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1、ARDS新手入门（课件）急性呼吸窘迫综合征是一种由弥漫性肺泡损伤引起的非心源性肺水肿。这种弥漫性肺泡损伤继发于炎症过程。炎症的发生可以是对肺的直接损伤，也可以是全身原因引起的间接损伤。根据柏林标准：ARDS按时间定义（临床损伤或呼吸道症状发作1周内）;影像学变化（双侧混浊不能完全用积液、实变或肺不张来解释）；水肿的起源（不能完全用心力衰竭或液体超负荷解释）；严重程度基于5Cm持续气道正压通气（CPAP）的PaO2FiO2比率。3个类别为轻度（PaO2FiO2200-300）中度（PaO2FiO2100-200）和重度（Pao2FiO2口00）。ARDS：力Xe DefiCitiOCCrMtiv
2、tiWe got some Serious situation here.Afveoli is 9ettn9I am doing myheavens sakeygen !Origin ofEdeMaHgPoXeMaNOn CardiogenlCOn radiography 0/L PulmonaryOrgans gettingOxygen deprivedInfiItraUsin absence of heart failure (PCWP is 17 mm of Hg)INuviuaruiugvfiiv ruwary cuoma;1 .Bilateral pulmonary infiltra
3、te / Mypoxia急性呼吸窘迫综合征：定义（柏林）病因学大多数病例归因于肺炎和脓毒症（40-60%）o通常与ARDS相关的临床疾病可分为两种类型:直接肺部损伤肺炎胃内容物误吸肺挫伤溺水有毒吸入性损伤间接肺损伤败血症长骨骨折（脂肪栓塞）羊水栓塞多次输血药物过量胰腺炎Aspiration of Gastric ContentSeftIFm 4 . Ddmo9e if vevitob*yhove ockl 4Near Drowe%PMUkVOkiaDirect8/Unt trauma314moVMTgARPSDiffUSe Alveolar DaMageinhalationCrtativttd
4、d0itiIiMiiirect tjuryAnything causingCytokim Stormr ripping off everything in its wcy.PaicrcatitisMultiple tratsfuiiomlike weird storm.Everything is KQPPeing soEMb。依 M急性呼吸窘迫综合征：病因学发病ARDS分为三个阶段：渗出期、增殖期和纤维化期。它们都具有特征性的临床和病理特征渗出期在此阶段，肺泡毛细血管内皮细胞和I型肺细胞（肺泡上皮细胞）受损，紧密的肺泡屏障受损，液体和大分子无法进入。富含蛋白质的水肿液积聚在间质和肺泡空间中。促
5、炎细胞因子在这一急性期增加，导致白细胞（特别是中性粒细胞）募集到肺间质和肺泡中。血浆蛋白在空气空间中与细胞碎片和功能失调的肺表面活性剂聚集，形成肺泡内透明膜。肺泡水肿主要涉及肺的通气减少的依赖部分。大片附属肺的塌陷会导致肺顺应性降低。它会导致肺内分流和低氧血症，呼吸做功增加，导致呼吸困难。渗出期包括暴露于诱发ARDS危险因素后患病的前7天。呼吸急促和呼吸做功增加经常导致呼吸疲劳，并最终导致呼吸衰竭。增殖期ARDS的这个阶段通常从第7天持续到第21天。大多数患者在这个阶段迅速恢复并脱离机械通气。尽管有这种改善，许多患者仍然出现呼吸困难、呼吸急促和低氧血症。从组织学角度来看，随着肺修复的开始、肺泡
