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1、急性呼吸窘迫综合征指南要点2024摘要急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是重症加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)中一种常见的临床综合征。2023年欧洲危重症医学会(theEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)回顾和总结了自2017版关于ARDS临床实践指南(clinicalpracticeguideline,CPG)以来发表的有关ARDS和急性低氧性呼吸衰竭(acutehypoxemicrespiratoryfailure,AHRF)不同方面的文献，对该指南
2、进行了修订和更新，由代表ESlCM的国际临床专家小组、一名方法学家和患者代表共同制订。该指南中主要包括定义、分型和呼吸机支持策略，呼吸支持策略包括经鼻高流量氧疗(highflownasalcannulaoxygen,HFNO)；无创通气(noninvasiveventilation,NIV)；潮气量(tidalvolume,VT)设定；呼气末正压(PoSitiVeend-expiratorypressure,PEEP)和肺复张(recruitmentmaneuvers,RM)；俯卧位通气；神经肌肉阻滞剂；体外生命支持(extracorporeallifesupport,ECLS)0此外，该指南
3、还包括了临床实践的专家意见，并确定了未来研究的领域。本文对该指南进行了详细的中文翻译，以供重症同道参考。【关键词】急性低氧性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；定义；呼吸支持策略；实践指南1前言急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是适用于一系列病因不同但临床病理特征相同的疾病的术语，包括：肺泡毛细血管膜通透性增加，导致炎性水肿；非通气肺组织增加导致肺弹性变差(顺应性下降)；肺内分流和死腔通气增加，导致低氧血症和高碳酸血症儿过去55年里，ARDS的定义主要集中在该综合征的影像学表现和氧合障碍(例如，氧合指数PaO2FiO2)的严重程度，同时反
4、映了对该综合征的原始描述和概念的理解”一支目前的定义是柏林定义网，即在诊断ARDS时，患者接受了至少5cmH2O的呼气末正压(POSitiVCend-expiratorypressure,PEEP)o因此在形式上，未接受正压通气的患者不能被认为罹患ARDS。然而，许多急性低氧性呼吸衰竭(acutehypoxemicrespiratoryfailure,AHRF)患者有相同的病理生理特征，特别是由于细菌性或病毒性肺炎或脓毒性休克引起AHRF的患者，因此这些患者也被纳入该指南。ARDS患者约占重症加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)住院人数的10%,机械通气患者的23%,重症
5、患者死亡率高达45%图。人们认识到ARDS患者易发生机械通气相关的呼吸机相关性肺损伤(ventilator-inducedlunginjury,VILI)，因此制定了旨在减少总应力(跨肺压)和应变(潮气量tidalvolume,VT与功能残气量之比)的肺保护性通气策略网，包括降低VT和平台压(PlatCaUairwaypressure,Pplat)以保护婴儿肺”；使用PEEP和肺复张(recruitmentmaneuvers,RM)方法以减少非通气肺组织；俯卧位通气以改善肺的均匀性，增加通气/血流比以及肺/胸壁匹配程度，减少跨肺压和应力以降低VILI的风险网。俯卧位通气可改善中重度ARDS患者
6、的预后快刈。同时，临床医生和研究人员试图使用无创呼吸支持方式(如无创通气、经鼻高流量氧疗)以避免对早期AHRF患者进行有创通气。这些疗法旨在改善氧合和减轻呼吸肌负荷，从而减少吸气努力和患者自戕性肺损伤(PatiCnt-Self-inflictedlunginjury,P-SILI)的风险并在不需要镇静及气管插管的情况下，为治疗原发病争取时间。对于病情更严重的患者，理论上可以通过体外支持技术减少VILI151,该技术保证部分或充分氧合和/或清除二氧化碳，并显著降低呼吸机支持力度回。该指南的目的是回顾和总结自欧洲危重症医学会(theEuropeanSocietyofIntensiveCareMed
