《医院职能部门医疗风险及安全（不良）事件管理登记本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院职能部门医疗风险及安全（不良）事件管理登记本.docx（53页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、医疗风险及安全（不良）事件管理登记本年度：科室：负责人：*市妇幼保健院质控科制目录1、登记本说明2、科室医疗风险及安全（不良）事件管理小组3、*市妇幼保健院医疗风险登记表（职能科室）4、*市妇幼保健院医疗风险限期整改通知单5、*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能科室）6、*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件调查反馈表7、*市妇幼保健院重大医疗安全（不良）事件调查分析记录8、附*市妇幼保健院医疗风险管理方案9、附*市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图10、附*市妇幼保健院医疗风险组织架构图11、附*市妇幼保健院医疗风险限期整改通知单12、附*市妇幼保健院医疗风险汇总登记表（科室）13、
2、附*市妇幼保健院医疗风险登记表（科室）14、附*市妇幼保健院医疗风险登记表（职能部门）15、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件管理制度16、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告处置流程图17、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告调查反馈表（职能部门）18、附*市妇幼保健院重大医疗安全事件讨论分析记录19、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总表（科室）20、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总表（职能部门）21、附*市妇幼保健院医疗风险及安全（不良）事件年度科室任务一、本登记本为2023年制定，作为科室管理工作质量考核依据，各项内容必须按时如实填写，字迹清楚。二、有关数据要将原
3、始资料妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一本，已填写的登记本由科室保存备查。四、科室发生医疗风险，相关人员应及时登记且上报科室负责人并积极采取有效措施防止和降低损害，并根据情况决定是否上报医疗安全（不良）事件系统并登记，医疗风险及安全（不良）事件自查每月一次。对每次督导和科室自查存在问题进行分析、总结，并提出整改措施，持续改进填写于科室质量与安全管理手册小组活动中，对于典型不良事件协助质控科及职能部门做好不良事件分析报告，对重大医疗（安全）不良事件填写讨论分析表。六、科室新入职人员上岗前进行医疗风险及安全（不良）事件培训，科室每年至少组织一次医疗风险及安全（不良）事件相关学习，并将
4、学习相关资料内容填写于科室质量与安全管理手册。七、科室上报不良事件后，相关职能部门应积极调查并填写医疗安全（不良）事件反馈表一式两份，复印件留科室存档。八、科室上报不良事件系统后应积极整改并追踪处理结果，结案并打印存档。九、如有特殊情况需增加记录，可另加附页，问题咨询质控科。组长：副组长：成员：3、*市妇幼保健院医疗风险登记表（职能部门）上报日期住院号（门诊号）姓名性别科室类别级别上报途径（投诉、检查、科室上报）是否立案并下达整改通知单是否给与警示及级别是否给予处罚及类别是否整改完成并结案登记人登记日期4、*市妇幼保健院医疗风险（投诉）限期整改通知单姓名性别科室住院号主管医生日期违规原因职能科
5、室签字：科室整改情况整改人签字：科室（病区）主任签字：反馈时间：科室责任人签字：职能科室签字：质控科追踪整改情况质控科签字：注：1.请在收到本通知单后3个工作日内以书面形式将整改意见反馈至质控科，逾期整改未达要求将报送院领导进行处罚并通报批评。此通知单一式两份，一份责任科室留存，第二份对口职能科室留存5、附医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能部门）日期科室例数等级类别是否结案1月份2月份3月份4月份5月份6月份上半年合计日期科室例数等级类别是否结案7月份8月份9月份10月份11月份12月份全年合计发生科室发生时间报告人调查部门调查时间调查人调查核实情况处理措施问题与缺陷部门意见讨论时间年月日讨
6、论地点主持人参加人员：事件描述事件讨论原因分析改进措施参加人员签名8、附*市妇幼保健院医疗风险管理方案为进一步增强医务人员医疗风险防范意识，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定我院医疗风险管理方案。一、医疗风险医疗风险指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。二、医疗风险管理医疗风险管理指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。三、医疗风险管理的程序医疗风险管理包括医疗风险
7、识别、评估及处置。四、医疗风险分类识别医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法，进而达到降低医疗风险，减少医疗差错的目的。（一）诊疗护理过程L门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。2 .危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。3 .门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。4 .门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。5 .对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。6 .会诊医师未按规定书写会
8、诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”“病历会诊二7 .三级医师查房不及时或记录内容不规范。8 .科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。9 .患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。10 .对疑难、危重病例未及时申请科内病例讨论或科间会诊。11 .需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。12 .对危重患者未做到床头交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录，或存在漏交、漏接情况。13 .高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。14 .麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后返回病房24小时内未诊查患者。15 .
