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1、PICC置管在临床中的应用,PICC的全称,Peripherally Inserted Central Catheter 外周静脉植入的中心静脉导管,PICC定义,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天1年）,PICC导管特点,导管材料为硅胶，较柔软，弹性好是可放射显影的导管。使用前，可通过放射影像学确定导管及其尖端的位置导管总长度通畅为55-65厘米,PICC应用指征,适应症：需长期静脉输液的病人化疗胃肠外营养刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路家庭病床的病人早产儿注：由于血和血浆制品粘度较大，常规抽取
2、血标本和输血时，建 议采用4Fr以上的导管，以防止溶血。,PICC应用指征,禁忌症：肘部静脉血管条件差，穿刺部位有感染或损伤，乳腺癌术后患侧臂静脉。,PICC与CVC的比较,导管规格,导管选择,在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的腔最少的导管穿刺。因为较细的导管使其周围血液动力学变 化，不至增加注入后并发症。健康的静脉可能容纳较细的导管较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能,PICC导管的流速,上表反映在室温下导管长度50cm（体外无血液动力学影响）时的流速影响导管流速的因素 病人的情况 液体渗透压 静脉壁的完整性 注射泵的压力 静脉系统的阻力 导管的长度和内径不适当的导管固定可导
3、致导管打折影响流速,穿刺前的准备,穿刺前病人或家属的教育医嘱签署知情同意书准备用物,操作用物准备,导管导管包皮肤消毒剂皮肤保护剂无菌透明贴膜无菌胶带测量尺止血带,10ml注射器无菌纱布肝素盐水无菌手套肝素帽,选择合适的静脉,病人平卧手臂外展与躯干成90度扎止血带评估血管状况松止血带测量定位注：外部的测量不能准确的显示体内 静脉的解剖,PICC穿刺静脉的选择,贵要静脉肘正中静脉头静脉注：既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选,静脉选择,首选贵要静脉 粗、直、静脉瓣较少 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉、达上腔静脉次选肘正中静脉 粗直，但个体差异达，静脉瓣较多
4、 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成直接途径头静脉 前粗后细，高低起伏，在锁骨下方进入腋静脉 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难 导管易反折进入颈静脉,导管尖端的位置,上腔静脉：右胸锁关节向下至第三肋间锁骨下静脉：胸锁切迹，再减去2CM注：导管位置可依据液体和药物的类型，输液疗程，药物的PH和渗透压，液体流速和体积选择。,穿刺点位置的选择,在肘下两横指处进针 如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起并发症如进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点,操作1建立无菌区,操作2消毒皮肤,操作3预冲管
5、路,操作4导丝定位,警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将 损伤导管，伤害病人。,操作5实施穿刺,解释进针角度20-30度见回血，放低穿刺角度再进针3-6mm，再送鞘警告：如穿刺未成功，不得将穿刺针再穿入导引导管,操作6取穿刺针,左手食指固定导引套管避免移位中止压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出松止血带从导引套管中抽出穿刺针,操作7置入PICC,当导管置入到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈内静脉送管时，手不可直接触及导管，镊子不要过紧夹持导管送管用力均匀缓慢禁止暴力置入导管，如送管困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误,操作8退出导入鞘完成送管,操作9确定回血封管,操作10
6、清理穿刺点,操作11固定导管,导管放置呈S状弯曲禁止在导管上贴胶布，将危机导管的强度和导管完整导管体外部分必须有效固定，任何的移动都意味导管尖端位置的改变,操作12拍片确定位置,记录导管的型号，置入长度，穿刺过程，固定状况和X线检查结果,更换辅料,严格无菌操作反向撕膜分别用三遍碘酒和酒精,更换覆料的原则,严格无菌操作建议使用无菌透明贴膜第一次换膜时间为导管置入后24h，以后每周更换1-2次（污染随时更换）如需使用纱布覆盖穿刺点上方，贴膜每48h更换一次 注：不可将纱布放在导管的下面，避免贴膜与导管不可分开，换膜时将导管拔出更换贴膜记录时间测量并记录上臂周长（肘上10cm处），如果周长增加2cm
7、或以上，可能是血栓的早期发生注意观察穿刺处的情况,穿刺时注意事项,穿刺前应了解静脉走向及静脉状况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时静脉的最佳状态穿刺时进针角度20-30度穿刺时注意体位，穿刺侧手臂外展90度避免穿刺过深而损伤神经注意避免穿入动脉穿刺时避免损伤静脉内外膜，以免发生机械性静脉炎退针心之前，先松止血带，套管尖端加压再撤针心有出血倾向的病人注意加压止血对免疫力低下的病人严密观察,冲管与封管,适当的冲管与封管技术和常规能保证导管内的正压和导管的完整性常规选择10ml注射器封管封管肝素浓度12500单位肝素加入125ml生理盐水，每12h冲管一次。（根据病情决