7、icine,ESICM)2017版临床实践指(clinicalpracticeguideline,CPG)以来发表的有关ARDS和AHRF不同方面的文献包括IeU中由2019新型冠状病毒病(coronavirusdisease2019,VID-19)引起的ARDS。该指南结合了对临床研究方法学的严格评估和对患者呼吸管理的专家意见，限于成人患者和非药物呼吸支持策略(除外作为机械通气辅助药物的神经肌肉阻滞剂)。这项工作不包括成本效益分析。本文对2023版指南进行了中文翻译，以供重症同道参考。2方法2.1 议题和专家小组组成该指南由一个代表ESICM的国际专家小组制订，涉及ARDS的三个广泛领域：定
8、义；表型；呼吸支持策略。ESlCM指导委员会选择了这三个主题领域，并提名了三名主席(CC、LC、GG)和一名方法学家(DP),他们将指南分为九个研究领域：定义；表型；经鼻高流量氧疗(highflownasalcannulaoxygen,HFNc)；无创通气(non-invasiveventilation,NIV)；VT设置；PEEP和RM；俯卧位；神经肌肉阻滞剂；体外生命支持(CXtraCorPOrCallifesupport,ECLS)o每个领域都被分配给专家小组内的一组专家，并且每个领域都由一个“领域专家主席”进行协调。根据小组成员的科学专业知识、地域代表性和所表达的兴趣邀请其加入一个或多
9、个工作组。指南制订专家小组还包括另外两名方法学家和八名患者代表。2.2 研究问题选择和文献检索每个领域的成员根据患者或人群、干预、对照、结局(thePatientsorPopulation-Intervention-Comparison-Outcome,PlCO)格式制定问题O指南主席、方法学家和专家小组成员对每个PlCo问题进行讨论并达成一致。使用PubMed对每个PlCo问题进行有针对性的系统文献搜索。领域1未对文献进行系统评价，仅由专家小组成员们对ARDS定义进行了讨论。领域2对文献进行了系统评价和证据总结，但没有对证据进行分级。该领域的大多数研究集中在不同亚表型的预后上，少数研究对亚表
10、型干预的有效性进行研究，其目的不仅仅是提供支持治疗的证据，更是产生假设以在未来试验中进行验证。对于领域1和领域2,倾向于采用叙述性方式，而不是系统地根据推荐意见的分级评估、制订及评价（theGradingofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation,GRADE）方法进行分级。文献搜索后，来自每个领域的成对审稿人独立审阅标题，并选择要纳入Meta分析的最终全文研究列表。方法学家对每个研究进行数据提取、总结并评估偏倚风险。2.3 制订推荐意见和共识2.3.1 方法学在回顾文献检索和Meta分析的结果后，每个领域的成员形成了与每个PIeo
11、格式或叙事性问题相关的陈述（推荐意见）。推荐意见是基于三个主要标准的整合：证据的确定性（根据方法学评估）；GRADE方法凶；专家意见。在有患者代表参与的四次专家小组网络会议上对拟提出的推荐意见以及相应的证据总结进行了介绍和讨论。为无法出席的成员，也为了准确报告专家小组讨论的内容，对四次会议进行了记录。在每次专家小组会议之后，会根据收到的反馈意见修订推荐意见。最终的推荐意见发送给每位专家小组成员进行网络匿名投票。强推荐描述为“推荐”，弱推荐描述为“建议”。至少需要80%的专家小组成员同意才能通过该推荐意见。赞同率低于80%的推荐意见将被重新制订并重新投票，直到获得了超过80%的同意为止。3领域1
12、：ARDS的定义1967年，Ashbaugh团队首次在12名新发低氧血症患者中描述了ARDS,这些患者对氧疗不敏感，胸片上提示双侧浸润影，呼吸系统顺应性降低。死亡患者的肺部均出现了炎症、水肿和透明膜的形成。随后，ARDS的诊断由非正式的识别模式发展为正式的临床定义。1994年在美国-欧洲共识会议（AmeriCan-EUroPCanConsensusConference,AECC）上肯定了1988年提出的“肺损伤评分”的定义【卬均，并在ESlCM的支持下进一步更新，最终形成了2012年的“ARDS柏林定义”（以下简称柏林定义）U-3作为2023年ESlCMARDS治疗指南（以下简称2023年指南