9、手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。16 .对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、渗血。17 .医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。18 .未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全或知情同意书签署不规范。19 .护士未正确执行医嘱或违反“三查七对”制度。20 .错发、漏发药物。21 .处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌，用量超过极量而未注明原因。22 .违反相关规定使用麻醉药品，医用毒性药品，精神药品及放射性药品。23 .采取体液标本时，采错标本，贴错标本、用错试管非患者原因导致采集量不够而需要重新采集。24 .无菌操作观念不强，消毒隔离制
10、度落实或方法欠妥，存在院内患者交又感染的隐患。25 .漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。26 .因病情需要且病情允许，需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入病人。27 .输血、输液反应。28 .其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。（二）医疗文书书写L门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。29 未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。30 未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。31 未在规定时间内
11、完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前讨论（术前诊断）、手术记录、麻醉记录及其它记录。32 未及时与患者签订医院规定的各种知情同意文书，或缺项少款，不填时间，不签名。33 大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。34 术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。35 对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。36 凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。37 .对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关
12、注意事项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。38 .意外死亡病例未当日及时讨论并上报质控科或行政总值班。39 .病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。（三）医技后勤保障L抢救药品材料未及时补充、更换，出现账物不符。2 .供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。3 .急救设备、器材出现故障。4 .医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真。5 .医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。6 .漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。7 .血、尿、大便标本遗失。8 .特殊检验标本，病理标本保留（存）时间，短于规定时间
13、。9 .检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联告并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。10 .药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。11 .供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。12 .停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处置。（四）医德医风缺陷1 .态度冷漠，语言粗暴。2 .抬高自己，贬低别人。3 .搬弄是非，故意挑拨矛盾。4 .玩忽职守，擅离岗位。5 .夸大疗效及对不良预后估计不足。6 .医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天打手机等不良行为。7 .不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。8
14、 .出现其他医德医风问题。(五)医护人员安全L治疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害。9 .诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。五、医疗风险评估及管控医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管理小组负责，医院医疗风险管理由质控办及医务科护理部等相关职能部门负责。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并上报质控办及相关职能部门。(一)医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色。1 .蓝色预警：虽发生医疗风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷。2 .黄色预警：(1)发生医疗风险，未产生后果或产生的后果较轻，但病人已投诉。2 2)一年内，
15、被两次蓝色预警的。3 .红色预警：(1)发生医疗风险，产生严重后果或患者死亡，酿成严重纠纷。(2)由于各种不作为因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。(3)严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，声誉损毁的。(4)一年内，两次被医疗风险黄色警示的。(二)医疗风险管控机制1、科室管控机制(1)各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。(2)上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查服务过程的各环节是否满足质量要求，是否有医疗纠纷的种种隐患，排查风险发生的原因，防止不良医疗事件再次发生。(3)科主任通过查房、病例
