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1、ARDS的漏诊及延迟诊断的问题临床上，很大一部分ARDS患者被延迟诊断或者漏诊。在国际最大的ARDS患者队列LUNGSAFE研究中，研究者能够确定是否存在ARDS,以及在疾病什么阶段诊断ARDSo三分之二的患者出现ARDS诊断延迟或漏诊，其中40%的患者被完全漏诊。ARDS患者疾病从轻到重，确诊率51%到79%不等。未能及时确诊导致未能及时接受改善生存率的治疗策略。早期诊断有助于采取预防措施终止肺损伤的进展，包括肺保护性通气、液体限制和已证明可以提高生存率的辅助措施，如俯卧位通气。信息过载和复杂“综合征”的诊断，可能在ARDS认知不足中起关键作用。临床认识不足会导致很重要的后果，特别是在没有决
2、定治疗策略的时候。发展更为及时的诊疗方法，能够潜在提高患者生存率。引言早前识别ARDS能够尽早采取措施，终止肺损伤的进展，包括肺保护通气、液体限制和已被证明可以提高生存率的方法，如俯卧位通气。在很大一部分病人中，出现ARDS延迟诊断或完全漏诊。在目前最大的国际ARDS患者队列LUNGSAFE研究中，研究者能够确定是否存在ARDS,以及在哪个临床阶段诊断为ARDSo有三分之二的ARDS患者出现延迟确诊或漏诊，其中40%的患者完全漏诊，而ARDS患者从轻症到重症，识别率从51%到79%不等。是否存在ARDS低识别率呢？答案是肯定的。证据表明对ARDS的识别能力影响到病人的管理。临床医生未能识别AR
3、DS阻碍了肺保护性通气策略的应用。ARDS发病后不久，接受高潮气的患者死亡率较高，说明ARDS早期高潮气量有害，更加证明早期识别和管理ARDS非常重要。在LUNGSAFE研究中，临床医生认定的ARDS患者仅接受了小潮气量，这反应了ARDS小潮气量策略已深入临床实践。临床医师对ARDS的认识与使用高PEEP、俯卧位通气、ECMO,神经肌肉阻滞剂治疗有关,未能及时识别ARDS导致不能及时采用改善生存率的治疗策略。此外，临床医生未能及时识别ARDS可能会产生更深远影响，会影响研究资助者、决策者或大众对ARDS的认知。为什么ARDS无法被识别？在缺乏特异诊断指标的情况下，患者在某特定时间内须满足一系列
4、临床标准才能诊断，该诊断方法敏感性较高但特异性较低（见表1）。不同观察者之间对ARDS柏林定义的判断仅具有中度可靠性，主要由于对胸部X线（CXR）的解释不同。氧合标准，即动脉血氧分压与吸入氧浓度之比，并非在标准呼吸机设置条件下进行测量，并且病人每次吸入氧浓度不同，氧合会有较大差异。事实上，氧合计算并非在床旁进行，而是临床医生误认为病人接受了“安全的”Fi02,就不会有ARDSo正侧位X线片作为诊断ARDS的核心标准，由于不同观察者接受的训练不尽相同、能力不同，最终给出的解释也不同，导致X线片的可靠性较低。柏林定义的其他方面，如时间标准相对比较武断。这些均会影响临床医生对于ARDS的诊断。对于P
5、aO2FiO2低于20Ommhg的无创通气CPAP患者，柏林定义模糊不清，因为从技术上讲，不属于任何一类。不能恰当地应用柏林定义可能导致ARDS诊断不足。另一问题是诊断依赖于对特定的临床特点、生物学及放射学特征的综合理解，重症患者具有多种并发症且临床情况复杂多变（图1）。慢性潜在肺部疾病可能影响ARDS的放射学或氧合标准。临床医生未能及时认识到这些临床改变，导致诊断失败，有时经常失败也不足为奇。ICU医生面临信息过载，包括临床报告、流程图、床边监护、实验室结果等。即使是经验丰富的临床医生，其持续整合多个临床变量的能力也公局限在3-5个信息量。在LUNGSAFE实验中，护士（或医生）与患者之间比