13、）的一部分，负责定义部分的专家小组根据过去十年的知识积累和当前ARDS定义相关的争议，重点提出了后续定义修订中应关注的问题。专家小组讨论了关于扩大ARDS定义的范围及其利弊。这个定义在资源匮乏的环境中尤为重要”3例如，在过去十年中，尤其是在COVID-19大流行期间，HFNO的使用明显增加。支持者建议：修改ARDS定义，对于接受HFNo的患者，即使没有达到PEEP5cmH2O的要求（根据柏林定义的标准）1171,也应该纳入符合ARDS的标准。这类患者具有严重的低氧血症，但他们大部分接受HFNo治疗，需要较高的流速和较高的吸氧浓度甚至有一些支持者认为，无论使用何种供氧设备,都应取消对PEEP的要
14、求，以便在无法持续获得HFNo或有创机械通气的情况下也能诊断ARDS0而反对者认为，这种做法可能低估ARDS患者的病情严重程度，因其会将部分预后较好的患者诊断为ARDS1181,或影响组间比较。同样，在过去十年中越来越多的人使用SpO2FiO2(S/F)比值而非Pao2FiO2(P/F)比值来衡量低氧血症的程度吠2。1。支持者认为，S/F比值无创且更易获得，当前有随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)使用S/F比值来评估患者氧合情况。然而，反对者认为SPO2并不准确，尤其是在深色人种、休克和/或末梢灌注不良的患者中即。另外，许多患者在接受治疗时SPo2保持在
15、97%以上，这可能导致S/F比值缺乏参考价值冈。最后，鉴于胸片诊断的轻到中度的可靠性以及胸片的可及性123-241,是否将胸部影像纳入ARDS的定义也仍是一个需要考虑的问题。最近的一项RCT研究表明，即使经过标准化的ARDS影像学培训后，胸部X光片判读能力仍未得到显著改善冈。在过去十年中，关于ARDS影像学诊断的其他方法一直存在争议，其中包括完全取消影像学的诊断标准；或像儿科重症一样将单侧肺不张也纳入ARDS的诊断标准3】；或要求必须进行计算机断层扫描(ComPUtCdtomography,CT)才符合ARDS定义(更准确但可及性更低，即使在三级医院)；或加入肺部超声(更易获得但操作的熟练度需
16、要考虑，需要进行图像采集培训)也能符合定义的标准。专家小组还讨论了患者符合ARDS标准需要持续的最短时限。专家们一致认为，ARDS不是一过性的症状，而是一种持续数天或数周才能缓解的综合征。在ARDSnCtWork开展的六项试验中，快速纠正的ARDS（即P/F比值300或在诊断后24小时内拔管）的发生率大于10%,并且随着时间的推移而增加如果一项试验中的受试者对于该试验的干预措施将预防的情况的发生风险（如VlLI）非常低，那么试验将无法验证干预措施的价值。这些数据提出了这样一个问题：患者达到诊断标准后必须持续多长时间才能被诊断为ARDS0专家们一致认为，在诊断ARDS之前，至少要有一段时间的持续
17、期；但是，这段时间的长短仍不确定。较长的持续期可增加特异性，但可能妨碍早期的治疗干预。由于氧合可能会受到临床干预和呼吸机设置的影响，专家们也讨论了是否应该使用标准化的呼吸机设置来判断ARDS的氧合情况以识别高风险患者，但这可能会影响试验人组NBE,而且可能不会增加额外的临床获益。专家小组注意到，ARDS的概念模型-对损伤的特定类型的炎症反应和宿主反应-与ARDS定义中缺乏对炎症指标的测量之间存在脱节。造成这种脱节的原因是可操作特征的数据不足，或对肺部炎症反应或免疫反应的直接测量的方法不可及。尽管在识别ARDS亚表型（见领域2）方面实现了一定的应用，但为协调一个临床可行的ARDS病理生理概念模型
18、，还有很多工作有待开展。同时，专家小组还讨论了死亡率的预测有效性是否是衡量ARDS定义的最佳标准。在缺乏统一的参考标准的情况下，ARDS的诊断准确性具有一定的难度。未来完善ARDS定义的工作应充分考虑其有效性和可靠性网。与此同时，未来也需要更多的新的前瞻性观察性研究，根据广泛的特征（包括影像学和生物标志物），更好地对急性非心源性低氧性呼吸衰竭（包括ARDS）患者进行分类，以期开发更个性化的治疗方法。在获得这类信息之前，临床医生在决定实施某些治疗策略时，尤其是那些不针对特定ARDS机制的治疗策略时，可能会考虑使用更广泛的AHRF这一名称。4领域2:ARDS表型该专家小组负责确定与ARDS表型相关
19、的关键问题，详细阅读和评估当前文献以解答这些问题，并确定在未来研究中需要解决的知识空白。检索满足以下纳入标准的文献进行了系统回顾和分析：根据本小组的定义确定亚表型（详见下文）；侧重ARDS患者的表型分析；人类样本资料；纳入100例ARDS患者；包括治疗效果异质性或患者预后差异的亚表型。最终纳入25篇论文中-551。4.1 问题2.1:我们如何定义ARDS亚表型？基于现有的文献和工作组达成的共识，制定了以下定义：表型是由基因型和环境暴露相互作用产生的一组临床可观察到的特征（即ARDS是一种表型）。亚组是表型中的一个患者子集，可以根据某一变量的截点进行定义。而这一临界值可能是任意的，并且患者通常分