16、讨论、检查病历等工作对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批评，采相应措施，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。(4)科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服务质量一次。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨论,帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改(分析整改结果记录于科室质量与安全管理小组活动)O(5)对于严重医疗风险或差错，科室必须及时上报医务科或护理部。如果隐瞒不报或有意包庇者，要追究责任，从严处理。2、医院管控机制(1)通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或安全隐患。通过
17、患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与后果。(3)凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，24小时内由医务科或护理部等职能科室立案，并向当事科室和责任人下达医疗风险(投诉)限期整改通知单。(4)调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示。(5)医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24小时内要写出书面报告，制订改进措施，存档。(6)被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通知的当天到医疗风险管理办公室接受“警示”谈话，根据谈话后本人的悔改表现，7个工作日内给予处罚。(7)检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况予以验证
18、并备案。如未按要求完成整改，则由原警示级别升级加以处理。并加大督查力度，直至风险整改完毕。六、医疗风险防范和应急预案(一)防范预案1、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合。4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁在患者面前诽谤他人、他科或抬高自己等不符合医德的行为。5、禁止在诊
19、疗过程及手术中谈论或不利于医疗过程的话题。6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。7、在任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种诊治。8、加强对下列重点患者的关注与沟通：(1)低收入阶层的患者。(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。(4)预计手术等治疗效果不佳者。(5)本人对治疗期望值过高者。(6)对交代病情中表示难以理解者。(7)有发生征兆或已发生院内感染者。(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。(9)住院预交金不足者。(10)已经产生医疗欠费者。(11)需使用贵重自费药品或材料者。(12)由于交通事故有可能推诿责任者。(13)经他人介绍者。
20、(14)患者或家属具有一定医学知识者。(15)艾滋病患者。(16)患者选医师诊疗者。(17)特殊身份的患者。9、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问或决定下一步诊疗措施，安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。10、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序，重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。11、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和孕妇、儿童的用药安全，严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物。12、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内
21、感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。13、输血时必须进行肝功、HIV.HCV,乙肝五项及梅毒血清抗体等检查，输血后的血袋交由检验科统一保管不少于1天。14、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排，急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。15、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。16、病历书写，严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、河南省病历书写基本规范的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。17、住院病历：(1)首页的填写必须按照国家规定及病历书
22、写基本规范要求进行填写，各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。(2)科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。(3)住院病历必须在24小时之内完成。(4)主治医师必须在24小时内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。(5)急诊患者入院2天之内，门诊患者入院3天内，必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。(6)住院病历的其它内容参照病历书写基本规范执行。(7)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院同时完成。(8)科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。(9)死亡病历讨论必须在1周之内完成。(10)手术记录必须在手术后
23、24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。(11)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(12)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。(13)杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。(14)禁止病房医师私自借出和复印病历。(15)保管好住院病历，防止丢失。18 .门诊病历：(1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。(2)处方必须符合相关规定。(3)门诊病历交由患者保管。(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。19 .收治病人(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的
