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1、附件1法律援助申请告知承诺书一、法律援助机构告知（一）办理事项的名称：对公民法律援助申请的审批（二）需提交的材料包括：1.法律援助申请表；2.身份证或 者其他有效的身份证明，代理人还应当提交有代理权的证明； 3.经济困难说明；4.与所申请法律援助事项有关的材料。（三）提交法律援助申请材料的依据：法律援助法第四 十一条、北京市法律援助条例第十八条。（四）办理程序。申请人选择告知承诺制的，需签署法律 援助申请告知承诺书法律援助申请人家庭成员和经济困难说明 表法律援助申请人告知承诺情况核查授权书。（五）不适用告知承诺制的情形。列入国家、北京市信用信 息服务平台信用惩戒名单的，在信用修复前不适用告知承
2、诺 制。申请人信用修复适用国家和本市失信信息信用修复相关规 定。（六）服务内容。法律援助机构根据案情免费为申请人提供 以下形式的法律服务：L解答法律咨询、代拟法律文书；2 .刑事辩护与代理；3 .民事案件、行政案件、国家赔偿案件的诉讼代理及非诉讼 代理；4 .劳动争议调解与仲裁代理；5 .法律、法规、规章规定的其他形式。（七）核查与申诉L核查方式。法律援助机构将对申请人承诺的真实性采取 在线核查、信函索证等方式进行核查。2 .失信认定标准。法律援助机构经过核查后认定申请人的承 诺不符合实际情况的，申请人承诺即可认定为虚假承诺，视为 一般失信行为。法律援助机构认定申请人失信后应在五个工 作日内通
3、知申请人。3 .异议复查。申请人对核查结果有异议的，可以在接到法律 援助机构通知后五个工作日内向法律援助机构解释、说明、申 诉。法律援助机构应当在五个工作日内完成复核并将复核结 果告知申请人。4 .结论。申请人对法律援助机构认定失信后未对核查结果 提出异议，或者经法律援助机构复核仍认定为失信行为的，申 请人承担虚假承诺责任。经法律援助机构复核，申请人未存在 虚假承诺的，法律援助机构继续提供法律服务。（八）虚假承诺的责任1 .依据法律援助法第四十八条第（一）项之规定，受援 人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，法律援助机构应当 作出终止法律援助的决定。2 .依据本实施意见，申请人提供虚假承诺申
4、请法律援助的， 将被记入失信记录，共享至北京市公共信用信息服务平台失 信名单，在国家和本市信用平台进行公示，成为政府失信联 合惩戒对象。3依据法律援助法第六十四、六十七条之规定，受援 人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助的，由司法行政部 门责令其支付已实施法律援助的费用，并处三千元以下罚款； 构成犯罪的，依法追究刑事责任。（九）公示。法律援助机构作出给予法律援助的决定后， 将申请人的姓名、住所地、申请援助事项、承诺内容、给予法律 援助等信息，通过法律援助机构服务大厅信息公示栏（电子设备）、 网络、申请人居住地等方式进行公示，公示期为3个月，并设立 投诉举报电话，接受公众监督。二、申请人承诺申
5、请人现自愿作出如下承诺：（一）本人已经知晓法律援助法北京市法律援助条例 法律援助申请告知承诺书等全部内容，填写的信息、提交的 材料真实、合法、有效、完整；（二）本人属于适用告知承诺制的情形且不存在法律援 助申请告知承诺书所列不适用告知承诺制的情形；（三）如有不实，本人愿意承担以下法律责任和后果：L被法律援助机构依法终止法律援助；2.列入失信人名单；3. 承担行政、刑事责任；（四）本人提供的信函索证信息（单位名称及地址J联系人及电话：）真实有 效，如出现查无此人、退件、地址变更未及时告知导致无法 送达等情形，视为已送达（信函索证信息不公开）；（五）上述承诺是本人真实意思的表示。（以下内容为二选一
6、）口申请人作出承诺的：申请人签名/签章:年 月 日口由法定代理人代替申请人作出承诺的:法定代理人签名/签章:年 月 日法律援助申请人家庭成员和经济困难说明表申请人个人情况姓名身份证号其他证件证件号申请人家庭成员情况家庭成员姓 名性别年龄与申请人关 系所在单位职业说明：L家庭成员，是指共同生活的家庭成员，包括配偶、父母和未成年子女，已成年但不能独 立生活的子女以及其他具有法定赡养、抚养、扶养义务关系并长期共同居住的人员。2.家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学 校：未读书的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业” 一栏注明“已退休”。家庭成 员为失
7、业或其他无业人员的，在“职业” 一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。申请人家庭经济状况申请人个人及 其家庭成员收 入状况（申请 前12个月的月 平均收入）姓名关系工资性收入经营性 收入财产净 收入转移净 收入合计总计（单位：元）说明：1.工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。2 .经营净收入包括承包经营、承租经营、种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入。3 .财产净收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权、征地拆迁（征收）安置补偿等。4 .转移净收入包括养老金或者离退休金、辞退金、商业保险理赔金、住房公积金，接受捐赠、 赠予扣除税费后所得，赡养、抚养、扶养费等。5 .具体参照国家、北京
8、市有关文件规定的以上收入范围予以确定。6 .巾请事项的对方当事人系申请人共同生活的家庭成员，且与申请人有利益冲突，无需填报对 方当事人的收入和财产状况。人及庭财兄 请人家员切 申个其成行产权住房及其面积：无 有口套，平方米承租的公有住房及其面积：无口有口套，平方米集体土地上的住宅：无有套，平方米机动车辆（残疾人代步车辆除外）：无口 有口大型农机具：无口有口现金、储蓄存款、有价证券、商业保险、股权、股份、债权、企业投资 人认缴出资额等其他个人及家庭财产款：元重大 支出 和其 他状况备注申请人/代理人（签名）：年 月 日法律援助申请人告知承诺情况核查授权书本人（身份证 号 ）,于年月 H因 一案向 法 律援助中心以告知承诺制方式申请法律援助。现委托 法律援助中心或其授权的 其他机构核查本人及家庭成员经济情况。委托人：法定代理人:年 月日法律援助协查函申请人 C身份证号：户 籍 地/ 住 所 地：1因 一案向本中心申请法律援助。按照北京市法律援助经济困 难告知承诺制要求，申请人向我中心承诺其经济状况符合 北京市法律援助经济困难条件。为核实申请人承诺真实性， 请贵单位协助核查下列事项，请于 年月 日 前函复我中心。1. 2. 3. 请予协助为盼。联系人：联系方式：（公章）年 月 日
