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附件4-16河南省城乡居民社会养老保险个人账户（丧葬费）结算单姓名性别公民身份号码出生时间民族参保日期联系电话户籍所在地址个人账户储存额（元）个人缴费集体补助政府补贴其他利息累计总额村（社区）集体其他资助中央省市县结算原因口出国（境）定居口死亡口其它个人账户一次性支付金额丧葬费领取城乡居民养老保险待遇人员终止终止时间待遇发放开始时间待遇发放截止时间月领取待遇金额应补发待遇金额应扣回待遇金额实际应发放金额（大写）实际应发放金额（小写）领取人姓名公民身份号码性别与参保人关系联系电话联系地址领取银行签章县（市、区）社保机构意见：经审核，该参保人员符合城乡居民养老保险个人帐户一次性结算支付条件，同意该参保人员从即日起退出城乡居民养老保险。经办人：审核人：（公章）办理日期：年月日填表说明：本表一式三份，县（市、区）城乡居保经办机构、街道（乡镇）服务所、申请人各留存一份。