24、原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。(2)对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。(4)患者在办理住院手续时，签署住院知情同意书和委托书,负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。20 .三级查房及会诊(1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。(2)对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房12次。(3)对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。(4)对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜
25、在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。(5)收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。(7)急会诊必须在10分钟内到位。21 .术前计论：(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。(2)禁止以术前讨论代替三级医师查房。22 .患者的知情同意内容如下：(1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后，难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用，住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。(2)检查、治疗措旅有可能产生的不良
26、后果以及为纠正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药的毒副作用。(3)手术中需留置体内材料。(4)医疗费用中自付费用情况。(5)手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。(7)术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。(8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。(9)输血及特殊检查等。(IO)其它需患者及家属了解的内容。上述第310条均应有文字记载以及患者或受托人签字。(一)应急预案L一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，经上级医师及科主任评估后决定是否上报，工作日白天为院质控科及相关主管职能部门，节假日及夜间为行政总值班，同时通
27、过不良事件上报系统填写不良事件上报表格，不得隐瞒。同时积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。2 .由质控科组织相关科室负责人查找原因。3 .由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。4 .科室主任与医患办共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人,其它任何医务人员不得擅自参与处理。5 .医务科结合情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。6 .疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，立即对实物进行封存，实物由医院保管。7 .如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。8
28、.如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。9 .纠纷当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。10 .任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。七、处罚（一）处罚类别医疗风险责任人警示处罚分为：书面检讨、通报批评、罚款、取消晋升资格、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。（二）处罚原则L根据警示等级，视情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。2 .区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。3 .坚持教育为主，处罚为辅的原则。（三）处罚权限与项目1、被处以医疗风险蓝色、黄色、红色警示的纠纷科室及当事人,由医院质量与安全管
29、理委员会作出处罚决定。4 、处罚项目（1）被处以蓝色警示的当事人：罚款50元至200元并下发医疗风险（投诉）限期整改通知单；（2）被处以黄色警示的当事人：罚款200元至500元并下发医疗风险（投诉）限整改通知单，全院通报批评。3.被处以红色警示的当事人：罚款500元至100O元并下发医疗风险（投诉）限期整改通知单，当事人书面检讨并负担一定比例的赔偿金（按*市妇幼保健院纠纷处理规定实行），全院通报批评，由医院质量与安全委员会视具体情况处以延期一年晋升资格；高职低聘、待聘等处罚。附件：1、*市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图2、*市妇幼保健院医疗风险组织架构图3、*市妇幼保健院医疗风险（投诉）限期
30、整改通知单4、*市妇幼保健院医疗风险管理汇总登记表（科室）5、*市妇幼保健院医疗风险管理登记表（科室）6、*市妇幼保健院医疗风险管理汇总登记表（职能部门）*市妇幼保健院2024年12月1日9、附件1*市妇幼保健院医疗风险应急预案流程11、附件3*市妇幼保健院医疗风险（投诉）限期整改通知单姓名性别科室住院号主管医生日期违规原因职能科室签字：科室整改情况整改人签字：科室（病区）主任签字：反馈时间：科室责任人签字：职能科室签字：质控科追踪整改情况质控科签字:注：L请在收到本通知单后3个工作日内以书面形式将整改意见反馈至质控科，逾期整改未达要求将报送院领导进行处罚并通报批评。此通知单一式两份，一份责任
31、科室留存，第二份对口职能科室留存12附件4*市妇幼保健院医疗风险汇总登记（科室）月份发生医疗风险例数预警级别数上报例数立案例数被警示例数蓝黄红一月二月三月一季度四月五月六月上半:年七月八月九月三季度十月十一月十二月全年度13、附件5*市妇幼保健院医疗风险登记表（科室）发生日期住院号（门诊号）患者姓名性别医疗风险简要描述分类预警分级否科负人是报室责室否织论科是组讨部门是否被立案并整改是否被警示及级别登记人登记日期上报日期住院号（门诊号）姓名性别科室类别级别上报途径（投诉、检查、科室上报）是否立案并下达整改通知单是否给与警示及级别是否给予处罚及类别是否整改完成并结案登记人登记日期14、附件6*市妇