20、布在截点的两侧，因此患者划分到不同亚组（如根据PaO2FiO2的ARDS严重程度分级）。亚表型是ARDS患者中一个独特的亚组，可根据一组可观察或可测量的特性或模式与其他亚组进行区分。通常，这种区分是基于对多维度的特征描述的数据驱动的评估来进行的。亚表型在不同的人群中是可复制的。内型是一种亚表型，具有明确的功能或病理生理学机制，对靶向治疗有不同的反应。4.2 问题2.2:我们如何识别或实施ARDS亚表型？正如LIVE试验的结果所示，亚表型的准确分类至关重要。该试验将患者随机分配到标准肺保护性通气组或基于影像学亚表型（胸片上的局灶性或弥漫性病变）的个性化治疗策略组网。总体而言，个性化治疗策略无益；
21、然而，亚表型的错误分类导致不合适的治疗策略是常见的，当排除错误分类的患者后结果是“阳性”的，即个体化治疗是有益的。前瞻性研究中的亚表型分类可能需要具备如下特征：可现场、实时测试，能快速获得结果；可独立操作。4.3 问题2,3:亚表型间治疗效果异质性（预测型富集）有何证据？4.3.1 亚表型是否会改变ARDS患者对抗炎干预的反应？在HARP-2试验的二次分析中，尽管治疗效果的异质性的交互项没有统计学差异，高炎症亚表型患者似乎受益于辛伐他汀眄。在对SAILS试验的二次分析中，在低炎症和高炎症亚表型中，未发现瑞舒伐他汀的治疗效果有差别冈。但是，在对SAILS试验的聚类再分析中，在4种亚表型中，以高血
22、小板和低肌肝为特征的一组（n=66）似乎可从瑞舒伐他汀治疗中获益；然而，迄今这些亚表型分析尚未在其他人群中重复出来4.3.2 亚表型划分是否会改变ARDS患者对PEEP的反应？在ALVEOLI试验的二次分析中发现，低炎症和高炎症亚表型与所采用的PEEP策略（高/低氧合表）之间的治疗效果存在差别。对LUNG-SAFE研究的二次分析发现了类似的结果，与低炎症亚表型相比,高炎症亚表型患者似乎能够从较高PEEP中获益I在LIVE试验中，当仅考虑按方案治疗的患者时，基于弥漫性与局灶性影像学亚表型而给予的个性化PEEP和俯卧位策略可降低90天死亡率网。然而，由于肺形态学的错误分类，这一结果在意向性分析中被
23、稀释了。4.3.3 亚表型是否会改变ARDS患者对液体策略的反应？FACTT试验的二次分析中发现了治疗效果的差别，高炎症亚表型患者似乎受益于开放性液体策略，而低炎症亚表型则与之相反网。4.4 问题2.4:亚表型与患者预后的关系（预后型富集）如何?基于以下特征的亚表型的短期（90天）死亡率存在差异：通过血浆蛋白测量的全身炎症反应（高炎症亚表型死亡率高于低炎症亚表型）I;肺部影像学（非局灶型死亡率高于局灶型网）；复张性（可复张组死亡率高于不可复张组）144-56j;临床特征（更多的器官衰竭和/或并发症和/或酸中毒伴随更高的死亡率）1471；呼吸参数的纵向变化（通气比和机械能上升趋势轨迹的死亡率高于
24、稳定趋势轨迹）,45,o4.5 问题2.5:未来与亚表型相关的研究问题是什么？在未来的研究中，仍有几个研究问题有待解决，特别是：亚表型随时间的稳定性，从ARDS前期到恢复期；亚表型在不同人群中是否具有可重复性；快速亚表型分类的准确性和可重复性；驱动亚表型发展的病理生理途径；每个亚表型的归因死亡率；基于亚表型的精准治疗策略能否改善ICU出院后结局。5领域3：经鼻高流量氧疗（HFNo）5.1问题3.1:对于非心源性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）导致的AHRF的非机械通气患者
25、，与传统氧疗相比，经鼻高流量氧疗是否能降低死亡率或插管率？5.1.1背景经面罩或鼻导管行传统氧疗（Convcntionaloxygenthcrapy,COT）（即低流量吸氧）受氧气流速低（即小于15Lmin）以及湿化不足的限制，可能导致患者不耐受。HFNO耐受性良好，可以提供暖湿氧气，且流量可高达60LminHl0在更高的流速情况下，与CoT相比，HFNO提供的FiO2更加恒定，减少解剖死腔，并可提供35cmH2O的PEEP,PEEP的高低取决于流速和呼吸模式网。自2015年FLORALI研究发表，HFNo在AHRF中的应用显著增加，在COVlD-19大流行期间，其应用得到进一步增加阳5.1.
