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1、,外科护理学,第十六章 颈部疾病病人的护理,第十四章 颈部疾病患者的护理,学习目标,1.了解甲状腺功能亢进的分类 2.掌握甲状腺功能亢进的护理评估 3.熟悉甲状腺功能亢进的护理诊断 4.掌握甲状腺功能亢进的护理措施 5.熟悉甲状腺瘤和甲状腺癌的护理评估和护理措施,第一节 甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进（hyperthyroidism），简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病,【概述】,1.甲状腺解剖生理概要(1)甲状腺解剖位于甲状软骨下方、气管两侧分左、右两叶，中间以峡部相连在甲状腺两叶的背面、两层被膜的间隙内，一般附有4个甲状旁腺,甲状腺血液供应
2、丰富甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应甲状腺有3条主要静脉 即甲状腺上、中、下静脉,喉返神经来自迷走神经，支配声带运动，其多穿行于甲状腺下动脉的分支之间喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支内支（感觉支）分布于喉黏膜外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、伴行，支配环甲肌，使声带紧张,甲状腺合成、贮存和分泌甲状腺素甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）2种。甲状腺素主要作用包括增加全身组织细胞的氧消耗和产热；促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解；促进生长发育和组织分化；影响体内水和电解质的代谢等。,2.分类原发性甲亢 最常见，病人在甲状腺肿大同时出现
3、功能亢进症状。以2040岁之间多见继发性甲亢 较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40岁以上高功能腺瘤 少见，甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变,3.病因与病理原发性甲亢是一种自身免疫性疾病继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全明确甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，腔内胶质减少,【护理评估】,1健康史 了解病人的发病情况，病程长短。是否患有结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤或其他自身免疫性疾病；有无甲状腺疾病的用药或手术史等；近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素；有无
4、甲亢家族史。,2.身体状况 典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征三大主要症状。（1）甲状腺激素分泌过多症候群：病人可出现高代谢症候群和各系统功能受累，表现为性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿；食欲亢进、体重减轻、月经失调和阳痿；心悸、脉快有力（脉率常在100次/分钟以上，休息与睡眠时仍快）、脉压增大。其中脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。,（2）甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性，无压痛，多无局部压迫症状。甲状腺触及震颤，听诊时闻及血管杂音。（3）眼征 典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。严重者上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；瞬目减少等。,3心理-
5、社会支持状况 了解病人有无情绪不稳，易激动，以及由此带来的人际关系恶化；有无疾病造成的自我形象紊乱；是否因为害怕手术而产生焦虑或恐惧心理。了解病人及家属对甲亢和甲亢手术的认识程度，家庭经济情况及承受能力。,4.辅助检查(1)基础代谢率测定 用公式计算：基础代谢率=（脉率+脉压）111正常值为10，+20+30为轻度甲亢，+30+60为中度甲亢，+60以上为重度甲亢须在清晨、空腹和静卧时测定,(2)甲状腺摄131I 率测定正常甲状腺24小时内摄取的131I 量为总入量的30402小时内甲状腺摄131I量超过25，或24小时内超过50，且吸收131I 高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反映甲亢的严重
6、程度,(3)血清T3、T4含量测定 甲亢时T3 上升较早而快，约高于正常值的4倍；T4 上升则较迟缓，仅高于正常的2.5倍，故测定T3 对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,5治疗原则及主要措施 目前普遍采用抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种方法。甲状腺大部切除术是目前对中度以上甲亢最常用而有效的方法，能使9095的病人获得痊愈，手术死亡率低于1。,甲状腺功能亢进,(1)手术适应证继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期用药困难者妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者应考虑手术,(2)手术禁忌证青少年病人
7、症状较轻者老年病人有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者,【护理诊断/问题】,1.营养失调 低于机体需要量 与甲亢所致代谢需求显著增高有关2.清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关3.有受伤害的危险 与突眼致眼睑不能闭合,可能导致角膜损伤、感染甚至失明有关4.潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等,【护理措施】,1.术前护理（1）休息与心理护理 消除病人顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物。保持病房安静，指导病人减少活动。（2）配合术前检查：除常规检查外，还包括：颈部摄片、心电图检查、喉镜检查、
8、测定基础代谢率。,（3）用药护理 用药方法单用碘剂硫脲类药物加用碘剂碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂普萘洛尔单用或合用碘剂,手术指征病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20以下，便可进行手术,（4）饮食护理：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持。（5）突眼护理：注意保护眼睛，常滴眼药水。外出戴墨镜或眼罩以免强光、风沙及灰尘刺激；睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油纱布遮盖。（6）适应性锻炼：术前教会病人头低肩高体位，可用软枕每日练习数次，使机体适应术时颈过伸的体位。,2.术后护理（1）体位和引流 术后取平卧位，待血压平稳或全麻清
