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1、2型糖尿病正在成为一种流行病。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）,包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病，是2型糖尿病患者死亡和残疾的主要原因。2型糖尿病合并多种危险因素或者合并冠心病、心力衰竭等疾病时，应如何选择治疗药物呢？许多新的降糖药物已被证明对心血管和肾脏保护有效。日前，我国台湾心脏病学会发布了专家共识，我们选择重点内容介绍如下，供大家参考。糖尿病合并多种危险因素糖尿病患者常合并高血压、血脂异常、肥胖和慢性肾脏病（CKD）等多种危险因素,这些危险因素进一步增加了心血管疾病发病风险。对于这些患者，HbAlc目标为7%。二甲双眼可作为一线治疗药物；需要联合治疗者，可选择二甲双胭+SGE-
2、2抑制剂。SGLT-2抑制剂可降低有危险因素患者的复合肾脏终点以及心血管死亡/心衰住院终点。基于REWlND试验和荟萃分析结果，建议将GLP-I受体激动剂作为首选的三线药物,但仅应选择证实有效的药物；下一个药物建议为睡噗烷二酮类（TZD）,例如此格列酮；DPP-4抑制剂对MACE具有中性的作用，可作为第三选择。磺服类（SU）、格列奈类和a_葡萄糖昔酶抑制剂（AGI）是最后的选择。表1糖尿病合并多种危险因素患者的血糖管理TargetHbA1c7%MonotherapyMetforminDualtherapyMetformin+SGLT-2iTripletherapyFirstchoiceMetf
3、ormin+SGLT-2i+GLP-1RAaSecondchoiceMetformin+SGLT-2i+TZDbThirdchoiceMetformin+SGLT-2i+DPP-4iFourthchoiceMetformin+SGLT-2i+SUorglinideorAGIInsulintherapyBasalinsulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsAGI=alpha-glucosidaseinhibitor；DPP-4i=dipeptidylpeptidase4inhibitor；GLP-1RA=glucagon-l
4、ikepeptide-1receptoragonist;SGL-2i=sodiumglucoseco-transporter2inhibitor；SU=sulfonylurea；TZD=tiazolidinedie.aLiragIutide,semaglutide,anddulaglutide.bPiogIitazone.糖尿病合并冠心病冠心病是2型糖尿病患者长期预后的主要决定因素。研究显示，HbAlc每增加1%,致死和非致死性心梗风险增加14%。糖尿病合并冠心病患者的HbAlC目标为7%。二甲双胭仍然是糖尿病合并冠心病患者的一线药物。联合治疗首推二甲双胭+SGLT2抑制剂，其后是二甲双flM
5、+GLPl受体激动剂（利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽），然后是二甲双服+毗格列酮。三联治疗如下表所示。如果需要加第四种药物，建议使用DPP-4抑制剂。表2糖尿病合并冠心病患者的血糖管理TargetHbAIc7%MonotherapyMetforminDualtherapyFirstchoiceMetformin+SGLT-2iSecondchoiceMetformin+GLP-1RAaThirdchoiceMetformin+TZDbTripletherapyFirstchoiceMetformin+SGLT-2i+GLP-1RAaSecondchoiceMetformin+SGLT-2i+TZ
6、DbThirdchoiceMetformin+GLP-1RAa+TZDbInsulinterapyBasalinsulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsCHD=roaryheartdisease；GLP-1RA=glucagon-likepeptide-1receptoragonist;SGLT-2i=sodiumglucoseco-transporter2inhibitor;TZD=thiazolidinedione.aLiragIutide1Semaglutide,anddulaglutide.faPiogIitazo
7、ne.糖尿病合并CKD3期HbAlc目标是7%。SGE-2抑制剂或二甲双胭是一线治疗，首选SGLT-2抑制剂。联合治疗建议使用SGLT2抑制剂十二甲双胭。SGE-2抑制剂可减少MACE和肾脏终点。三联治疗可在SGLT-2抑制剂十二甲双胭基础上加用GLP-I受体激动剂，也可选择睡喋烷二酮或DPP-4抑制剂；对这三类药物不能耐受者，可选择磺胭类、格列奈类或Q-葡萄糖昔酶抑制剂。表3糖尿病合并CKD3期患者的血糖管理TargetHbAIc7%MotherapyFirstchoice8GLT-2iSedchoiceMetforminDualtherapyTripletherapySGLT-2i+met
8、forminFirstchoiceSGLT-2i+metformin+GLP-1RAaSendchoiSGLT-2i+metformin+TZDbThirdchoiceSGLT-2i+metformin+DPP-4iFourthchoice8GLT-2i+metformin+SUorglinideorAGIInsulintherapyBasalinsulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsAGI=alpha-glucosidaseinhibitor;CKD=chronickidneydisease；DPP-4i=dipept