26、2 证据概述专家小组评估了HFNo在AHRF患者中的应用，而不是ARDS患者，因为根据柏林定义，ARDS诊断要求PEEP水平至少达到5cmH2O,许多接受HFNO治疗的患者可能并不能诊断ARDSo然而，大多数从HFNO进展为机械通气的患者最终确实符合ARDS的诊断标准。在COVID-19大流行期间，93%的接受HFNO治疗后进展为气管插管的患者符合柏林定义中的ARDS诊断标准鉴于HFNo的应用增加，尤其是在COVID-19大流行期间，目前越来越认为，ARDS的定义中，应纳入AHRF接受HFNO治疗的患者（详见领域1）。因此，PICOS及其建议应适用于接受HFNO治疗的ARDS患者。我们排除了纳
27、入急性心源性肺水肿、AEeoPD、急性高碳酸血症呼吸衰竭或拔管后使用HFNo患者的研究。我们确定了七项RCTs,这些ReTS是我们推荐意见的基础159-6，然而，对于BoUadma及其合作者的研究，由于其设计和其结果解读的不确定性，仅将其纳入了一项敏感性分析阳。纳入的六项研究，共2769名患者，其28天或30天的总体死亡率为20.5%,HFNo和CoT治疗组死亡率无统计学差异相对风险（RR）0.95,95%置信区间（95%CD0.821.09。此外，没有证据表明，两者在免疫功能低下或COVID-19亚组中的治疗效果存在差异。纳入的六项研究，28天或30天的总体插管率为43%oMeta分析发现，
28、与COT相比，HFNo预防插管的效果更加显著（RRo.89,95%CI0.81-0.97）o关于HFNO预防插管的效果，大多数纳入的研究结果都是一致的，但有一项研究例外，不过该研究在综合评估中的权重仅占1.6%l64,o在免疫功能低下或COVID-19感染患者，应用HFNO或COT治疗，我们并未发现气管插管率存在差异。5.1.3 推荐意见3.1建议对于非心源性肺水肿或AECOPD导致的AHRF的非机械通气患者采用HFNO以降低气管插管风险，而非CoT。（强推荐；中等质量证据）无法推荐或反对采用HFNO而不是COT来降低死亡率。（无推荐；高质量证据提示无效）此推荐意见也适用于CoVlD-19导致
29、的AHRF（强推荐；低质量证据支持应用HFNO降低气管插管率；无推荐；中等质量证据提示对间接死亡率没影响。）5.1.4 临床应用专家意见研究发现，HFNO在降低AHRF患者气管插管风险方面优于CoT,但不能降低死亡率阳-6兀机械通气是资源密集型治疗，且对镇静和约束的需求更高，镇静和约束与谑妄、医院感染、死亡率、更严重的长期并存症（包括身体和认知并发症）相关。此外，患者代表的意见表明，即使HFNO不能显著改善死亡率，但某些情况下能避免插管的作用也非常有意义。HFNO通常耐受性良好，并且不良事件发生率与COT类似或更低。因此，对于AHRF患者，无论是否为免疫功能低下或COVlD-19感染患者，与C
30、OT相比，我们更推荐应用HFNO。5.1.5 未解决的问题和研究空白探讨HFNO在急性呼吸衰竭患者应用的RCT试验中，长期功能结局数据存在缺失。因此，目前尚不清楚预防插管是否能减少AHRF幸存者的不适症状和长期功能障碍。此外，尚不清楚HFNO治疗应持续多长时间，也不清楚是否应使用RoX指数或其他指标来提示HFNO治疗失败和插管需求回。事实上，在一些研究中，HFNO治疗失败的患者死亡率高于常规氧疗患者15%6刁。目前尚不清楚这是由于插管延迟导致还是仅仅提示疾病更严重。鉴于COVID-19大流行后HFNO的使用增加，由于交互作用的存在，未来探讨HFNo与COT治疗对死亡率的影响的大型研究在实施和结
31、果解读方面均面临困难。未来的临床研究应聚焦于使患者获益最大化的最佳HFNo应用策略，从而指导临床医师如何应用或停用HFNOo此外，需要设置长期结局指标（如认知、功能结局和生活质量）来确定HFNO的长期影响。5.2问题3.2:对于非心源性肺水肿或AECOPD的非机械通气AHRF患者，与NlV相比，HFNc）是否能降低死亡率或插管率？5.2.1 背景NIV可改善结局，推荐用于AECOPD所致急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者或心源性肺水肿患者168L由于证据不足，既往大多数指南尚未对NlV在其他病因导致的AHRF患者中的使用提出具体建议。此外，NIV的耐受性、患者痰液廓清的能力、大VT导致的肺损伤恶化（
