测4.治疗原则(3分)脱离变应原 应用2受体激动剂、糖皮质激素 合理供氧 纠正酸碱失衡,第六节支气管哮喘,学 习 要 点,掌握支气管哮
2、喘的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则熟悉支气管哮喘的概念、并发症及健康指导了解病因、发病机制具有对支气管哮喘诊断、治疗的能力,1.概念：支气管哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病。2.主要特征为：气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限,一、概述,一、概述,3.病因：遗传因素和环境因素双重影响（1）遗传因素有关：40%有家族史（2）环境因素 吸入性：花粉、尘螨、刺激性气体等 食入性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等 药物性：青霉素、阿斯匹林、心得安等 感染：细菌、真菌、病毒等 其他：冷空气、运动等,一、概述4.发病机制,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,
3、NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.,哮喘发作时的气道形态学改变,气道平滑肌,粘液腺肥大,水肿,粘液,反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 或发作性胸闷、咳嗽常在夜间、清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,二、临床特点,1.典型表现,（1）运动型哮喘（2）咳嗽变异型哮喘(3)重症哮喘：明显气促、紫绀、大汗、端坐呼吸、烦躁 呼吸衰竭、循环衰竭,二、临床特点,2.特殊 表现,3.辅助检查：（1）血常规、痰液检查（2）肺功能检查：FEV1、FE
4、V1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常（3）特异性变应原的检测（4）动脉血气分析等,二、临床特点,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备下列三项中的一项：(1)支气管激发试验或运动试验阳性(2)支气管舒张试验阳性(3)昼夜PEF变异率20 符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘,三、诊断依据,鉴别诊断,并发症,气胸纵膈气肿肺不张慢支、肺气肿、肺源性心脏病,四、治 疗,一、治疗目标 1预防和控
5、制哮喘发作 2防治并发症，提高生活质量,（一）脱离环境中的过敏原,四、治疗,四、治疗,（二）药物治疗,2.控制或预防哮喘发作药物-糖皮质激素,2受体激动剂 茶碱 抗胆碱能药物,1.缓解哮喘发作（支气管舒张剂）,3.其他药物：预防哮喘,四、治疗,（二）药物治疗 1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）（1）2受体激动剂-控制哮喘发作首选药 首选：短效吸入,（二）药物治疗 1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）（2）茶碱-口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱-静脉给药：慢！适量！不良反应多（心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者 可引起抽搐乃至死亡）（3）抗胆碱能药物,四、治疗,（
6、二）药物治疗 2.控制或预防哮喘发作药物-抗炎药 糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物 常用吸入药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服剂：强的松、强的松龙 静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙 3.预防类药物 色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘 酮替芬：过敏性哮喘,四、治疗,治 疗分级治疗,1.间歇至轻度：2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠2.中度：吸入2-受体激动剂或缓释片、茶碱、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素3.重度：规律吸入2-受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸入糖皮质激素6000gd或口服强的松 维持量10g 原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最
7、少，最佳控制症状哮喘的教育及管理,祛除诱因持续吸氧吸入2-受体激动剂应用糖皮质激素补液机械通气,四、治疗-重症哮喘,二、常 用 药 物,缓解药物：按需使用的药物 速效吸入型2受体受体激动剂 短效口服2受体受体激动剂 短效茶碱 吸入型抗胆碱能药物控制药物：需要长期每天服用的药物 吸入糖皮质激素（ICS）全身用糖皮质激素 长效2受体受体激动剂（需与 ICS 联合应用）缓释茶碱 白三烯调节剂 色甘酸钠,常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,骨：骨质
8、疏松和骨折眼：白内障和青光眼代谢：肥胖、糖代谢紊乱皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着循环系统：高血压内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴性功能异常易发感染精神症状,全身激素治疗的主要不良反应,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型：布地奈德 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘。,吸入激素(ICS)的剂型,气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):布地奈德都
9、保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。,2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘早期。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口
10、服激素。泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素：甲泼尼龙、氢化可的松，有效后减量。疗程7-14天。地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。停药：无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内
11、停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。,使用激素要注意一些事情：（1）选择短效激素，尽量缩短疗程；（2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小；（3）长期应用激素应激情况应加量激素；（4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松2.55mg，慢速撤药每月撤1mg。,长效2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用,2受体激动剂的分类,新版“指南”2008,介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减
12、轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗,茶碱,2、静脉给药：缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人,抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱。起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,抗胆碱能药物和2激动剂的复方制剂,可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇）通过两种不同途径扩张气道5至15分钟起效作用持续4至6小时每天
13、4次，每次2喷，主要剂型有气雾剂和雾化吸入溶液,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,白三烯调节剂,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,其他治疗哮喘药物,三、五步治疗方案,1.缓解症状：按需使用速效2-激动剂2.根据病情轻重：采取升级疗法3.脱敏治疗,三、五步治疗方案,第一步,哮喘教育 环境控制,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,