6、渗出物的组织化以及从中性粒细胞为主到淋巴细胞为主的肺部浸润的转变，最初的消退迹象通常在这一阶段很明显。作为修复过程的一部分，II型肺细胞沿着肺泡基底膜增殖。这些特殊的上皮细胞合成新的肺表面活性物质并分化为I型肺细胞。纤维化期大多数ARDS患者在3-4周内恢复肺功能，极少数患者进展至纤维化阶段，可能需要机械呼吸机和/或补充氧气的长期支持。存在广泛的肺泡管和间质纤维化。腺泡结构的明显破坏导致肺气肿样变化，伴有大肺泡。肺微循环中的内膜纤维增殖导致进行性血管闭塞和肺动脉高压。生理后果包括气胸风险增加、肺顺应性降低以及肺死腔增加。ExudativeProliferativeFibroticCctl in
7、juryInjured AMdar -capitlay barritrpermeability,EdUM fluid ACCumutationProliferation ofType Il cettzmMUtor MS rwrutmt(NCSfFl 产Ugm4)Breathing difficultiesFibroblasts proliferationIncreased fibrosis MARPS：PkaSeSMvcolar Apiltry BermrmorptionMost patients recoverM this phae Patimt Utli betterIncrcaiut p
8、ulmoMryHypertension、Ventilator depe*UUCeAuia“MtilEmvylldU(4scsWAeiUtor)急性呼吸窘迫综合征：阶段诊断检查动脉血气脉搏血氧饱和度和ABG严重低氧血症放射科胸部X线检查显示双侧肺泡浸润胸部CT毛玻璃样混浊和实变组织学弥漫性肺泡损伤富含蛋白质的渗漏（渗出物）形成肺泡内透明膜治疗治疗根本原因小潮气量（4-6mL/kg理想体重）机械通气可预防VALl（呼吸机引起的肺损伤）使用PEEP（呼气末正压）有助于减少与呼气末气道塌陷相关的肺损伤PEEP复张塌陷的肺泡它增加FRC并减少分流对于医学初学者来讲医学文献难以理解,令人望而生畏。经验丰富
9、的临床医生及研究者可通过阅读文献快速获取信息，然而对于不熟悉相关领域的人而言那些专业名词却是晦涩难懂的。在这篇文章中，我们还将列出一些经常在论文中出现的关于ARDS的相关术语，包括ICU的一些常用术语。本文仅是简单的新手入门向导，并非提供全面的ARDS综合评述（表1）。Tablel:初学ARDS的相关术语.常见缩写.定义度虽单位.诊断相关性.相关治疗.诊断.矍儿肺.描述CT扫描下的肺异质性改变的术语.柏林定义.无，诊断标准：时何、双肺沙出、非心源性呼吸衰竭、缺班.统诊断标准.弥漫性肺泡损伤.DADARDS的典型组织学改变.北ARDS也可存在氧合指数.P/F反映跳氧程度.ARDS的诊断标准之AR
10、DS的呼吸力学.驱动压.DPorAP潮气量通气过程中跨呼吸系统静态压力的增加程度.cmH20.低DP使ARDS患者生存获益住临床匕还不明确如何调控此变量。肺内压.肺内的压力相当于临床试验中的跨肺压.1肺应变力.反映压力改变时肺的变形能力，从概念上讲,可能与肺容枳相关.平台压，Pplai.吸气末屏气时呼吸系统内的压力.cmH20.反映肺泡压平台压雄持在28-30cmH20以上能明显提高患者存活率潮气量.，TV.每一次呼吸时吸入或呼出的气量.ML.小潮气量能够明显提高ARDS患者的生存率.跨肺压-PU肺膨胀压（肺泡压与胸腔正力差）,C础20，不同患者胸内压差异很大可能比气道压力更适用于滴定潮气量.