32、特别是AHRF的高吸气需求），以及延迟插管可能导致的不良后果都是应用NIV时需要考虑的问题。在CoVlD-19大流行早期，NlV应用很常见（武汉ICU患者NlV应用高达47%）l69,o美国国立卫生研究院和拯救脓毒症运动的初始临床实践指南均提出了低质量的推荐意见，推荐采用HFNO治疗COVID-19肺炎患者，HFNO不可用或治疗失败时，可使用NIV170-711O该推荐意见是基于非COVID-19相关AHRF数据的外推、以及针对MERS患者的研究结果，这些研究数据显示NlV不耐受且失败率较高，NlV失败者的死亡率较高酰721。此外，NlV可能会增加病毒的气溶胶传播附。5.2.2 证据概述纳入A
33、HRF患者，并排除了那些纳入急性心源性肺水肿、AECOPD、急性高碳酸血症性呼吸衰竭、拔管后序贯NIV或应用NIV来帮助机械通气患者拔管的研究。结果纳入四项报告了死亡率的RCTi59,74-76,其中包括2项纳入CoVlD-19患者的RCTo在其它研究中，排除了一项三臂研究，这项研究对共同对照组的干预措施是CoT,且未将患者直接随机分配到HFNO与NIV组研。在纳入非COVID-19患者的两项RCT中，一项纳入了免疫功能低下患者3另一项研究纳入了非免疫功能低下患者网。有一项研究仅报告了7天插管结局，因此未将其纳入插管的汇总分析久最终MCta分析未发现HFNO与NIV组在死亡率(RRO.75,9
34、5%CI0.511.11)或插管率(RRLO9,95%CI0.71-1.68)方面存在显著差异。在死亡率方面，Meta分析提示免疫功能低下或COV1D-19亚组患者，应用HFNO与NIV死亡率并无显著差异。关于气管插管，Grieco等的试验显示，与应用NlV相比，应用HFNo的COVlD-19患者28日插管率显著增加(RR1.72,95%CI1.062.79)75,o然而，Nair等的试验(因其仅报告了7天插管率而未纳入主MCta分析，)结果与之相反(HFNO组的绝对风险降低了19%)l74,o5.2.3 推荐意见3.2对于非心源性肺水肿或AECoPD引起的未经选择的AHRF患者，与持续气道正
35、压通气(COntinUOUSpositiveairwaypressure,CPAP)/NIV相比，无法推荐或反对采用HFNO以减少插管率或死亡率。（无推荐；死亡率中等质量证据，插管率低质量证据，不推荐也不反对。）建议可以考虑用CPAP/NlV代替HFNO治疗COVlD-19引起的AHRF,以降低插管风险。（弱推荐，高质量证据），但对于CPAP/NIV与HFNO相比，是否可以降低CoVlD-19患者的死亡率，无推荐意见。（无推荐；高质量证据提示无效。）5.2.4 临床应用专家意见专家小组建议，管理接受持续CPAP/NIV治疗的AHRF患者的临床医生应具有适当的经验和专业知识，并且给予患者恰当的监
36、测（例如呼吸窘迫的临床体征、呼吸模式、VT、呼吸频率以及吸气努力）以避免P-SILIo此外，临床医生应考虑患者个体对NIV的耐受程度和发生不良事件的风险。5.2.5 未解决的问题和研究空白迫切需要RCT来比较HFNO或NIV/CPAP对AHRF患者死亡率、插管率和机械通气时长等重要终点的影响。对患者进行长期随访以及认知和功能结局评估，将有助于明确观察到的短期结局差异（例如插管率）是否与幸存者的长期损害有关。6领域4:CPAP/NIV6.1 问题41:对于非由心源性肺水肿、肥胖性通气不足或AEeOPD导致AHRF的非机械通气患者，与COT相比，CPAP/NlV是否能降低死亡率或插管率？6.1.1
37、 背景虽然AHRF患者的低氧血症和通气功能障碍可以通过不同的非侵入性方法来解决，但不同的方法对呼气末肺泡压和/或吸气努力的影响不同1771O在使用CPAP/NIV时，需要考虑潜在的插管延迟可能导致更差的结局，包括死亡率的增加。此外，在NIV期间可观察到较高跨肺压（由于高支持水平、强吸气努力或两者都有），而这可能会导致P-SILI,CPAP/NIV引起的P-SILI类似于有创控制通气时的VlLIgo在选择非侵入性方法治疗AHRF时，需要考虑其特定的生理效应。值得注意的是，未接受正压的AHRF患者，由于他们没有接受至少5cmH2O的PEEP,因此根据当前的柏林定义，不能归类为ARDS患者。如前所述