6、例越高，临床识别能力越强，这意味着临床医师信息过载可能会导致对ARDS识别不足。确实，越浅显的东西越容易呈现出来，临床医生越容易识别，如患者年龄越小，低氧血症越严重，存在肺炎的可能性越大。表IARDS柏林定义ARDS严重程度轻度中度重度时程明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难影像学表现双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释氧合情况bPaO2FiO2201-300PaO2FiO2101-PaO2FiO2mmHg及PEEP/CPAP2mmHg及mmHg及W1PEEP/CPAP25CmH20CPEEP/CPAP5Cm25CmH20H20水肿原因呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液
7、体过负荷解释。如果临床没有ARDS危险因素，需要用客观检查来评价a胸部X线或胸部CT；b海拔超过100Om时,需对PaO2FiO2进行校正,校正后PaO2FiO2=（PaO2FiO2）X（所在地大气压值/760）;C轻度ARDS患者中可能接受无创机械通气如何提高对ARDS的诊断能力？提高对ARDS诊断能力，关键第一步要了解早期诊断的重要性，以及延迟诊断或诊断失败的原因。所有接受机械通气患者在标准呼吸机设置下，给予标准吸氧浓度，例如100%,因为我们已知在该吸氧浓度下，大于20%的机械通气患者能够满足ARDS诊断标准。设定好标准吸氧浓度后,进一步确定患者PaO2FiO2是否W300mmHg。在资
8、源受限的情况下，脉氧饱和度与Fi02比率（SPo2FiO2）可有效替代Pao2FiO2比率。胸部影像检查对ARDS的诊断更有争议。尽管CT检查需要转运病人，对于重症患者来说是受限的，但低剂量CT扫描可更好的诊断ARDS。肺超声现在广泛应用，资源有限的情况下，肺超声敏感且可重复使用，在ARDS床旁诊断中有重要作用。生物标记物对于诊断可能会有所帮助，但由于目前的共识标准具有高度敏感性，额外的标记物检测可能是多余的，但在确认（例如降低假阳性率）或者识别ARDS患者生物同源亚群上是有用的。通过潜在类别分析或转录组分析来识别ARDS亚型有巨大的前景。其他诊断标准可能会被引入ARDS临床试验，特别是评估影
9、响特定通路的生物制剂的临床试验。例如，将某种通路阻滞剂在ARDS患者中进行试验前（如Tocilizumab治疗COVID-19ARDS）,首先要证明这一通路是有意义的（如通过测量患者体内的IL-6）。这样的诊断标准依赖于学术研究，是对ARDS临床定义的补充而不是取代。通过计算机辅助模式可以绕过信息过载的缺点，可以进一步增强对ARDS的识别。尽管还没有做好临床应用人工智能进行诊断的准备，但机器可能帮助识别有可能或符合ARDS诊断标准的病人。时闻标戊-近就医情况-记忆的事件的可靠性-慢性疾病急怪加重“机设-正记录-正咨茂交参敷设多人修改耳修机设m气住俺和时机-AitWPTfM-PF2过K不。定放射
10、学标*iE记最-EI射知可行佞-浸清彩时同改变0窥忖脆C图IARDS的诊断困境对ARDS定义每项标准的诊断能力都提出了具体挑战。此外，患者自身因素和ICU环境可能进一步影响ARDS的识别.PAC一肺动脉导管，PEEP一呼气末压正，CPAP-持续气道正压。结论在现有ARDS柏林定义背景下，ARDS仍然没有得到足够重视。信息过载和复杂“综合征”可能在ARDS识别不足中扮演关键角色。临床医师认识不足会影响治疗方案进而导致严重的后果。诊断方法的发展使医师更及时的认识到ARDS进而有可能挽救生命。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）经常被漏诊或延迟诊断，比例甚至可以高达66%漏诊或延迟诊断会导致ARDS患者不
