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1、ICU医院感染的目标监测,ICU感染现状：,国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上国内报道ICU的感染率在20%50%不等多重耐药菌的感染情况严重，聚集流行时有发生,ICU的主要医院感染是什么？,耐药菌感染的问题：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，VRE侵入性操作相关感染问题：呼吸机相关肺炎VAP导管相关血流感染CLA-BSI导尿管相关尿路感染CR-UTI危重病人与免疫抑制患者感染问题医院感染暴发时有发生,BSI,bloodstream infection;CVS,cardiovascular infection;EENT,eye,ear,nose,or thr
2、oat infection;GI,gastrointestinal infection;LRI,lower respiratory infection other than pneumonia;OTHR,other site of infection;PNE,pneumonia;SSI,surgical-site infection;SST,skin or soft-tissue infection;UTI,urinary tract infection,Richards MJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-515,危 害,住院
3、时间延长，美国7-9天，中国30天 导致抗菌药物大量使用 医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗 死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%（如果是高危病原体感染）VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%美国疾控中心CDC 2003 Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia,医院感染防控向ICU进军,美国感控人员活动时间构成：,Source:BJC HealthCare 2000,3种主要的监测方法,医院范围的传统监测 所有的感染-全面-花费时间有限的时间用于干预定期监测对选择的感染或人群进行定期监测 遗漏有些感染 目
4、标监测 Targeted Surveillance,目标监测,缺点：仅能收集监测目标病人或危险的数据漏掉未监测病区或病人的感染集聚或暴发优点将有限的资源集中在高感染危险病区重点放在有已知控制措施的感染上能够确定确切的分母 灵活性，能够和其他控制策略结合起来增加监测的有效性,制定详细的方案，实施ICU的医院感染目标监测,监测目的,获得ICU医院感染的基础数据呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管，PICC）导尿管相关尿路感染查找危险因素根据本院特点制定一揽子干预措施推行干预措施并进行效果评价发现医院感染流行和暴发,监测进度至少1年基础数据收集阶段干预阶段监测人群入住
5、ICU48小时的病人病人转出ICU后，继续追踪调查48小时,明确病例定义，统一诊断标准,VAP关于呼吸机相关性肺炎的定义尚未统一常用的是：气管插管48-72小时后发生的肺炎 美国胸科学会/美国感染病学会 ATS/IDSA 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia 美国CDC定义：正在接受或48小时以内接受过气管插管和通气的患者发生的肺炎。气管插管后，没有最短时间来确立肺炎是呼吸机相关。美
6、国疾控中心CDC 2003 Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia,成人肺炎诊断流程,关于诊断的建议,首先按卫生部医院感染诊断标准判断是否有下呼吸道感染临床诊断标准符合下述两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。判断是否为肺炎如果肺炎
7、发生在机械通气48h后或者停机48h内，考虑VAP,CRBSI疑似病人,带有中心静脉导管的病人出现不能用其他原因解释的毒性征象发热：突然发热，热型改变，38 寒颤血压下降,CRBSI,CRBSI,CAUTI,导尿管相关尿路感染（CAUTI）：显性尿路感染：有尿路感染的征状体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/mL；隐性菌尿症：无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/mL。,尿路感染（美国标准）,标准一：病人至少具有以下体征或症状之一，排除其它原因：发热（38），尿急、频、排尿困难或耻骨压痛，以及尿培养阳性，即105CFU/ml，病原体不超过2种。标准二：病人至少具有以下体征或症状之
8、二，排除其它原因：发热（38），尿急、频、排尿困难或耻骨上压痛并至少有下列情况之一：（1）尿液白细胞酯酶和/或硝酸盐试验阳性（用dipstick试纸）。（2）脓尿（非离心尿10WBC/mm3 或3WBC/高倍视野）。（3）非离心尿革兰氏染色见病原体。（4）非排泌尿（经导尿或耻骨上穿刺抽取）中至少两次尿培养出相同的细菌(革兰氏阴性菌或腐生葡萄球菌)，且菌落数102CFU/ml。（5）先前已使用针对泌尿道感染的有效抗菌药物治疗，尿液培养的细菌菌落数105CFU/ml，且只有单一的致病菌（革兰阴性杆菌或腐生葡萄球菌)。（6）医师诊断为泌尿道感染者。（7）医师针对泌尿道感染采取适当的抗感染治疗。,尿路
9、感染（美国标准）,标准三：年龄1岁的婴儿，至少有以下一项体征或症状，排除其它原因：发热（38，肛温），低体温（37，肛温），呼吸暂停，心动过缓，排尿困难，嗜睡或呕吐并尿培养阳性，即105CFU/ml，病原体不超过2种。标准四：年龄1岁的婴儿，至少有以下一项体征或症状，排除其它原因：发热（38），低体温（37），呼吸暂停，心动过缓，排尿困难，嗜睡或呕吐并至少有下列情况之一：（1）尿液白细胞酯酶和/或硝酸盐试验阳性（用dipstick试纸）。（2）脓尿（非离心尿10WBC/mm3 或3WBC/高倍视野）。（3）非离心尿革兰氏染色见病原体。（4）非排泌尿（经导尿或耻骨上穿刺抽取）中至少两次尿培养出相
