《2024优化急性呼吸窘迫综合征(ARDS机械通气黄金法则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024优化急性呼吸窘迫综合征(ARDS机械通气黄金法则.docx（16页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2024优化急性呼吸窘迫综合征(ARDS机械通气黄金法则介绍50多年前首次描述了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。尽管从那时起对有效的因果/支持疗法进行了大量研究，但ARDS仍然难以治疗，美国每100,000例ARDS相关病例中有33.2例死亡，欧洲每100,000例中有2.6至7.2例死亡,并且每年下降。据估计，每年有超过300万人受到ARDS的影响，占全球每年重症监护病房(ICU)入院人数的10%,并且需要机械通气(MV),而机械通气(MV)本身可能会损害已经受伤的人ARDS肺。呼吸机引起的肺损伤(VILI)是损伤性MV的主要后果。已做出巨大努力来确定可能的通气策略，以减轻ARDS危重患者的
2、VILI风险。几项随机对照试验(RCT)和观察性研究调查了肺保护性MV对ARDS结果的作用，从而彻底改变了传统的通气管理。此外,体外二氧化碳清除(ECCo2R)、体外膜氧合(ECMO)、吸入血管扩张剂、神经肌肉阻滞剂(NMBA)、和俯卧位已被多学科小组在最近的指南中讨论为更严重病例的潜在抢救策略。本综述的目的是根据该研究领域的新发现，为健康从业者提供诊断、分类和治疗ARDS的最新黄金法则列表。法则1.严重性分类ARDS是一种综合征而非疾病，其特征是炎症性肺损伤导致肺实质硬化和实变、肺泡闭合、血管通透性改变、肺水含量增加，最终导致急性发作的严重气体交换失败的低氧血症。ARDS的最新定义是2012
3、年由专家共识小组提出的柏林定义，其中列出了诊断ARDS必须同时满足的以下4个标准：(1)一定程度的低氧血症，通过测量氧分压(PaO2)/吸入氧分数(FiO2)比率进行评估；(2)急性发作的低氧血症，在临床损伤后1周内出现呼吸道症状；(3)胸部影像学检查中存在不能完全由胸腔积液、肺泡/肺叶塌陷或结节解释的双侧混浊；(4)没有心力衰竭和/或液体超负荷。柏林定义还根据呼气末正压(PEEP)或持续气道正压5cmH2O的PaO2/FiO2比率对ARDS严重程度进行分类:轻度ARDS(PaO2/FiO2比率在200和300之间)，预计死亡率为27%;中度ARDS(Pao2/FiO2比率在100至Ij200
4、之间)，预计死亡率为32%;和严重的ARDS(PaO2/FiO2比率7.1ml/kg与死亡率增加无关，但Pplat.PEEP和AP显示显著影响结果测量。因此，PPlat与VT和PEEP一起是VILI发病机制中的重要参数，所有这些参数都包含在静态顺应性的计算中。较低的VT与更好的生存相关，但前提是Pplat27cmH20;另一方面，高VT与增加氧合和改善依从性有关，但也与较高的死亡率有关。最近的一项研究报告说，Pplat是比AP更重要的死亡率和结果的决定因素。AP被定义为VT/Crs（呼吸系统顺应性）。在这个公式中，VT被归纳为受损的呼吸系统的Crs,可能比使用PBW（由身高和性别决定）按正常肺