8、定）封管方式：SASH S生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H肝素溶液 封管液量，为了达到适当的肝素化，美国静脉输液护理学会推荐封管液量应两倍与导管+辅助延长管容积。通常成人为1-2ml，小儿0.5-1ml。应足够彻底清洁导管壁，采血或输注药物后尤为重要。封管方法正压封管,注射器选择,小于5ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞时可导致导管破裂如必须使用小剂量药物，可将药物稀释于大规格的注射器或先测试导管内的张力，无阻力时可使用小规格的注射器，缓慢轻柔注射,穿刺时并发症 1,渗血、血肿原因：穿刺不当，有出血倾向的病人；服用阿司匹林的病人；选择血管不当；穿刺部位活动过度。处理：避免过度活动，
9、加压包扎止血，更换敷料，停服阿司匹林。,穿刺时并发症 2,送导管困难原因：若选择头静脉穿刺时，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难；选择的血管细小；血管的静脉瓣较多；送管速度过快、病人过度紧张，至静脉壁痉挛处理：选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不选择头静脉；一边推注生理盐水一边送管；送管速度不宜过快，使病人尽量放松,穿刺时并发症 3,导管异位原因：病人体位不当病人血管异位在头静脉穿刺处理：摆好体位在穿刺当导管送至肩部时，病人头偏向穿刺侧尽量避免在头静脉穿刺,穿刺时并发症4,误伤动脉原因：穿刺过深，误入动脉处理：加压包扎止血,穿刺时并发症5,拔导丝困难原因：送管不顺利导管打折未预
10、先冲管处理：保持穿刺时的体位，如遇阻力时，暂停1-2分钟后轻力拔管穿刺前预冲管路,输液并发症机械性静脉炎,机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状:局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应 活动：活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动；活动量因人而异,静脉壁的层次与静脉输液,外膜层中膜层内膜层,输液并发症机械性静脉炎,处理抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状避免剧烈运动在肿胀部位给以湿热敷肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好选择其他一些消肿
11、软膏，如扶他林、喜疗妥若三天后未见好转或更严重，应拔管,输液并发症血栓性静脉炎,血栓生成的机理血管内膜受损促进血凝因子的释放，并导致凝血因子的集结哪怕一点的损伤也会造成血凝块逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血管纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步发展，但是若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸,输液并发症血栓性静脉炎,血栓生成的原因导管固定不良与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜血栓形成）与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）病理学家Virchow的血栓形成的三个病
12、理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,输液并发症血栓性静脉炎,血栓生成的发现大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后 背、耳周、颌面部有无下列症状:疼痛、颜色改变、肿胀、皮肤温度改变、静脉扩张、液体自 穿刺点处回漏、麻痹或刺麻感注意观察神经学方面的表现或症状 头痛、视觉紊乱、视神经乳头水肿、恶心、呕吐、癫痫发作通过造影检查确诊,输液并发症血栓性静脉炎,处理治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据抗凝治疗尿激酶溶栓拔除导管局部热敷,输液并发症感染,原因与无菌技术有关未及时换药免疫力低下发生时间：一周内临床表现：红、渗出、触痛处理严格无菌操作，按时换药口服抗生素
13、，做培养是否要拔管然后重新穿刺,输液并发症导管断裂,原因未预冲导管，撤导丝时划伤由于换药不当所致高压注射所致送到管时镊子损伤导管处理方法修复导管拔管在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）,输液并发症导管异位,原因留置期间病人的活动所致固定不佳解剖因素胸腔内压力增加血管穿透伤 观察指标 病人表现为手臂肿胀 抽不到回血 通常胸片有发现,输液并发症导管异位,处理 如果可能，将导管复位 如果不能，将导管拔出，重新穿刺 原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内 推送导管,输液并发症导管异位,输液并发症导管异位,输液并发症导管阻塞,原因 可能是因为药物配伍不当引起沉积 未正压封管至血液返流 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞 导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折 静脉血管内膜损伤,输液并发症导管阻塞,预防 尽量减少穿刺时静脉的损伤 采用正确的封管技术 注意药物之间的配伍禁忌 输注脂肪乳时应定时冲管 处理方法 用尿激酶溶栓 负压注射技术 拔管,健康教育,主要内容包括：穿刺点出血的观察置管侧手臂的负重要求穿脱上衣的方法导管的保护各种症状的信息反馈带管沐浴方法 在护士的指导下要求家属反复练习，直到达到要求为止。,