11、ARDS的治疗.体外膜肺氧合ECMO.提而辄合、活除一氧化碳的体外技术，并且还可以支持心脏功能.有限资料提示能够提高患者生存质量.神经肌肉阻滞剂.WBA肌肉松弛提高中重度ARDS患者生存一氧化氮吸入龈气管内给药，舒张通风良好区域的肺血管（改善通气血流比）.改善氧合.降低肺动脉压。患者生存无获益。可能对肾功能不利.呼气末正压.PEEP.在机械通气设备上设汽呼气末时的压力.cmH20至少5cmH20;关于其高低水平无定论.需个体化调节：俯卧位通气.无.患者脸朝下的卧位.改善屯度ARDS的生存率.肺复张.用的进复采同法肺可不方行张采用吸气压20-40cmH20）持续一段时间（20-40s）使塌陷的肺
12、泡复张，并防止肺不张进展加重肺损伤.没有证据表明患者获益.诊断婴儿肺婴儿肺的概念源于ARDS患者肺计算机扫描发现。ARDS患者肺损伤呈现不均一性性，在同一患者肺部可同时分区域表现为通气正常、通气不良、过度膨胀、完全实变（无通气组织），可以正常通气的肺组织大概只有5-6岁儿童肺的重量（300-5OOg充气组织），故称之为“婴儿肺”。临床采用低潮气量通气策略防止这些正常通气的肺组织过度通气从而避免气压伤。柏林定义2011年专家更新了ARDS的定义。采用共识决策法，侧重于诊断标准的可行性，可靠性、有效性及对客观表现的评估。ARDS的柏林定义包括以下四个标准：A.时间：一周之内急性起病或者加重的呼吸系
13、统症状；B.胸部扫描双侧浸润影：不能由胸腔积液、肺叶塌陷、结节解释。C.呼吸衰竭不能用心力衰竭及液体超负荷解释。如果没有危险因素，需要客观的评价指标如心脏超声排除高静水压所致肺水肿。D.低氧血症：基于缺氧的程度的将ARDS分成三类：轻度：20OmmHgPF300mmHg,PEEPorCPAP25cmH2O.中度：100mmHgPF200mmHg,PEEP25cmH2O.重度：P/F100mmHg,PEEP25CmH20.弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤是ARDS经典的病理学改变。它的特征是肺水肿、急性炎症、出血、透明膜形成和肺泡上皮损伤。近年在开胸肺活检或尸检的研究基础上发现，弥漫性肺泡损伤只存在
14、于大约50%符合ARDS诊断标准的患者，存在弥漫性肺泡损伤的患者预后更差。弥漫性肺泡损伤也可以出现在非ARDS的情况下，如肺炎、药物性肺炎、肺泡出血综合征。氧合指数氧合指数用于评估ARDS患者的缺氧程度。氧合指数越低说明缺氧越严重。氧合指数的计算是Pao2除以FiO2。例如：一个患者的PaO2是60mmHg,FiO2是50%(0.5),那么P/F是120(60/0.5)oARDS的呼吸力学驱动压驱动压是潮气量通气过程中跨呼吸系统静态压力的增加程度。这种压力与潮气量(TV)和呼吸系统顺应性都有关(DP=TV/CRS)。维持较低的驱动力可以降低ARDS的死亡率。肺应变是肺组织在外力作用下容积的相对
15、改变程度。ARDS肺理想的静止状态是未知的。对于使用不同水平PEEP的ARDS患者，他们的肺不会塌陷到静止状态。基于这个原因，肺应变不等同于潮气量，实际上临床患者的真实肺应变是未知的。肺应力物理学中，压力指的是每单位内压力与外部压力负荷的平衡。跨肺压相当于肺膨胀的压力。其代表了整个充气肺表面的压力。平台压平台压是吸气末屏气时的压力。因为此时没有气体流动、阻力，所以平台压可用于反应肺泡压。潮气量潮气量指每次呼吸进入肺内交换的气体体积。这将指导临床医生对呼吸机进行容量通气设置。在压力控制设置中潮气量有赖于肺的顺应性。已证实维持较低潮气量能使ARDS患者获益。跨肺压跨肺压指的是肺实际膨胀的压力。即肺
16、泡压与需要克服的胸腔内压之差(生理学表示为PL=PAW-Ppl),在临床实践中，胸腔内的实际压力不能测量，但可以通过食道压力来估算。治疗体外膜肺氧合重度缺氧的患者(PaO2FIO280mmHg),当常规治疗失败，体外膜肺氧合也许是患者可幸存的机会。一个随机试验发现在特定的组织模型中使用ECMO可获益。神经肌肉阻滞剂在随机对照试验中，神经肌肉阻滞剂顺阿屈库钱已被证实能提高生存率。其作用机制为防止肺泡过度膨胀，表现为在NMBA组气胸的发生率及肺部炎症反应显著降低。-彳七气管内吸入一氧化氮，可选择性的扩张通风良好区域的肺血管，从而改善通气血流比失调，提升氧合。一氧化氮吸入还可降低肺动脉压。在以往的研
