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1、支气管哮喘,19531995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国,邓丽君,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,1770-1827（57岁）,贝多芬,目标：支气管哮喘的定义及诊断标准,支气管哮喘的定义,儿童哮喘的诊断标准,咳嗽变异型哮喘的诊断标准,定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。,高气道反应可逆性气道阻塞,支气管哮喘的定义,这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或
2、自行缓解。,病因和发病机制,哮喘可在任何年龄发病，30%病人在 1岁以前出现症状，80%90%哮喘儿童首次症状出现在4 5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。.1 遗传2 危险因素 过敏原、感染、气候变化,基本特征-高气道反应基本病变-气道慢性炎症,临床表现,主要症状,不一定是,有喘息症状者，在排除其他疾病之后，应首先考虑是哮喘。,临床表现,哮喘起病可急可缓。由病毒性呼吸道感染引起，发作均为慢性发作，咳嗽、喘息逐渐加重，亦有重度发作。开始干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安及呼吸窘迫伴有呼气延长，应用辅助肌呼吸紫绀、冷汗淋漓坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸胸部过度充气心动过速、奇脉,临床
3、表现,急性发作常由于接触一些刺激因素如冷空气、有毒烟雾，接触过敏原等，气道在10分钟内很快收缩，似为大气道内平滑肌痉挛引起。年长儿起病较急且多在夜间和清晨，与室内积存较多变应原，以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关，发作经历数小时到1日。,临床表现,病人呼吸极度困难时，喘息可不存在，这种病人只有在用支气管舒张剂后减轻气道阻塞，有足够空气在气道中移动才可表现出喘息。呼吸短促可十分严重，病儿行走困难甚至不能说话。腹痛很常见，特别是年幼儿，可能由于紧张应用腹部及横膈肌引起。由于过度呼吸用力可引起低热。,哮喘持续状态-常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12小时以上不同变应原-上感诱发-吸入变应原
4、-食物诱发,临床表现,临床表现,桶状胸是慢性严重持续哮喘气道阻塞的表现，郝氏沟是吸气时横膈及前外侧胸部严重反复收缩后果。,无并发症，即使严重哮喘也很少见到杵状指。,临床表现,临床表现,胸部体征表现为在中度至重度哮喘吸气出现三凹征，在呼气时因胸部内压增高，肋间隙反见凸出，颈静脉怒张。,此时呼吸音减弱，全肺可闻及喘鸣音及干啰音，严重病例两肺几乎听不到呼吸音，尤其处于哮喘持续状态时。,叩诊两肺呈鼓音，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿，并有膈下移，导致有时可能触到肝、脾。,临床表现,由于严重低氧血症、引起肺动脉痉挛，使右心负荷增加，导致心功能衰竭。,只有轻度哮喘发作间歇期可以完全没有症状，并在体检时可以
5、没有任何体征。,临床表现,临床表现,在合并感染时痰量较多，炎性分泌物阻塞可导致肺不张，大多见于右肺中叶。,严重慢性发作患儿可表现代谢障碍、营养不良、驼背，呈类似侏儒的状态。,临床表现,实验室检查,血常规检查 嗜酸性粒细胞计数增高痰液检查 痰中EOS数(嗜酸粒）增多 胸部X线检查 过度充气及伴血管阴影增加肺功能测定 第一秒用力呼气容积（FEV1）峰流速（PEF）下降 免疫诊断 皮肤点刺试验、IgE测定、Phadiatop（过敏原）过筛试验阳性,儿童哮喘的诊断标准,1婴幼儿哮喘诊断标准,1.年龄3岁，喘息性发作3次（2分）2.喘息症状突然发作（1分）3.发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延
6、长（2分）4.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1分）5.一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1分）,总分5分者即可诊断哮喘。总分4分或喘息发作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。,2 儿童哮喘诊断标准,年龄3岁，喘息呈反复发作者发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长支气管舒张剂有明显疗效除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病,3 咳嗽变异型哮喘,持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。,支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解。（基本诊断条件）,有个人或
7、家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断。,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；使哮喘发作次数减少，甚至不发作；肺功能正常或接近正常；能参加正常活动，包括体育锻炼；2受体激动剂用量最少，乃至不用；所用药物副作用减至最少；乃至没有；预防发展为不可逆性气道阻塞。,治 疗 目 的,治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。发作期 快速缓解症状、抗炎、平喘疗法；缓解期 长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健原则。,治疗,一 一般治疗,去除病因避免接触过敏原防治呼吸道感染去除诱发因素,二 控制发作,1 支气管扩张剂1）
8、2受体激动剂短效2受体激动剂 作用时间为46小时（沙丁胺醇、叔丁喘宁）长效2受体激动剂作用时间812小时 沙美特罗、福莫特罗,2)茶碱类药物 氨茶碱缓释茶碱注意剂量2岁以内，或6小时内用过茶碱者，剂量应减半3)抗胆碱药物溴化异丙托品,2糖皮质激素,糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。,提倡吸入疗法,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高疗效好,婴幼儿可应用雾化吸入治疗,丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100400g，重度哮喘每日600800g。布地奈德（BUD，普米克）剂量相同。氟替卡松剂量减半。年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克令舒），0.51mg/次，每日12次雾化吸入。,糖皮质激素,吸入激素疗程要足，至少应用1年以上。现亦有人主张轻、中度哮喘疗程可达35年。吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。,（三）哮喘持续状态的治疗,1 吸氧面罩/双鼻导管 高浓度 40%45L/min2 补液、纠正酸中毒 3 糖皮质激素4 应用支气管扩张剂5 给予镇静剂6 机械呼吸（指征）,预防,糖皮质激素 长期正确使用提高认识，配合防治避免接触过敏原，预防感冒体育锻炼,