9、idylPePtidaSe4inhbitor；GLP-1RA=glucagon-likepeptide-1receptoragonist;SGLT-2i=sodiumglucosecotransporter2inhibitor；SU=sulfonylurea；TZD=thiazolidinedione.aLiragIutide.semaglutide,anddulaglutide.bPiogIitazone.糖尿病伴缺血性卒中病史目标HbAlc7%o二甲双脏或吐格列酮应作为有卒中病史的糖尿病患者的一线治疗。双联治疗建议使用二甲双胭+毗格列酮。三联治疗建议在二甲双胭+此格列酮基础上加用GLP-I
10、受体激动剂，其次是SGLT-2抑制剂。如需加用第四种药物，建议选择DPP-4抑制剂。表4糖尿病伴卒中病史患者的血糖管理TargetHbAlC7%MotherapyFirstchoiceMetforminSecondchoiceTZDaDualtherapyMetformin+TZDaTripletherapyArstchoiceMetformin+TZDa+GLP-1RAbSecondchoiceMetformin+TZDaSGLT-2iInsulintherapyBasalinsulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsDP
11、P-4i=dipeptidylpeptidase4inhibitor;GLP-1RA=glucagon-likepeptide-1receptoragonist;SGL-2i=sodiumglucose-trasporter2inhibitor;TZD=thiazolidinedione.aPioghtazone.tLiragIutide,Semaglutide,anddulaglutide.糖尿病合并心力衰竭HbAlc目标7.5%。SGLT-2抑制剂为一线药物。双联治疗可选SGLT-2抑制剂十二甲双服。对于患有低氧血症相关疾病（例如急性心衰、休克或脓毒症）者,不应使用二甲双胭，以避免发生乳酸
12、性酸中毒。如需加用第三种药物，建议选择GLP-I受体激动剂，其次是DPP-4抑制剂。表5糖尿病合并心力衰竭患者的血糖管理TargetHbA1c7.5%MonotherapyDualtherapyTripletherapyFirstchoiceSecondchoiceThirdchoiceFourthchoiceInsulintherapySGLT-2iSGLT-2i+metforminSGLT-2i+metformin+GLP-1RAaSGL-2i+metforminDPP-4ibSGLT-2i+metformin+SUorAGISGLT-2i+metformin+glinideBasalin
13、sulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsAGI=alpha-glucosidaseinhibitor；DPP-4i=dipeptidylpeptidase4inhibitor；GLP-1RA=glucagon-likepeptide-1receptoragonist;SGL-2i=sodiumgluse-transporter2inhibitor；SU=sulfonylurea.IiraglutidelSemaglutidelanddulaglutide.0SitagIiptinandIinagliptin.合并CKD,哪
14、些降糖药物需要调整剂量？CKD可影响降糖药物的药代动力学或药效学，某些药物需要调整剂量。胰岛素一般用于CKD分级更高的患者,无论使用哪种胰岛素均应减少剂量。二甲双服经肾脏排泄，应减少剂量以避免可能的乳酸性酸中毒。2020ADA指南指出，eGFR低至30mLmin1.73m2的患者可安全使用二甲双胭。那格列奈通过肝脏代谢，不需要降低剂量，但GFR降至30mLmin1.73m2时需要调整剂量。Q-葡糖甘酶抑制剂（例如，阿卡波糖）在胃肠道内几乎完全被代谢，考虑到其降糖效果和缺乏肾脏病患者中使用的长期试验，建议CKD4期和5期患者避免使用阿卡波糖。此格列酮几乎完全被肝脏代谢，可用于CKD3-5期患者，
15、无需调整剂量；但是概要可能会导致液体潴留，不应用于心衰患者。DPP-4抑制剂中，西他列汀、沙格列汀、阿格列汀和维达列汀在CKD患者中需要调整剂量；利格列汀主要通过肠肝系统消除，无需调整剂量。在GLP-I受体激动剂中，CKD3期患者必须调整艾塞那肽和利西拉来的剂量，这两种药物不能用于CKD4-5期患者；利拉鲁肽、索马鲁肽和度拉糖肽无需调整剂量，利拉鲁肽和度拉糖肽可用于CKD4-5期患者，索马鲁肽不能用于终末期肾病患者。SGLT-2抑制剂已被批准用于eGFR45mLmin1.73m2的患者,使用前应评估容易导致急性肾损伤的因素并在使用时进行监测，包括血容量不足、慢性肾功能不全和伴随用药（利尿剂，A
16、CELARB,非俗体抗炎药）。eGFR(mLminL73n)45-S9(stage3a)30-44(stage3b)15-29(stage4)15(stageS)BiguanidesMetforminSulfonylureaGlibenclamideGlipizideGliclazideGlimepirideGlinidesNateglinideRepaglinideAlpha-glucosidaseinhibitorsAcarboseThiazolidinedionesPioglitazoneInsulinAnyformulationDPP-4iSitagliptinVildagliptin