5、容量设置VT更好地预测生存率。换言之，AP代表呼吸机输送VT时呼吸系统中的扩张压力。VT、PEEP和PPlat可能会导致VILI,但也可能以复杂的方式相互作用；因此，任何单一参数与死亡率之间的关系尚不清楚。由于CrS与正常充气肺容量直接相关，因此建议AP是预测ARDS患者死亡率的最佳参数。对已发表试验的事后分析表明，P与死亡率高度相关.PEEP和VT可能仅与AP降低相关联具有保护作用。另一项研究建议将AP控制在13-15cmH20以下。是否应设置PEEP以最小化AP的值存在争议；在最近的一项试验中，这增加了死亡率。因此，不建议根据AP的降低来设置参数，而Pplat仍然是防止肺损伤的最重要参数。
6、最后最佳AP不应用于优化ARDS中的MVe法则3.PEEPPEEP是ARDS管理的一个重要方面。使用PEEP的好处包括肺泡复张、减少肺内分流和改善动脉氧合；另一方面，有害影响包括增加吸气末肺容量和增加容积伤和VlLl的风险。目前的指南建议为中度或重度ARDS患者保留高PEEPz并在轻度病例中避免使用高PEEPo在肺开放通气的二次分析中研究表明，随着高PEEP氧合得到改善的ARDS患者死亡风险较低(优势比=0.8;95%CI:0.72-0.89),而顺应性和死腔的变化与死亡率无关。定义高与低PEEP的阈值为12cmH2O。最近一项比较低VT与高或低PEEP的荟萃分析发现，高PEEP可提高生存率(
7、相对风险RR=0.58;95%CI041-0.82;P=0.05)43o三项大型RCT比较了低VT(6ml/kgPBW)通气的ARDS患者的高和中PEEP水平，未发现死亡率有任何差异。高PEEP与中度和重度ARDS患者的较低死亡率和轻度ARDS患者较高的死亡率相关。高PEEP水平与增加的静态应力相关，但需要避免重复打开和关闭肺泡单元。ART试验表明，PEEP值15CmH2O与死亡率增加相关，尤其是在有血流动力学障碍和肺炎的患者中。因此，我们不建议使用15cmH2O的平均PEEP水平，因为这可能会损害血流动力学功能并增加对液体的需求。没有关于如何设置PEEP的明确建议。在中度或重度ARDS患者中
8、，根据跨肺压(PL)或PEEP/FiO2设置PEEP不会影响死亡率。个体化PEEP的最佳方法是使用低PEEP/PaO2/FiO2表,因为需要更多PEEP的患者具有更多可复张的肺，反之亦然。另一方面，使用最佳AP或压力指数以及呼气末PL与复张性较差的肺较高的PEEP和较多复张的肺的较低PEEP相关。PEEP应个体化，但不使用AP和依从性作为滴定方法,使顺应性随着肺容量和肺复张而降低(并受VT影响)；也就是说，顺应性越高，AP越低。较高的PEEP会增加潮内募集，从而增加顺应性(尽管这是不可取的)o气道压力引起的P变化可能部分由高腹压患者的胸壁顺应性变化来解释。应遵守以下阈值以将VILI的风险降至最
9、低：PPlat应保持尽可能低(25-27cmH20);并且AP应该较低，以降低与VT降低相关的机械功率(MP),尽管较低的AP不会降低与最佳PEEP相关的MP(设置为P)。最后，应该放弃高与低PEEP的过时概念。在实验模型中，较高的PEEP会增加静态应变和VILI,而容积伤比肺不张造成更多的肺损伤。PEEP应设置在达到最低可接受氧饱和度(SPo2)(88-92%)或PaO2(55-70mmHg)52所需的最低水平。PaO2和氧气输送可以通过增加血液pHa和降低PaCO2来优化这会增加血红蛋白浓度、心输出量和动脉氧含量。临床医生在采用肺保护策略时应谨慎行事，特别是低氧目标和允许性高碳酸血症。还应
10、设置PEEP以保护右心室，因为肺单位的复张会导致毛细血管的复张。在高PEEP下，需要更多的液体来实现毛细血管的复张和改善右心室功能，并且肺部的淋巴引流减少54。基于胸部X射线和计算机断层扫描(CT)扫描优化的个体化通气治疗并未产生更好的结果，甚至与更差的结果相关，这表明胸部成像并不是优化ARDS患者MV的最佳方法。由于影响胸壁、肺、咽部、面部和颈部的解剖学和生理学改变，肥胖患者发生ARDS的风险特别高。这些患者表现为功能残气量和肺顺应性降低、缺氧和通气/灌注不匹配。在这一人群中应用PEEP对于减轻肺不张和远端气道关闭很重要。在这方面，吸气末气道阻塞是根据患者的特定生理学个体化PEEP的有用方法