17、究中，一氧化氮吸入不能使患者生存获益甚至有可能引起肾功能损伤。但是这些试验是在肺保护性机械通气时代之前进行的。呼气末正压PEEP是呼气末气道压高于大气压的压力。PEEP增加功能残气量，有助于减少潮气量。PEEP最佳PEEP设置尚不确定。随机对照试验研究了不同的方案，除了高PEEP与低TV有相关性外，没有一个与提高生存率相关。三个大型试验的Meta分析比较了固定6mlKg预计体重潮气量的条件下，由低到高设置PEEP,得出结论：在保证小潮气量通气条件下，高水平的PEEP能使患者获益。俯卧位俯卧位通气可改善肺应力及变力，使肺膨胀均匀从而改善氧合并防止呼吸机相关性肺损伤。在一篇meta分析和1个特定亚
18、组试验中已证明俯卧位通气可以提高中重度ARDS患者的生存率。肺复张肺复张是在短时间(20-40s)内给予20-40cmH2的吸气压使肺膨胀的过程。目的是使塌陷的肺泡复张并防止肺不张进展加重肺损伤。在文献中有许多不同的方法来实施肺复张策略。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)于1967年首次被描述1,是ICU呼吸衰竭的常见原因。仅在美国，每年就有大约190,000例ARDS病例，尽管由于COVID-19大流行，病例数在2020年猛增2,3。ARDS的病理生理学根源在于炎症和氧化损伤对肺泡毛细血管屏障的破坏，这导致了特征性的临床(急性发病)、影像(双肺弥漫阴影)、生理(顺应性降低、分流分数高)和组织学紊
19、乱(典型的弥漫性肺泡损伤)。严重ARDS,定义为动脉氧分压(PaO2)与吸入氟浓度(Fio2)之比(PF)W100,死亡率接近50%。在中度至重度ARDS中，呼气末正压(PEEP)可能会混淆P/F比，可使用“P/FP比”(Pao2*10)(FiO2*PEEP),P/FP100定义为严重ARDS4。脉搏血氧饱和度(SPO2)与FiO2的无创比率,或“S/F比”，也与P/F比密切相关，并且可以在床边轻松获得。尽管没有明确定义，S/F比89-120近似严重ARDS5,6,7。严重ARDS患者发生呼吸机相关性肺损伤(VILl)的风险很高，并可能出现难治性低氧血症和高碳酸血症。严重ARDS的传统治疗是支
20、持性治疗，以肺保护性机械通气、俯卧和保守液体管理为基础8,9,10。可以使用辅助治疗(例如吸入肺血管扩张剂、糖皮质激素)，在某些情况下，患者可能要行VVECMO0本文主要总结严重ARDS的循证管理。Prone Positioning(12-16 hours)Low Tidal VolumeVentilation(Vt 4-6 cc/kg IBW)Individualized PEEP TitrationConservative FluidManagementDriving Pressure(10%21o有证据表明Al10%可能与ICU和医院内死亡率增加有关22。常见的不同步包括触发不同步、循环
21、不同步和气流不同步。当患者的呼吸努力没有导致呼吸机输送的呼吸时，会发生无效触发，并且可以通过增加呼吸机的触发灵敏度或使用流量触发来改善。当因内源性PEEP过多而导致触发无效时，应努力减少内源性PEEP,或将外部PEEP增加至内源性PEEP的约75%,以降低患者触发呼吸机所需的压力梯度23,24o反向触发常见于深度镇静的患者，其中机械送气触发肌肉用力，产生“患者触发”的呼吸，可以通过降低镇静水平或加用神经肌肉阻滞剂来解决24Jo循环不同步发生在从吸气相到呼气相的循环中，并且可能是过早的或延迟的。在过早循环中，患者的呼吸努力在呼气阶段持续，导致双重触发和呼吸叠加。这可以通过增加PC中的吸气时间或增