11、能接受针对性治疗，从而引起不良后果。及时且准确的诊断出ARDS可能会引起以下治疗改变：1.想方设法阻止肺部损伤恶化；2.保护性肺通气；3.严格液体管理；4.挽救性治疗措施如俯卧位。上述方法会改善ARDS患者的预后。1.ARDS基础ARDS是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭。病理基础是各种原因引起的肺泡-毛细血管损伤，肺泡通透性增加，肺泡表面活性物质破坏，透明膜形成和肺泡塌陷，肺顺应性降低、通气血流比失调和肺内分流增加，从而导致进行性低氧血症和呼吸窘迫，病死率高达30-40%。ARDS的分期ARDS的病理可以分为三期，也即是：1 .渗出期：毛细血管内皮细胞和I型上皮细胞受损，在发病后24-9
12、6小时开始出现，这种病理改变会引起肺水肿。2 .增生期：在发病3-7天出现，主要是II型上皮细胞大量增生，这会导致肺泡膜增厚。3 .纤维化期：在发病36小时后出现，710天的时候增生明显，可以迁延至3-4周，最终引起肺容积明显减少。肺泡管纤维化是晚期ARDS的典型病理改变。ARDS具有不均一性，而且是其特征性、标志性的病理变化，包括：病变部位不均一、病理过程不均一、病理改变不均一。ARDS这些病理改变，最终会引起：肺容积减少、顺应性下降、通气/血流比例失调、二氧化碳清除减少、肺循环改变（包括肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压）。4 .ARDS漏诊的后果漏诊或延迟诊断ARDS的后果：1 .无法及时
13、使用保护性肺通气策略（低潮气量策略）；2 .不能及时滴定PEEP,选择合适的PEEP,从而没有进行有效的肺复张；3 .降低了挽救性治疗策略诸如俯卧位通气、ECM0、肌松药的比例。以上提到的治疗措施能够改善ARDS患者的预后，是ARDS治疗的重要组成部分。延迟诊断或漏诊会引起上述治疗的缺失。4 .为何会漏诊或延迟诊断？ARDS目前采用柏林标准，具体见下：ARDS柏林标准轻度中度重度时间已知临床损击一周之内或一周内出现的新的呼吸系统症状胸片或CT双肺致密影，不能完全使用胸腔积港、肺结节、肺塌陷解存氧合氧合指数201-3003PEEP5cmH20氧合指数101-200；PEEP5cmH2O氧合指数W
14、Io0；PEEP=CmH20肺水肿病因肺水肿不能完全用心衰或淹体过负荷解握从表上可以看出，ARDS的标准有很多条，操作起来其实不是非常容易。首先，一些轻症病人并不会进行血气分析检查，从而无法计算氧合指数。即便是测量了氧分压，但患者的吸入氧浓度计算起来也很复杂。比如鼻导管吸氧的时候，采用经验性公式来计算吸入氧浓度在呼吸窘迫的时候并不准确。其次，胸片的检查不是准确，而且同一个影像学结果，不同的人看了，会有不同的结论；至于CT检查，鉴于患者疾病的严重程度，往往无法对其进行转运,从而无法获得CT检查结果。第三，在严重程度分类上，无创通气患者如果氧合指数低于200,该如何对他进行划分呢？第四，危重病人可
15、能会有一些基础疾病，这时候其基础氧合就不同于正常人,其氧合指数本来就会降低，如此一来，氧合指数的标准就无法通用。图示：ARDS诊断疑点时回标准疑点：近期行无疾病呆础？有没有慢性病基础？机械通气6t点：没有使用有创通气怎么办？更换机械通（设备.”么办？料令指数晨点：没仃条件测枳分压怎么办？乳合脂数在疾病过程中行所波动,这怎么若？影像学疑点：影僵学存在主观偏倚：X找会彳i误诊.Crfr时候没有条件完成：心脏始准疑点：无法获得心脏检饯；心肝超声也有书观偏倚；夕夕夕夕夕&fijI。5 .如何改进1 .在落后地区或资源匮乏地区，如果无法获得氧分压，那么可以使用氧饱和度进行替代，计算SpO2FiO2指数，