11、。我们不建议使用15CmH2O的PEEP水平。低VT与达到氧饱和/PaO2目标所需的最低PEEP水平（88%-92%55-70mmHg）是为了避免肺泡反复塌陷和重新打开最佳选择，主要是通过关闭肺部并让它们保持静止来最大限度地减少VILIo应取消高低PEEP的区别，应根据每个ARDS患者的功能特征个体化PEEPo法则4.复张操作（RM）由于间质和肺泡水肿，ARDS患者的肺总重量增加。结果,肺部依赖区域的肺不张很常见；肺泡塌陷不仅减少了可用于气体交换的总肺表面，而且通过增加位于充气肺泡和塌陷肺泡之间界面的区域的剪切应力来促进肺损伤，这些区域经历周期性的复张和解除。RM可减少肺内分流并改善氧合和顺应
12、性。因此，RM可以被认为是MV的一种保护性”开放式肺方法；尽管它会导致血流动力学障碍和过度膨胀，这比肺不张更有害.最近一项涉及1423名ARDS患者的6项RCT的荟萃分析显示，使用RM可降低死亡率。值得注意的是，其中5项研究在干预组中使用了高PEEP,这表明RM可以与开放式肺保护策略结合使用。在未采用联合干预且仅使用没有较高PEEP的定期RM的研究中，尽管证据质量低，但死亡率降低。所有6项研究均显示24小时后氧合改善（平均增加：52mmHg;95%CI:23-81mmHgo在对10项仅使用高PEEP（n=3）、仅口1/1（门=1）或它们的组合（n=6）,死亡率(RR=0.96z95%CI:0.
13、84-1.09zP=0.5)或气压伤发生率(RR=1.22z95%CI:0.93-1.61,P=0.16)没有差异.关于与RM相关的不利影响，气压伤风险(4项试验;RR=0.84;95%CI:0.46-1.55)或血流动力学损害的发生率(3项试验;RR=1.30;95%CI:0.92-1.78)o已经使用了各种肺RM,包括在有限时间内持续的高气道压力、固定AP的PEEP逐步增加等；这种异质性可能会限制荟萃分析的准确性。需要进一步的研究来评估RM的有益效果;目前，在严重ARDS患者的治疗指南中不推荐使用它们。法则5.神经肌肉阻滞剂(NMBA)NMBA通过抑制患者的主动呼吸起作用。重度ARDS患者
14、可能受益于NMBA,尤其是那些APACHE-11评分、肺泡-动脉氧梯度和平台压较高的患者，他们需要俯卧位和ECMO等救援治疗。NMBA可减少患者-呼吸机不同步和耗氧量，并增加依从性、功能残气量和VT的区域分布,从而产生抗炎作用。NMBA在限制肺复张和维持PEEP方面也发挥着关键作用从而减少由强烈吸气努力和呼气肺泡塌陷引起的PL波动。长期给与NMBA的一个主要副作用是肌肉无力，这在MV脱机期间可能是有害的。最近一项评估NMBA对ARDS患者结局影响的荟萃分析发现，NMBA在28天(RR=O.9;95%CI:0.78-1.03;P=0.12)和90天(RR=0.81;95%CI:0.62-1.06
15、;P=0.06),但显著降低ICU死亡风险(RR=0.72;95%CI:0.57-0.91;P=0.007)、无呼吸机天数和MV持续时间，和增加氧合(例如，通过减少不同步的发生率)。该荟萃分析不包括ROSE试验,因为作者使用了修改后的PEEP表，而不是其他RCT中使用的国家心肺血液研究所方案；此外，与其他试验中使用的深度镇静策略相比，这些患者只是轻度镇静。这可以解释为什么在ROSE试验中,ARDS患者的血管加压药使用率较低，插管时间较短，死亡率较低。在ROSE试验中,中重度ARDS患者被随机分为2组(重度镇静加NMBAs和轻度镇静加安慰剂)；两组均使用相同的高PEEP通气和液体保存策略，以避免
