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1、医院“三甲复审”评审员手册对各部门人员掌握内容的要求一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容1、突发事件处置和应急预案2、质量管理基本知识3、核心制度4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序5、重大手术报告审批管理制度与流程6、I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范7、急诊手术管理制度与流程8、相关法律法规和病人合法权益9、三基知识10、急救知识11、本科诊疗规范12、临床路径基本概念及本科室开展情况13病案书写规范14、抗菌药物管理15、预约诊疗16、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报17、传染病防控18、医师对病人病情的掌握情况19、院感知识（主要包括：医院感染核心制度
2、、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识。）20、药品知识（主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓。）21、输血知识（主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程。）二、部分医护人员应掌握的内容:1、如涉及仪器、设备或信息系统使用的医护人员，应掌握相关法律法规、操作流程。2、药物配伍禁忌表掌握情况（护士）3、术中可能出现的意外和并发
3、症的了解和预案（手术医师），手术部位感染预防与控制相关知识及岗位职责（主刀医生和手术室护士）4、医院感染工作小组人员岗位职责（各科院感监控医师、护士）5、突发事件预案、急诊科设置、人员配置与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作情况（急诊科医护人员）6、岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作；对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置、尊重病人合法权益知识、心肺复苏知识、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染
4、预防控制措施。多重耐药菌及感染性疾病隔离措施（重症医学科医护人员）7、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作（小儿重症监护室的护士）8、岗位职责、管理制度、核心制度、介入诊疗规范和操作技术规范、心肺复苏、急诊介入诊疗工作的开展、医院感染防控知识（介入科医护人员）9、血液净化管理制度、质量控制、专科操作技术规范乙级医院感染知识、岗位职责。血液净化室各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品管理的相关知识（血液净化室相关人员）10、传染病防控法律法规和相关知识（感染病科医护人员）11、康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练人员理论与技
5、能现场考核，康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程，康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面），康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范（康复理疗科人员）12、中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范，中药房及煎药室岗位职责，质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度（中医科医护人员）13、放射基本技术、本岗位职责、治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，医疗管理制度、
6、心肺复苏、对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识,放射治疗应急预案及预防意外的措施（放疗科相关人员）14、知晓并落实急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准（心血管科、呼吸科、神经内科护士）15、新生儿病房床位数与人员配备、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洗消毒方法、空气净化管理和维护（新生儿科相关人员）16、口腔器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用（口腔科相关人员）17、手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、胎盘、死婴等管理和医疗废物处理（产房相关人员）18、手术室（导管室
7、）人员配备、手术（导管）台次；I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况，消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定（手术室、导管室相关人员）19、麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况。心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程。不同级别麻醉师岗位职责。术中用血的制度与流程。科室定期治疗与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范（麻醉科相关人员）20、消毒供应中心人员配备、医院实际床位数；各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量检测的相关知识。（消毒供应中心人员）三、医技科室人员应掌握内
8、容：1、岗位职责、医疗护理常规、氧舱安全管理制度，安全操作流程，安全操作规程，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。（高压氧相关人员）2、内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法（内镜中心相关人员）3、实验室生物安全、临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序（微生物实验室相关人员）4、紧急意外抢救预案流程、各项规章制度、本人岗位职责（影像科室相关人员）5、质量体系文件的理解和掌握、危急值报告制度（检验科、发报告的临床实验室相关人员）6、国家输血相关
9、法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程（输血科相关人员）7、岗位职责，岗位相关知识，管理制度及核心制度以及相关流程、服务项目及其收费，医院感染控制相关知识（病理科相关人员）四、职能部门人员应掌握内容：1、法律法规、医德规范、廉政行风等的测试（院领导及职能部门负责人）注：见“三甲复审管理组测试内容（院领导及职能部门负责人）”2、控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人）3、重要管理制度（各类管理人员）4、党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政
10、管理制度、职工代表大会、执委会制度及各自部门的重要管理制度和职责（各类管理人员包括干部和员工）5、设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责（设备科、信息科、国资科人员）6、相关法律法规、操作流程、岗位职责（设备、信息系统管理部门工作人员）7、总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电气氧等重要部门的突发事件处置和应急预案（相关管理人员）8、相关制度、职责、预案、流程（总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门人员）9、病案室岗位职责、病案管理制度（病案室相关人员）10、医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs）,相关法律法规（医务科、质
11、管科相关人员）11、六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染爆发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识（医院感染管理科人员）12、各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率（医务部、护理部、质控办、人事处、科教科相关人员）13、药事管理法律法规及相关制度（医院管理、医务相关人员）五、药事部门人员应掌握内容：1、岗位职责、履行本岗位职责情况（药学部门相关人员）2、药事管理法律法规及相关制度（药学部门相关人员）3、药库相关制度和岗位职责，重点包括特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、
12、易混淆药品、中药饮片的管理及突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责（药库工作人员）4、调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点包括药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理的知晓情况及药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定（调剂部门工作人员）5、静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓和操作（药学部门相关人员）六、营养科人员应掌握内容：1、相关工作制度和岗位职责（营养科人员）2、常见的治疗膳的加工制作原则、操作要点以及相关注意事项（治疗灶厨师）3、临床营养医嘱下达流程，该科室能提供的诊断及治疗膳食服务种类以及对特殊需要患者所能提供的诊断与治疗膳食服务情况，对病人营养宣教及出院时提供膳食指导等情况。（营养科医务人员）