9、醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流。（2）保持呼吸道通畅 注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。,（3）并发症的观察与护 1）呼吸困难和窒息 是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。切口内出血压迫气管是常见原因，表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息；可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善则行气管切开、给氧。,甲状腺功能亢进,2）喉返神经损伤 一侧喉返神经损伤出现声音嘶哑；双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹，引起失音，呼吸困难，甚至窒息
10、，应立即行气管切开。3）喉上神经损伤 若损伤外支，引起声带松弛、声调降低；损伤内支，易发生误咽或呛咳。,4）手足抽搐：多于术后l2日出现。5）甲状腺危象：是甲亢的严重并发症，与术前准备不足、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。6）甲状腺功能低下,（4）饮食与营养：术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，以后逐步过渡到半流质和软食。（5）特殊药物的应用：术后可继续按术前方法服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。术后按照复查甲状腺功能情况，口服甲状腺素，以抑制促甲状腺激素的分泌和预防复发。,3.健康教育（1）康复
11、与自我护理指导：指导病人正确面对疾病，自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。合理安排休息与饮食，维持机体代谢需求。鼓励病人尽可能生活自理，促进康复。（2）用药指导：教会病人正确服用碘剂的方法。说明甲亢术后复查及服药的重要性并督促执行。（3）复诊指导：嘱病人出院后定期至门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。,第二节 甲状腺肿瘤,一、甲状腺腺瘤,【概述】,甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤2种。前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，且不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的妇女。,【护理评估】,1健康史 了解甲状腺瘤的病程，生
12、长速度及近期有无变化，既往有无甲状腺疾病。2.身体状况 多数病人无不适症状，颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，表面光滑，稍硬，无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动，腺瘤生长缓慢。,甲状腺腺瘤,3辅助检查（1）B超检查:可发现甲状腺肿块；伴囊内出血时，提示囊性变。（2）放射性131I或99mTc扫描:多呈温结节。4治疗原则及主要措施 甲状腺腺瘤有诱发甲亢（约20）和恶变（约10）的可能，原则上应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分。,【护理诊断/问题】与【护理措施】,参见甲亢病人的护理。,二、甲状腺癌,【概述】,甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1。除髓样癌外，大多数甲状腺癌起
13、源于滤泡上皮细胞。,病理 乳头状癌 低度恶性，生长较缓慢，预后较好滤泡状癌 中度恶性，发展较快，预后不如乳头状癌未分化癌 高度恶性，发展迅速，预后很差髓样癌 恶性程度中等，较早出现淋巴结转移和血运转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌好,【护理评估】,1.健康史 同甲状腺瘤2.身体状况 初期多无明显症状。肿块逐渐增大、质硬、表面高低不平、吞咽时肿块移动度减小。晚期癌肿常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；可有颈淋巴结转移及远处脏器转移，远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。,3.辅助检查影像学检查
14、B超、X线放射性核素扫描 甲状腺癌的放射性131I或99mTc扫描多提示为冷结节细针穿刺细胞学检查 据此诊断的正确率可高达80以上血清降钙素测定 有助于诊断髓样癌,4治疗原则及主要措施 手术切除是各型甲状腺癌（除未分化癌）的基本治疗方法，根据病人情况再辅以内分泌及放射外照射等疗法。,【护理诊断/问题】,1.恐惧 与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关2.清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关3.潜在并发症 呼吸困难和窒息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等,【护理措施】,1.术前护理（1）心理护理：加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性、手
15、术的方法、术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧。（2）术前准备：配合医师完成术前检查及准备。指导病人练习颈过伸位，术前晚遵医嘱予以镇静安眠类药物。,2.术后护理（1）体位：取平卧位；麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位。（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人深呼吸咳嗽。（3）病情观察：严密监测生命体征，了解病人有无呼吸困难、声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。及时发现创面渗血情况。（4）饮食：术后进食流质，逐步过渡为半流质饮食及软食，禁忌过热饮食。,甲状腺癌,3.健康教育功能锻炼心理调适后续治疗 定期复诊,布置作业,病人，女，28岁，双侧甲状腺肿大1年，易疲劳，失眠，食欲亢迸，消瘦，心悸，性情急躁。查体：双侧甲状腺弥漫性肿大，质软，腺体血管杂音明显，双手震颤，P 110次/min，BP 140/80mmHg。诊断为原发性甲亢，拟行甲状腺大部切除术。,如果你是责任护士，请问：1.病人应做哪些术前准备？2.该病人目前的主要护理诊断/问题有哪些？3.针对病人的护理诊断/问题，应采取哪些相应的护理措施？,