16、摸索出这一指数和氧合指数的对应关系，出具适合当地的ARDS标准。2 .对于所有机械通气患者，在进行氧合指数计算的时候，可以限定吸入氧浓度（比如限定吸入纯氧），从而减少误差。3 .对于影像学标准来讲，推荐使用CT,而不是X线。如果患者无法转移至CT室，那么推荐进行超声检查。超声可以明确肺部有无胸腔积液、肺水肿情况,同时可以查看心脏指标比如射血分数、下腔静脉变异度，从而明确有无心源性因素或液体过负荷。4 .所有的临床医生，都应当积极学习ARDS的相关知识，将其概念深刻于脑海中，努力创造条件，明确诊断出ARDS并对其进行分级，从而进行合理的治疗。对于ARDS的早期识别非常重要，因为它可以使临床医生及
17、早采取包括保护性通气策略、液体管理以及一些证明有效的如俯卧位通气等措施，从而阻止肺损伤进一步进展。但是，事实上，相当比例的ARDS病人的诊断延迟，甚至完全漏诊。LUNGSAFE研究数据显示：2/3的ARDS患者存在诊断延迟或漏诊，其中40%的患者完全漏诊，轻型ARDS的诊断率为51%,而严重ARDS的诊断率为79%oARDS延误诊断是个事儿吗？答案是绝对是个事儿！许多研究说明ARDS的识别对于患者的治疗具有重要的影响，临床医生如果不能识别ARDS,就会阻碍保护性肺通气策略的实施。研究表明ARDS发生时患者接受的通气潮气量越高其病死率也越高，这说明对于ARDS患者来说，早期高潮气量是有害的，也充
18、分说明了ARDS的早期识别及处理是非常重要的。LUNGSAFE研究中，一旦患者被诊断为ARDS就会严格执行低潮气量的通气策略。我们都知道包括高PEEP、俯卧位、神经肌肉阻滞剂以及ECMO等临床措施可以改善ARDS患者的生存率，不能及时对ARDS的识别必然影响上述措施的应用。此外，对于ARDS的延误诊断还会带来其他方面的影响，比如科研资助、政策制定者的决策以及公众认知等。为何ARDS会被延误诊断？ARDS的诊断缺乏一个良好的诊断试验,疑诊ARDS的患者需要满足特定时间内发生的一系列的临床标准，目前国际公认的ARDS诊断标准即为柏林标准,这一标准具有相对较高的敏感度，但特异度比较低。Table1T
19、heBerlindefinitionofacuterespiratorydistresssyndromeNote:ReproducedfromARDSDefinitionTaskforceetal.（5IRDSstvvfttyMlldModerateSeverelimingAcuteometVdthin1We呼ofaknownclinicalinsultorMWMOrSen呻阳PirlKXysymptomsChestImaging Ost Qdk9raph ow PQzFiO2Jbarometrk prMMjo76O This miy MwQd non-invasfwly in tho m4d
20、 ute r%pirMy dntr9s Syndrofn9 group业内对于柏林标准的依从度一般，这其中一个主要原因是对胸部X线多种 变化形式的解释；另外，氧合指数的测量也是被人诟病的一条诊断标准，氧合指 数的测量并非在标准的通气参数下进行，这就可能出现，同一个病人在同一吸氧 浓度下氧合指数变异也会很大。实际上,氧合指数的计算往往不是在床旁进行的, 因为临床医生往往错误地认为在一个“安全”的吸氧浓度下，病人不大可能是 ARDS0 ARDS诊断标准中前后位胸部X线检查是核心标准之一，但由于不同医Bilateralopacitiesnotexplainedbyeffusions,IObaf/lu