10、同的细菌(革兰氏阴性菌或腐生葡萄球菌)，且菌落数102CFU/ml。（5）先前已使用针对泌尿道感染的有效抗菌药物治疗，尿液培养的细菌菌落数105CFU/ml，且只有单一的致病菌（革兰阴性杆菌或腐生葡萄球菌)。（6）医师诊断为泌尿道感染者。（7）医师针对泌尿道感染采取适当的抗感染治疗。,监测前的准备,人员培训取得临床医务人员的支持统一诊断标准规范采集微生物标本如何配合感控专职人员各种表格的设计及印制感染调查表日志记录表制作宣传画和宣传册宣传项目,召开项目启动会,监测方法及流程,查房，观察病人的症状体征,并持续跟踪查询病历、护理记录、各种检测结果及时发现感染疑似病例督促主管医生正确的采集临床标本与
11、主管医生沟通，综合判断是否为医院感染填写“ICU医院感染调查表”,每日填写ICU病人导管使用日常记录,每周对ICU病人进行1次病情严重程度的评估,数据的统计,专人负责数据的收集，如发现数据缺失，及时查找和分析原因建立数据库，准确录入数据及时进行统计和分析，计算例次感染率和病人日感染率，并采用ASIS调整法进行调整计算各类导管相关感染率,计算方法,同期住ICU病人总数=监测月1日住在ICU病人数+监测月新转入ICU的病人数,数据反馈,数据统计后及时进行沟通和反馈与美国NHSN数据进行比较,ICU院内感染病人的报告（9月15日-9月29日）,感染率能降低吗？,新起点：五百万生命运动,Institu
12、te of Healthcare Improvement(IHI)and several organizationsSeven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable,evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,
13、000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA,VRE and C.difficile(http:/www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/),Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission,2024/1/5,Dr.HU Bijie,39,Oral Care,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,预防CR-BSI bundle,留置导管术时采用大手术铺巾洗必泰皮肤消毒
14、尽量使用锁骨下穿刺严格执行手卫生规则抗菌导管插管后的护理每天评估是否需要继续留置导管,预防VAP原则,减少口咽部和上消化道的定植防止吸入口咽分泌保护胃粘膜的完整性减少外源性污染使用合适的抗菌药物,预防VAP原则,减少口咽部和上消化道的定植经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regular mouth toilet 选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,预防VAP原则,防止口咽部分
15、泌物吸入半卧位nurse patient in semi-recumbent position经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely调整进食速度和量以避免反流adjust rate&volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引use of special ETT whic
16、h allows suctioning of subglottic secretion,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施新证据,Lancet 1999;354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施新证据,预防VAP原则,保护胃粘膜的的完整性尽可能肠内营养enteral feeding whenever possible使用硫糖铝，胃粘膜保护剂use of sucralfate,
17、a mucosal protective agent治疗休克和低氧血症 treat shock and hypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）,预防VAP原则,减少外源性污染合适的手卫生proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated
18、 humidifier减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes,手卫生(hand hygiene)：洗手/手消毒/外科手消毒的总称洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流动水洗手，仅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌卫生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或杀灭暂居菌和减少常居菌,学会洗手,病人管理,严格掌握气管插管或切开指征，优先考虑无创通气；避免经鼻气管插管经鼻插管可导致鼻窦炎和增加V