16、共同干预的混淆。28天和90天死亡率无差异，两组间肌无力发生率相似。在ACURASYS试验中，90天死亡率在NMBA(31.6%;95%CI:25.2-38.8)和安慰剂(40.7%;95%CI:33.5-48.4)组之间没有差异(P=0.08),尽管死亡率NMBA组和安慰剂组在28天时的差异分别为23.7%95%CI:18.1-30.5年口33.3%(95%CI26.5-40.9)(P=0.05)。总之，NMBA不会降低28天和90天、无呼吸机天数或MV持续时间的死亡风险，但会改善氧合并减少气压伤，而不影响ICU的虚弱。图1概述了在中度至重度ARDS患者中使用NMBA的管理流程。法则6.辅助
17、通气在ARDS的急性期,在保护性、控制性通气模式下保持患者持续的NMBA治疗是合理的。当有临床改善时，应开始退出MVo自主呼吸具有减少呼吸肌消耗、改善氧合和顺应性等有利效果。首先停用NMBA和镇静剂，直到观察到自主呼吸。恢复自主通气是不可避免的，也是具有挑战性的。有几个与所谓的压力支持通气（PSV）模式相关的问题。自主呼吸可增加炎症反应和VILI并且由于过度的呼吸驱动而导致的强烈呼吸努力会加重由充气肺区域过度充气引起的患者自身造成的肺损伤，并增加应变。作为一般规则，辅助自主通气必须满足类似于应用于ARDS控制通气的保护标准。关于脱机和拔管前的呼吸机模式，最近一项非劣效性RCT比较了急性低氧血症
18、患者无或有叹气动作的辅助通气，结果显示后者有23%的患者未能保持压力控制通气，相比之下在仅辅助通气组中高达30%（绝对差异l-7%；95%CI:-18%-4%;P=0.015）,突出了在辅助通气期间使用叹气动作的临床益处。法则7.俯卧位与非ARDS患者相比，仰卧位的ARDS患者依赖区域的通气严重受损。由于重力，依赖区域也被更广泛地灌注，由于通气/灌注不匹配而导致低氧血症。在俯卧位的ARDS患者中经常观察到氧合显著增加，因为实现了更均匀的通气/灌注比，因此肺内分流减少。俯卧位不仅可以改善氧合，还可以降低VILI的风险。改善氧合，PaCO2不变导致灌注重新分配而不是补充，因为局部通气没有改善。另一
19、方面，与减少PaCO2相关的氧合改善会导致复张并增加局部通气和存活率关于俯卧位的好处，已经报道了相互矛盾的研究结果。Prone-Supine-IIRCT纳入了342名患有中度和重度低氧血症的成年ARDS患者，发现仰卧位和俯卧位患者（每天20小时）在28天和6个月的总生存期没有显著差异；然而,后一组的并发症明显更高。最近对8项RCTs的荟萃分析也显示，各组之间的死亡率没有差异，但在亚组分析中，俯卧位12小时/天的患者死亡率较低；此外，俯卧位组的PaO2FiO2比率较高，压疮和气管导管阻塞等并发症更常见。在涉及466名严重ARDS患者的PROSEVA试验中，干预组（237名患者）保持俯卧位16小时
20、/天（平均每位患者进行4次俯卧位）；这些患者在28天和90天时的死亡率显著降低，而并发症的发生率与仰卧位组相当，除了心脏骤停，后者发生的频率更高。这些数据表明，俯卧位在ARDS严重病例中可能具有临床益处，前提是保持至少16小时。目前的指南建议对Pao2/FiO2150的患者进行至少16小时的俯卧位周期，以降低死亡率。俯卧位有成本效益且相对容易实施，尽管患者的正确和安全定位需要技术技能和极其谨慎。俯卧位1天（12-18小时）重复3次（2-5天）是一个合理的时间表。俯卧位是打开肺部并保持肺部开放的最佳技术，但在最小的可接受的氧合和气道压力以及较低的PEEP下。在这种情况下，PEEP的设置应尽量减少