38、，ARDS的定义可能需要包括这些从病理生理学角度具有相同疾病的患者。6.1.2 证据概述共纳入了十项RCT,包括非COVID-19和COVID-19AHRF患者，免疫功能正常和免疫功能低下患者罔6。，78-85。其中六项研究对比了NIV与COT的效果阳8L85,四项研究对比了CPAP与COT的效果儆78-8。一项针对VID-19患者进行的CPAP试验，将患者随机分为两组,治疗组接受CPAP或HFNo治疗，对照组接受COT治疗物】。我们合并了所有十项研究进行主要分析，未进行亚组比较。假设NlV和CPAP同样有效，因此纳入了采用其中任一干预措施的研究进行Meta分析。当干预为NlV时，假定呼吸机类
39、型（ICU,专用NlV或家用呼吸机）和所使用的管路类型（单或双回路）对结局不产生影响。我们进行了一项主要MCta分析，重点关注五项偏倚风险低、中等至高质量的RCTI59,6。,78,8支然而，由于未实施盲法，当结局变量为插管时，偏倚风险增加。该Meta分析结果显示，与COT相比，CPAP/NIV对插管（RR0.89,95%CIO.771.03）或住院死亡率（RR0.89,95%CI0.75-1.05）无显著影响。对所有研究进行了二次分析，二次分析未考虑研究的偏倚评估风险和研究的质量。该二次分析结果显示，CPAP/NIV在插管率和死亡率方面存在保护作用。但是，根据我们预定的统计计划，当主要和二次
40、分析的结果不一致时，以主要分析结果为重。迄今，仅一项研究针对的是COVlD-19患者，结果提示，与常规氧疗相比，CPAP的插管率更低，但死亡率没有差异畋。6.1.3 推荐意见4.1与CoT相比，无法推荐或反对使用CPAP/NIV治疗AHRF（与心源性肺水肿或AECoPD无关）以降低死亡率或预防插管。（无推荐；死亡率高质量证据，插管率中等质量证据O）建议使用CPAP而不是COT来降低COVlD-19所致AHRF患者的插管风险。（弱推荐；低质量支持证据。）在该患者人群，无法推荐或反对使用CPAP而不是CoT来降低死亡率。（无推荐；中等质量证据提示没有效果。）6.1.4 未解决的问题和研究空白对现有
41、科学证据的分析，无法得出CPAP/NIV在预防插管或降低非COVID-19相关AHRF患者死亡率方面优于COT的结论。专家小组建议未来的研究应更好地描述纳入患者的特征，以确定CPAP/NIV在AHRF治疗中的最佳适应症。鉴于最近的生理学证据幽，专家小组建议重点关注高呼吸驱动与低呼吸驱动在确定NlV的适用性和治疗成功可能性方面的潜在作用。6.2 问题4,2:在接受CPAP/NIV治疗的AHRF患者，与面罩相比，使用头盔是否会减少插管率或死亡率？6.2.1 背景急诊医疗常使用面罩实施NIV治疗，其耐受性可能较差，并可导致NIV失败的风险增加。头盔亦可用于NlV实施。几项研究报道通过头盔实施NlV耐
42、受性良好，并可减少皮肤压力性损伤楔I。然而，在头盔型NIV期间，人机同步的管理可能具有挑战性吵，需要特定的专业知识来优化通气设置。6.2.2 证据概述仅检索出一项小型单中心RCT1911O83例需要NlV的低氧性呼吸衰竭患者被随机分配到面罩或头盔组。使用头盔组死亡率降低了22.3%(95%CI41.1至-1),插管率降低了43.4%(95%CI59.5至22.5)。另外，还有这组数据的随访研究，重点关注功能结局网。尽管该研究只有中度的局限性，但专家小组仍担心样本量小且提前终止可能会高估治疗效果，单中心研究可能存外推性方面的问题。总之，专家小组认为这项研究提出了假设，不能根据该研究得出头盔优于面
43、罩的结论。6.2.3 推荐意见4.2与面罩相比，无法推荐或反对使用头盔进行CPAP/NIV以减少插管或降低AHRF患者的死亡率。(无推荐；极低质量支持证据)6.2.4 未解决的问题和研究空白需要进一步研究来比较头盔和面罩对结局的影响才能对这其中一种做出进一步的推荐意见。6.3 问题4.3:在AHRF患者中，与CPAP相比，NlV是否会降低死亡率或插管率？6.3.1 背景当呼吸驱动和吸气努力偏高时，NIV可产生较高的跨肺压。吸气时应用额外的正压辅助可能导致跨肺压和作用于肺的总压力进一步增高，特别是当呼吸驱动力高时。因此，CPAP可能有益于AHRF患者，与NlV相比，可能会降低跨肺压的波动。6.3