21、ngcollapse,ocnodulesQcygenationbPaOyHO2201-300mmHgwithPEEP/PaO2FiO2101-200mmHgwithPtEP/PaOyFiO25nH2OcCPAP50nHjOO,APScm0OriginofoedemaRespiratoryfailurenotMyexplainedbycardiacfailureocfluidoverload(objectiveassessmentrequired*noARDSriskCtxpresent)生对检查结果解读不一使得该标准的可靠性很差。柏林标准中的发病时间的限定是模棱两可的。所有这些问题使得临床医生
22、对于ARDS的诊断缺少信心和把握。而对于应用无创机械通气治疗但氧合指数又低于200mmHg的病人来说,应用柏林标准很难将其归类于哪个严重程度的ARDS,这也可能是临床医生延误诊断ARDS的原因。对于有多个合并症的危重患者来说，应用现有的诊断标准来确定ARDS的诊断是相当复杂的一件事情，这常常也是让临床医生忽略或者延迟诊断的原因。比如有慢性呼吸系统疾病等基础疾病就会影响ARDS的诊断，因为氧合标准及影像改变会受到影响。而ICU的医生更是面临海量的临床信息，包括各种临床数据、图表、监护信息以及各类检验报告，在这种情况下即便是经验丰富的临床医生也难免会延误或漏诊ARDS。LUNGSAFE研究显示医(
23、护)患比越高，对于ARDS的诊断率也越高，这说明临床医生的工作负荷过高会加剧ARDS诊断延误或漏诊。事实上，临床表现越典型，如病人越年轻、低氧越明显，ARDS的识别率则越高。我们如何更好地识别ARDS的存在呢？首先，我们应该认识到早期诊断ARDS的重要性，并且了解ARDS诊断延误或漏诊的原因。氧合指数W300mmHg是诊断ARDS的一项标准，但临床中20%以上的机械通气患者会符合这一标准，基于这一原因我们在诊断ARDS时需要对氧合指数进行标准化。如果条件有限，外周血氧饱和度与吸入氧浓度比值(SpO2FiO2)可以替代PaO2FiO2。对于胸片在ARDS诊断中的作用应该重新评估。尽管需要将患者转
24、运至CT室或者受限于重症患者的病情，但可以考虑应用低剂量CT(LDCT)替代胸片在ARDS中的诊断。此外，由于肺部超声诊断技术的进步，将肺部超声技术应用到ARDS的诊断也成为可能，超声的便捷性、可重复性都是非常突出优点。此外，生物标志物(biomarker)对于改善ARDS的识别可能有益，尽管目前生物标志物仅能增加ARDS诊断的敏感性，但在降低假阳性以及ARDS亚型的识别中具有一定意义。一些新的诊断标准可能会进入ARDS的临床试验，尤其是一些可能影响特定通路的生物制剂。比如，妥珠单抗应用在CoVid-19引起的ARDS患者，妥珠单抗为IL-6受体拮抗剂，如果它能够在ARDS的救治中发挥作用，那
25、么就说明Covid-19引起的ARDS中该通路处于激活状态,通过对IL-6的测定有利于ARDS的识别及诊断。通过类似的研究可能发现一些新的指标或标准，对现有ARDS诊断标准具有进一步的补充作用。计算机辅助模式对于ARDS的诊断也具有前景。人工智能（Al）可以通过对患者危险因素的识别或以诊断标准为依托，从而完成ARDS诊断。计算机辅助模式、人工智能辅助诊断工具等都可能在将来得以临床应用。结论以ARDS柏林诊断标准的时代仍将继续，ARDS诊断的延误或漏诊仍会发生。ARDS这一症状症候群的诊断复杂性是诊断延迟的关键原因。及时识别ARDS是采取正确治疗策略的关键，临床医生对ARDS的延后认知会导致重要的临床结局。开发新的ARDS诊断手段，加快ARDS的发现及诊断具有潜在重要意义。