21、伤害性的静态应变。法则8.其他抢救疗法当其他侵入性较小的策略不成功时，需要对ARDS进行抢救治疗。血流高达1.500ml/min的ECCO2R是治疗低氧血症或高碳酸血症呼吸衰竭的ARDS患者的有效疗法。人工肺是市售的，可用于离心泵的常规系统中，该系统与连续的肾脏替代治疗回路分离或在其中使用。我们认为，在不久的将来，回路路和泵应进一步改进。该系统很有吸引力，因为它允许在严重的ARDS病例中去除低流量CO2,同时避免高流量ECMO的侵入性操作。低流量CO2去除MP可以维持氧合，并且可以在床边轻松安全地应用。ECCO2R通过降低VT和Pplat来预防VILIg,同时还控制呼吸性酸中毒；然而，由于大多
22、数数据来自小型病例系列的观察性研究或回顾性分析，因此对其适应症仍有疑问。2020年发表的关于在ARDS患者中使用ECCO2R的共识声明将MV的目标标准定义如下：P14CmH2。，Pplat15-20cmH20sPplat30-35cmH2OxPaCO260mmHg、pH20-30次/分钟、PaO2/FiO28-15CmH2O吸入一氧化氮(iNO)是另一种常用于对常规治疗无反应的ARDS患者的抢救策略。N0于1987年首次报道，作为一种治疗肺动脉高压和其他肺部疾病的内源性血管扩张剂；最近，它被证明有利于通气/灌注不匹配。目前的数据表明，iNO可以安全地应用，尽管潜在的副作用包括高铁血红蛋白血症、
23、血小板聚集减少、全身血管舒张和肾功能障碍。因此，肾病患者应慎用iNO,治疗期间应严格监测肾功能。法则9.ECMO虽然ECCO2R(0.5-1.5Lmin)等低流量系统为氧合和CO2去除提供了足够的流量，但ECMO(2-4Lmin)等高流量系统提供了多更的流量以达到最低限度氧合和CO2去除(需要低血流量)。在EOLIA试验中，ECMO用于已经俯卧位但没有显示出足够改善的患者。该试验未能证明ECMO组和对照组之间60天死亡率存在显著差异.最近一项包含429名患者的2项随机对照试验的荟萃分析报告说，静脉-静脉ECMO组的60天死亡率较低(RR=0.73;95%CI:0.58-0.92;P=0.008
24、),而其他3项研究报道了接受ECMO的患者大出血的发生率较高。并非所有参与这些试验的中心都对严重的ARDS病例采用了传统的抢救策略，有些中心缺乏使用ECMO的专业知识。启动ECMO的最新体外生命支持组织指南包括死亡风险50%的缺氧性呼吸衰竭(Pao2/FiO290%和/或Murray评分2-3,年龄调整氧合指数AOI评分60,或APSS评分基于年龄、PaO2/FiO2和P平台),死亡风险80%(PaO2/FiO290%,和/或Murray评分3-4,AOI评分80或APSS评分8);尽管MV设置最大,但仍保留PaCO2;严重的漏气综合征；肺移植名单上的患者；或心脏或呼吸衰竭。ECMO也应用于降
25、低VILI的风险通过采用超保护性呼吸机策略。虽然没有绝对禁忌症，但应考虑相对禁忌症，例如7天的最大MV设置；免疫抑制；中枢神经系统出血、损伤或晚期恶性肿瘤；和年龄增加。图2显示了选择可能从救援策略中受益的患者的策略。图2.抢救策略的拟议流程。ECC02R:体外二氧化碳清除;FiO2吸入氧的分数；iNO:吸入一氧化氮;PaCO2o二氧化碳分压；PaO2:氧气的分压；VV-ECMO:静脉-静脉体外膜氧合。法则10.机械通气撤机一旦在辅助通气下达到较低的理想压力支持水平，应减少镇静剂和镇痛剂，并进行自主呼吸试验(SBT)。拔管后呼吸衰竭与高死亡率相关。自2000年以来，已采用每日中断镇静以评估激动和