22、加潮气量或减少VC中的流量来解决。相反的情况发生在延迟循环期间，可以通过减少PC中的吸气时间或增加VC中的流量来应对。最后，当患者流量需求与呼吸机需求不匹配时，就会出现流量不同步。流量不足更常发生在VC中，患者表现出过度的通气需求，并且通常“吸低”压力-时间波形。相应地，增加流量或改为PC模式可以改善不同步性2引。呼气末正压PEEP打开塌陷的肺泡，使肺恢复参与气体交换，并通过增加潮式呼吸的分布来减少肺泡过度扩张。在所有接受低潮气量通气的患者中，比较高PEEP与低PEEP策略时，ARDS的死亡率没有明显的益处，但是，对于中度至重度ARDS患者,特别是对PEEP有反应的患者,可能会有益处。定义为较
23、高PEEP后P/F增加25mmHg）25,26,27,28,29,30,31,32,33。由于ARDS存在显著的异质性，不同表型对PEEP的反应可能不同34,因此，临床医生应在滴定过程中监测氧合和肺顺应性。PEEP滴定的方法是逐步增加PEEP,然后每2-5分钟小幅减少2cmH2O,同时检查P平台并监测肺顺应性的变化。如果患者的氧合或肺顺应性随着PEEP的增加而恶化，则PEEP过高，而如果改善，则可以继续滴定，直到观察不到进一步的改善。更先进的个体化PEEP方法包括压力指数（S1）、电阻抗断层扫描（Err）和食管压力（PeS）指导（图2）。SI基于恒流（方波）容量控制通气期间的压力-时间曲线。线
24、性压力上升表明肺泡已恢复而没有过度扩张（SI=Il当肺部充气时顺应性增加（下凹波形，SI1）表明过度扩张，并受益于降低的PEEP（图2a）35oSI并不优于其他PEEP滴定方法36,37。EIT确定肺过度膨胀和塌陷最少的PEEP（PEEPODCL）（图2b）38、39、40、41o在一项严重ARDS的研究中，EIT引导的PEEP滴定改善了氧合、顺应性和驱动压38。最后，食管测压可用于指导PEEP,并在食管压力（PeS）等于胸膜内压力（PPI）的假设下进行操作。PEEP滴定至跨肺压（PL）为0CmH2O,其中PL=Pao-Pes,PaO是气道压力42。PPIat和PEEP可以分别将PaO表示为吸
25、气末或呼气末时的肺泡扩张压。在EPVent试验中，PeS引导的PEEP滴定改善了氧合，然而，与EPVent-2试验中的经验性高PEEP相比，临床结果没有差异43,44oEPVent-2试验的事后分析表明，PEEP滴定至呼气末PL为OCmH2O与更多正值或更多负值相比，与更高的生存率相关45。食管测压指导PEEP的理想目标包括吸气末PL15-20cmH2O,（2）呼气末PL=OcmH2O（+2CmH2O）,以及（3）跨肺驱动压（吸气末PL-呼气末PL）10-12cmH2O（图2c）I42O通过PEEP确定肺复张性的一种更新且优雅的方法是复张与充气比率，其中比率20.5表明在较高PEEP下肺复张性
26、46。ESOPhageal ManometryTitratePEEP,monitorend-inspiratorPuend-expiratoryPl,transpulmonardrivingpressure.Goals:1) End-InspiratoryPl15-20cmH202) End-ExpiratoryP1=0cmH20(2cmH20)3) TranspulmonaryDrivingPressure15-17cmH2O)ARDS死亡率独立相关58,59,60,61,62oAmatO等人分析了9项临床试验的3562名患者数据，发现驱动压是最佳分层风险的变量；驱动压的降低与生存率的提高密
27、切相关58。LUNGSAFE研究中也观察到了驱动压与死亡率之间的关联2。最新的分析表明，降低潮气量所带来的死亡率益处随呼吸系统顺应性的不同而变化，肺弹性较高的患者获益更大161,62o降低潮气量以降低驱动压对肺顺应性低的患者带来最大益处。优化呼吸机设置以实现驱动压Ioo)患者中，HFOV与死亡率恶化相关77。尽管建议不要在中度至重度ARDS患者中常规使用HFOVr78,但可能会有精选的重度ARDS患者受益。机械功机械功是从呼吸机传递到呼吸系统的机械能，并被假设为VILl的统一驱动因素20。严重ARDS患者接受的机械通气机械功高于轻度或中度ARDS患者，但尚不清楚这是否与进一步肺损伤相关或导致进