19、AP风险每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；,如无禁忌，将床头抬高30-45（15-20更实际）平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚如有可能，ICU转出的病人采取半座位为预防误吸，肠内营养期间采取半座位 洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；包括口腔护理的一揽子措施可降低57.6%的VAP,使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引；插管使会厌不能关闭，口咽部分泌物在气管内导管cuff上积聚（声门下），可称为细菌良好的培养基。推荐持续声门下吸引；至少更换导管位置时或拔管前进行吸引。避免对气管内导管不必要的操作和触动 将在cuff上产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。使用密闭吸引系统密闭系统提供屏障，
20、减少来自操作者和环境中的污染尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中保持气管内cuff的适度压力压力过低将使污染的分泌物通过cuff进入肺压力过高将使周围粘膜血供受限，导致气道损伤合适的压力尚未完全确定，但通常推荐20 mm/Hg,尽早胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管；胃管喂养，易致胃食道返流，致误吸 幽门后喂养：阻止胃返流、减少胃张力和胃内酸度改变尽量减少使用或尽早停用抑酸剂；抑酸剂：质子泵抑制剂，如洛赛克；H2受体抑制剂：如雷尼替丁 优选硫糖铝进行抑酸剂（但硫糖铝仅用于胃肠道出血风险低中危病人）呼吸锻炼的作用 鼓励恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症每日评估镇静，并唤醒病人,疫苗
21、季节性流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种）早期诊断VAP支气管肺泡灌洗液及其他深部标本（如组织）对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于单间,57,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？,耐药菌隔离的警告标识,设备管理,表面：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精或含氯制剂擦拭，每天1次通气管路呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。每个新病人都要用新的呼吸机管路螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷
22、凝水流向患者气道。,湿化器湿化器可能不是预防VAP的主要环节只要无禁忌症（如气道梗阻风险），建议使用湿热交换器（HME）而非加热湿化器（HH）湿化器不需要常规更换HME使用48小时以上时应对其技术表现进行监测，特别是对于COPD患者。如果怀疑或证实污染应更换湿化器湿化器添加水应每天更换,其他设备雾化器：病人专人专用，每次用前要用灭菌水清洁，雾化管道应该一次性使用。过滤器：使用过滤器保护通气机环路免于细菌污染吸引设备：不需每日更换吸引设备，而可每周更换复苏设备：对所有重复使用复苏设备（如呼吸囊），在不同病人之间用后均应按照厂家说明进行去污染,设备的消毒耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头
23、、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌,呼吸治疗及有关设备装置消毒灭菌与维护,所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB）呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小
24、时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）,北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）,一、呼吸机气路结构的特点二、呼吸机的清洗、消毒的基本要求三、呼吸机的清洗、消毒的原则四、呼吸机各部位的清洗和消毒（一）呼吸机的外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等）；应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%医用精擦拭，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。（二）呼吸机外置回路（三）呼吸机内置回路（四）其它特殊部件五、呼吸机清洗和消毒效果的
25、监测六、清洗消毒机的消毒监测七、呼吸机使用中的感染控制八、呼吸机的维护,教育培训,制定政策、教育员工和监测依从性制定撤机和镇静指南或方案，并积极遵守以减少VAP 进行持续不断的教育培训对新入人员建立准入制度，考试合格后上岗,设置呼吸治疗师和呼吸治疗护士,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30-45（15-20更实际）；每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引,国际上针对VAP/HAP的主要指南,美国疾控中心CDC 2003 Guidelines for Preventing Healt
26、h-Care-Associated Pneumonia美国胸科学会/美国感染病学会 ATS/IDSA 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia 英国抗微生物化疗学会 BSAC 2008 Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK:Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy加拿大感染病和临床微生物学会 AMMI 2008 Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults 苏格兰ICU协会 2008 VAP Prevention Bundle Guidance for Implementation,