26、疼痛程度；这种做法可以减少MV天数和ICU停留时间。脱离MV可分为简单、困难和延长.已经提出了几种方法来预测MV的成功脱机，每种方法都有优点和局限性；最常用的度量是呼吸频率/VT比。一般ICU患者常用的撤机策略包括PSV或T管试验。在一项比较30分钟低PSV(8CmH20和0PEEP)和2小时使用T管的RCT中，前者在拔管时取得了更大的成功。然而，尽管在随机化阶段决定将患者连接到高流量鼻插管或在拔管后给予NIV,或在拔管前1小时重新连接患者,但PSV组接受高流量鼻插管或NIV比T管组更长的时间（25%对19%;P=0.01）,可能会混淆最终结果.此外，在一些试验中，患者在拔管前重新连接呼吸机一
27、段时间，而在其他试验中，他们在通过SBT后直接拔管。2017年进行的另一项RCT表明，通过SBT后1小时的休息期降低了拔管后48小时内的再插管率。一个实用的撤机指南是在吸气压力增加和PEEP水平在0到5cmH2O之间的情况下进行SBT,然后在拔管失败的高风险患者（例如，有高碳酸血症、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭或其他严重并发症的患者）进行拔管和NIV0为普通ICU患者脱机的个体化方法需要更安全、更快捷。由于尚无关于ARDS脱机的具体研究,我们建议根据从普通ICU人群获得的当前证据遵循当地方案。止匕外，呼吸理疗的作用在这种情况下至关重要。即使在控制MV期间也应尽快开始胸部物理治疗，以改善结果并
28、减少并发症。特别是，辅助活动、体位疗法、神经肌肉电刺激和呼吸肌训练可以减少ICU患者的肌肉无力，同时手动或呼吸机过度充气、定位、积极的呼吸循环和声门下分泌物引流可以减少呼吸系统并发症，如肺不张、呼吸机相关性肺炎和气管支气管炎。未来展望最近的研究表明，不仅静态参数（PEEP、PPIat和AP）,而且动态参数（气流、吸气时间和呼吸频率）都会造成肺部损伤口12。MP是机械能和呼吸频率的乘积，是衡量机械呼吸机传给病人的能量大小。一个相关的参数,强度,是MP与肺部表面积的归一化。对于相同的MP,较小表面积的强度较高.已经提出了三个或更多方程来根据通气设置计算MPo我们建议在压力和容量控制通气的情况下，在
29、床边采用最简单的方程(图3)。在ARDS中MP应保持在12J/min以下，在非ARDS中MP应保持在17J/min以下。此外，ECMO期间应考虑MP水平27J/minoMP的概念是新的，仍在研究中；尽管它很吸引人，但它在临床实践中可能无法用于设置ARDS患者的MV参数。ABMPvcv=0.098XVTX(PPeak-P2)RRMPpcv=0.098XVTX(AP+PEEP)*RR(IuJ) E3_O.2UJeUAP.2seilj3)E-0Pressure(cmH2O)Pressure(CmH2O)图3.容控和压控通气的机械功率(MP)的简化公式。A:容积控制的机械功率公式通气。B:压控通气的机
30、械功率公式。黄色、蓝色和绿色分别为弹性静态力、动态力和阻力力。MP:机械功率；PCV:压控通气；PEEP:呼气未正压;P峰值。峰值压力；Pplat峰值：峰值压力；Pplat:平台压;RR:呼吸RR:呼吸频率；VCV:容量控制通气；VT:潮气量。结论在过去的几十年中，ARDS管理取得了重大进展。MV应遵循保护性通气的标准，以尽量减少VILI的风险。当无法优化MV设置时,应启动抢救治疗。必须通过考虑治疗中心的经验和对患者的益处来采取这些方法。一般来说，应尽量减少VTxPplatP.PEEP和PaO2,同时增加血红蛋白水平，并允许出现肺不张和低氧血症。因此，关闭肺部并让它们休息的策略可以最大限度地减少ARDS中的VILIo