28、一步肺损伤79。机械功等式包含潮气量、弹性、吸气和呼气时间、气道阻力、PEEP和呼吸频率。然而，这并不一定能解决能量如何分配到肺实质与整个呼吸系统的问题80,81。使用在床边容易测量的参数导出了机械功方程的其他简化版本。临床上最有用的方程是：其中MP是机械功，Vt是潮气量，RR是呼吸频率，Ppeak是峰值压力，DP是驱动压。利用这一公式，对两组8207名ARDS患者进行的分析表明，较高的机械功(17.0Jmin)与较高的ICU住院和30天死亡率以及减少的无呼吸机天数独立相关，即使在接受低潮气量的患者82。Costa等人使用更简单的模型。还表明4倍驱动压与呼吸频率之和(等同于机械功)与死亡率相关
29、8引。这表明驱动压和RR可能是VILI更重要的变量。俯卧位俯卧位通气可改善许多严重ARDS患者的氧合和通气力学84,85,86,87。影响背肺区域的肺水肿、实变和肺不张通常具有显著的异质性。俯卧可改善异质性,从而增加肺复张、通气-灌注匹配，并减少过度扩张和肺应激。这些生理效应己在动物模型中使用电阻抗断层扫描(EIT)得到证实88,89。PROSEVA试验是针对中重度ARDS患者早期俯卧的最著名研究(PF150,FIO2260%)。俯卧组的28天死亡率为16%,而仰卧组为32.8%(p0.001);俯卧组的90天死亡率为23.6%,而仰卧组为41%(p0.001)；每次俯卧的平均持续时间为17小
30、时，每位患者平均进行4次俯卧9。俯卧试验的荟萃分析表明，俯卧持续12小时后，氧合会得到改善，死亡率也会降低90,91,92。在适当的呼吸机优化后，中度至重度ARDS(PF150)通常需要俯卧。虽然肌松可能有助于安全地俯卧，但这不是必需的。在PROSEVA中，患者继续俯卧，直至仰卧位氧合改善至PF2150,PEEP10cmH2O且FiO20.6;因此，患者氧合的较小改善不一定会停止俯卧。如果氧合没有改善，患者仍可能受益于呼吸力学的改善和肺压力的降低，因为死亡率的改善与氧合的改善没有直接关系93。这可能表明静态顺应性，而不是P/F,是生理上更相关的俯卧终点94。然而，缺乏可靠的数据来支持依从性指导
31、的俯卧策略。液体管理ARDS期间的急性肺损伤可能因液体超负荷而加剧。ARDS网络(FACTT)进行的一项具有里程碑意义的试验比较了ARDS的两种液体管理策略：“保守”策略和“自由”策略10。治疗方案包括基于CVP或PAOP,心输出量以及是否存在休亮和少尿的静脉输液、利尿剂或正性肌力药的组合。虽然对死亡率没有影响，但采用保守液体策略(目标CVP4mmHg和PAOP15与左室充盈压增加相关，而E/E比率8ml/kgIBW潮气量的患者中得到验证。LVOTVTI的呼吸变化是预测液体反应性的更好指标，其中15%20%的差异与液体反应性相关96,100。糖皮质激素经验性糖皮质激素治疗严重ARDS仍存在争议
32、，临床试验结果差异很大。一项试验发现，中等剂量的甲基强的松龙可显著减少机械通气时间、ICU住院时间和ICU死亡率101。然而，ARDS网络在2006年进行的一项更大规模的研究表明，在ARDS发病后7天内接受糖皮质激素治疗的患者没有临床获益，并且在ARDS发病后14天接受治疗的患者死亡率增加102。最近，DEXA-ARDS试验研究了中度至重度ARDS患者，发现接受地塞米松治疗的患者无需呼吸机的天数更长，死亡率更低103。地塞米松还被证明可以改善中度或重度COVlD-19肺炎导致的低氧血症患者的总体死亡率104,105,106o不同的ARDS亚表型对糖皮质激素治疗的反应不同。ARMA和ALVEOL
33、I试验的潜在类别分析揭示了两种不同表型的存在：(1)高炎症和(2)低炎症34。高炎症表型表现出较高的总体死亡率，并且在对COVID-19ARDS的回顾性分析中，使用糖皮质激素后死亡率有所改善，而低炎症组使用糖皮质激素后死亡率较差107。虽然在所有严重ARDS患者中经验性使用糖皮质激素仍存在争议，但某些特定的ARDS亚组可能会受益。神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞（NMB）通过多种机制改善氧合。肌松减少耗氧量，消除呼吸机不同步，并改善胸肺顺应性108。2010年的ACURASYS试验证明，48小时NMB（顺阿曲库镂）治疗中重度ARDS患者（PF118、119Jo静脉-静脉体外膜氧合VVECMO为难治性呼吸衰竭患者提供体外气体交换120,并在重症ARDS患者的治疗