44、.2 证据概述未检索到针对该PICO问题的随机研究，因此无法提出支持或反对使用NIV与CPAP治疗ARDS的建议。6.3.3 推荐意见4.3与CPAP相比，无法推荐或反对使用NlV治疗AHRF的建议。（无推荐；无证据。）6.3.4 临床应用专家意见从概念上讲，在AHRF的情况下，使用CPAP是有意义的，但没有数据将其与NlV进行比较。6.3.5 未解决的问题和研究空白与CPAP相比，NIV是否能降低插管风险或降低死亡率，需要进一步的随机研究来进行评估。7领域5:小潮气量通气7.1 问题5.1:在成人ARDS和CovlD_19相关ARDS的患者中，相比传统的通气设置，单独使用小潮气量通气(Iow
45、tidalvolumeventilation,LTV)能否降低死亡率？7.1.1 背景20世纪60年代初，研究人员和临床医生发现，LTV会导致肺容积逐渐减少，同时由于通气不良区域导致的右向左分流而出现低氧血症。因此，推荐使用1215ml/kg的大VT进行机械通气出九随着对生理学概念认识的不断深入，使用LTV的肺保护性通气策略时代目前已被普遍接受：如果患者氧合良好，则可以较好的耐受高碳酸血症和呼吸性酸中毒；机械通气会导致肺泡的复张和去复张，和/或与跨肺压过高相关的肺泡过度膨胀，这可能会加重已有的肺损伤或导致新发的肺损伤；ARDS患者的有效气体交换的肺容积减少(婴儿肺)，因此即使是“正常VT”通气
46、也会导致过度膨胀和VILI。在严重ARDS患者中，即使应用较小的VT通气，也会出现区域性肺过度膨胀凹。随着对VlLl的认识的深入，产生了“肺保护性通气”的概念，其原因是VILl的许多病理生理过程与ARDS相似。因此，LTV和适当水平的PEEP的通气策略被用于限制肺过度膨胀和肺泡塌陷。动物和人体研究表明，使用LTV策略可降低VILI。在临床设置中，LTV是通过提供48mL/kg预测公斤体重(PredietCdbodyweight,PBW)范围内的VT来实现的，并不以最佳气体交换为目标，而是接受一定的安全参数范围内的气体交换。传统的有创机械通气方法并没有优先考虑限制VlLI,而是侧重于使动脉血气分
47、析结果正常化。7.1.2 证据概述本指南纳入了七项RCT研究，这些试验符合纳入标准28,95-1。1,构成了关于LTV推荐建议的基础。纳入的研究中对ARDS的诊断标准各不相同。一项试验纳入了肺损伤if(LungInjuryScore,LIS)2.5且存在ARDS危险因素的患者】，而另一项试验则纳入了L1S2.5且持续时间72h、双肺浸润和至少出现一个器官系统衰竭的患者阴。其他研究包括：PaO2FiO2150mmHg,胸片上提示4个象限中至少3个有浸润，且有ARDS危险因素的患者I网；PaO2FiO220OmmHg伴双侧肺浸润网；在PEEP为5cmH2O,VT为5ml/kg时，PaO2FiO2仍
48、200mmHg且持续24小时以上网；在PEEP为5cmH2O时，PaO2FiO2250mmHg,伴有ARDS危险因素阳，或paQ2FiO2300mmHg,伴有双侧肺浸润”力。纳入研究的干预组和对照组的目标VT和气道压力阈值定义各不相同(见表1)0重要的是，有五项研究提前终止128,95,96,98,99。未检索到专门针对COVlD-19患者的呼吸机设置的ReT研究。根据GRADE方法，该指南对中高证据质量级别的研究进行了初步的分析，并对所有研究进行了二次分析。初步分析中有关死亡率的分析包括三项研究四，氾9力，结果显示，LTV策略与大VT策略相比，二者的死亡率没有差异(RR0.9695%CI0.721.28,P值为0.768)O异质性分析采用12表示，12为61%(95%Cl介于0和89%之间，COChransQ检验p=0.08),高异质性。二次分析结果与初步分析结果一致，RR为0.82(95%CI0.661.02),P值为0.069O异质性分析结果表明由于其不精确，其结果不确定，12=47%,95%Cl在078%之间，CoChransQ检验p=0.08。在这些研究提供的相关信息中，在机械通气时间和气压伤的结果中未发现统计学差异。尽管死亡率汇总在统计学
