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上报登记表编号:患者姓名性别年龄科室住院号联系方式 1、非预期的同一病人同一病种的二次手术； 2、经过科内会诊五天不能确诊； 3、请外院教授手术或有创治疗； 4、诊断治疗效果欠佳，20天不能出院； 5、新开展技术或手术严格按照新技术准入制度执行，且新技术或难度较大的手术开展前五例； 6、术中诊断与评估严重不符及手术或治疗存在缺陷的不良事件； 7、发生严重药物不良反应（如过敏性皮炎、刮脱性皮炎、脏器功能性衰竭等）请临床药师会诊后仍有疑惑； 8、其它：.详细情况说明（内容过多可附页）:上报医生:科室意见签字：年月日医务科意见签字：年月日最终执行意见签字：年月日