32、幼保健院医疗风险登记表（职能部门）15、附医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的患者安全目标、落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求、特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告、增强风险防范意识、及时发现医疗不良事件和安全隐患、将获取的医疗安全信息进行分析、反馈、并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告,但药品不良反应事件、医疗器
33、械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告除按医疗安全（不良）事件报告，并需按特定的报告表格和程序上报。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。H级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。III级事件（未
34、造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的内容根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为13类，内容涵盖医疗、护理、医技等部门。I、医疗管理类：01、非计划再次手术02、术前与术后诊断不符03、并发症04、非预期心脏骤停05、麻醉类06、镇静类07、医疗文件08、手术类09、介入诊疗（导管）类10、口腔治疗类11、康复治疗类12、营养膳食类13、孕妇保健类14、计划分娩类15、非计划再次入院16、医疗其它17、查对II护理管理类：01、跌倒类0
35、2、坠床类03、压疮类04、导管类05、处置治疗类06、交接沟通类07、查对类08、护理其它III药品管理类:01、药物治疗类02、药品不良反应03、药品质量04、药品滥用类05、用药错误06、药品存储07、制剂管理08、调剂错误09、分发错误10、药品其它IV医技管理类：01、医技科室漏诊02、化验结果错误03、病理类04、其他医技检查类05、其他医学检验类V输血管理类：01、输血管理不当02、核对不当03、执行不当04、输血其它05、输血不良反应Vl器械耗材类：01、仪器（设施设备）类02、医用耗材类Vll院内感染管理类：01、血源性病原体职业接触（暴露）02、锐器伤类03、医源性感染事件
36、04、特殊医院感染事件05、器械其它感染06、感染其它Vn职业防护管理类：01、化疗药物接触02、环境类03、其他职业伤害类IX信息管理类：OK网络攻击类02、信息泄漏类03、信息系统故障04、信息其它X后勤管理类：01、转运类02、公共服务设施类03、环境保洁类04、物业维修类05、后勤其它X治安管理类：01、安全保卫类02、患者自杀/自残03、患者走失04、婴幼儿被偷窃05、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员类06、消防安全07、重要通道堵塞X纠纷投诉类：01、纠纷02、投诉XIn其他类型:01、其他五、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）1级和11级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国
37、务院医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）执行。（二）III、Iv级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性:报告内容不作为对报告八或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分
38、享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进,公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和报告人的个人信息。六、职责：（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）医务科、护理部等相关职能科室及质控办1、指派专人负责收集有关医疗的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月5日前将上月所有医疗安全（不良）事件汇总，每季度10日前将上季度所有医疗安全（不良）事件汇总、统计、分析。对全院上报的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在1
39、0个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委员会讨论。4、质控办负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。5、报据事件的性质，是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给与报告的个人或科室一定的奖惩建议。七、报告接受：发现并确定医疗安全（不艮）事件后，当事人应采取相应补救措施，并根据事件严重程度报告科主任和相关职能部门；随后根据事件管理分类，选择合适方式上报相关职能部门。其中：1、医疗、医技安全（不良）事件、输血安全（
40、不良）事件由医务科牵头处理。2、护理安全（不良）事件由护理部牵头处理。3、院感安全（不良）事件由院感科牵头处理。4、药品安全（不良）事件由药剂科牵头处理。5、设备、器械安全（不良）事件由医学设备科牵头处理。6、设施安全（不良）事件由总务科牵头处理。7、消防、治安安全（不良）事件由保卫科牵头处理。8、信息管理类安全（不良）事件由信息科牵头处理。八、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时、医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向相关职能部门及质控办报告。（二）I、II级事件报告流程值班人员在发
41、生或发现I、11级事件时，当事科室需立即电话上报相关职能部门及质控办，并在24小时内经OA系统向质控办提交医疗安全（不良）事件报告表。（三）111、IV级事件报告流程报告人在48小时内报相关职能部门并经OA系统向质控办提交医疗安全（不良）事件报告表。（四）OA系统处理流程根据不良事件分级，科室或个人在规定事件内按要求上报不良事件,质控办在接到相关个人或科室不良事件上报后24小时内受理并责成相关科室写出整改建议及措施,科室接到整改通知后于7日内整改完毕并提交相关职能部门，相关部门审核合格并写出审核意见后提交质控办，质控办出具意见后结案存档。如果上报的医疗安全（不良）事件涉及二个或者二个以上部门，由牵头职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。（五）存档结案后的不良事件，科室、相关职能部门、质控办分别打印存档。八、考核奖惩（一）奖励本奖励部分仅适用于m、IV级不良事件管理。1、月奖：鼓励自愿报告m、IV级不良事件，对主动报告者且符合医疗安全（不良）事件定义及范围者，每例给予经济奖励30元。2、质量改进优秀项目奖：科室对医疗安全（不良）事件运用PDCA.根因分析（RCA）等管理方法，进行深入分析，改进工作流程，并因此提升了科室及医院的质量管理水平，降低患者诊疗风险，经医院质量与安全管理委员会研究认定，给予科室100-1000元现金奖励。3、年度奖：科室医疗安全（不良