17、SaxagliptinLinagliptlnAlogliptinGLP-IRAExenatidebidExenatideqwLixisenatideLiraglutideSemaglutideOralSemaglutideDulaglutideSGLT-2iEmpagliflozinDapagliflozinCanagliflozin图1慢性肾脏病患者中，降糖药物的剂量调整备注：绿色表示不需要调整剂量，黄色表示应考虑减少剂量和监测，红色表示不应使用。文献索引：Chem-EnChiang,Kwo-ChangUeng,Ting-HsingChao,etal.2020ConsensusofTaiwa
18、nSocietyofCardiologyonthepharmacologicalmanagementofpatientswithtype2diabetesandcardiovasculardiseases.JChinMedAssoc.2020Jul;83（7）:587-621.2型糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病和周围血管疾病，合并这些心血管疾病时该如何选择用药呢？血糖管理目标与降糖药物选择对于大多数成人糖尿病患者，推荐HbAIC控制目标7.0%。对于糖尿病病程较长、已有ASCVD病
19、史或ASCVD极高危的2型糖尿病患者，推荐HbAIC控制目标为8.0%。老年糖尿病、低血糖风险较高、合并慢性肾脏疾病或并存其他严重疾病的糖尿病患者，需对健康状况进行综合评估，确定个体化血糖控制目标和治疗策略。降糖药物以二甲双胭作为一线治疗。无论HbAlC水平是否达标，合并ASCVD或ASCVD高风险，以及心力衰竭，建议在二甲双牌：（不建议在急性及失代偿性心力衰竭患者中使用）等标准治疗的基础上联合使用有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-IRA或SGE2i药物。伴心力衰竭者优选SGLT2i。如HbAle不达标，可在上述治疗基础上加用一种其他类别的药物，如胰岛素促泌剂、Q-糖甘酶抑制剂、DPP
20、-4i、睡哩烷二酮（TZD）类药物，或者基础胰岛素类注射药物。如HbAlC仍不达标，考虑胰岛素多次注射，包括基础胰岛素联合餐时胰岛素、或使用预混胰岛素等。尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胭、-糖甘酶抑制剂、DPP-4i、SGLT2i和GLP-IRA等。调脂管理目标与降脂药物选择降脂以降低LDL-C作为治疗目标，糖尿病患者合并ASCVD超高危患者的首要干预靶点LDL-C目标值为1.4mmolL,极高危患者的LDL-C目标值为1.8mmol/L,而高危患者的LDL-C目标值为2.6mmolLo降脂治疗起始宜应用中等强度他汀类，若LDL-C水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布）。针
21、对极高危患者若他汀类联合依折麦布46周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型抑制剂（PCSK9i）。对于严重高TG血症患者，即空腹TG25.7mmol/L（500mgdL）,应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类和高纯度鱼油制剂）。血压管理目标与降压药物选择一般糖尿病合并高血压患者，血压目标130/80mmHg较合适。目前降压药物分6大类：五类常用降压药物ACEI、ARB,钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性受体阻滞剂均可用于糖尿病患者，以及新获高血压适应证的ARNL在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（如：ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）。在有终末器官
22、损害，如蛋白尿和左室肥厚证据的患者中，支持使用肾素血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（包括ACEkARB.ARNl）;但不建议ACEl和ARB的联合使用。抗血小板治疗药物选择阿司匹林糖尿病合并ASCVD患者需应用阿司匹林（75150mgd）作为二蛔防，同时需要充分评估出血风跄.糖尿病合并ASCVD高危患者通常需应用阿司匹林（75150mgd）作为一级预防.适应证包括：年龄50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、旨异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风跄.P2Y12受体拮抗剂急性冠脉综合征患者需应用阿司匹林联用1种P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或氯毗格雷，替格瑞洛优先）
23、，即双联抗血4顿治疗至少1年.慢性冠脉综合征患者，如果合并高血栓风险（如合并糖尿病、外周血管病变、心肌梗死史）且低出血风险，可考虑延长双联抗血地治疗疗程.血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术后的患者，推荐双联抗血瓶治疗一定疗程。阿司匹林过敏或不耐受的ASCVD患者，可单独使用氯）助S雷（75mgd）作为二iS预防。冠心病治疗药物选择冠心病治疗常用药物包括B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、硝酸盐和抗缺血药物等。劳力性心绞痛、心肌梗死患者首选B受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）作为一线用药。单纯或合并痉挛性心绞痛患者以钙通道阻滞剂为一线药物。所有急性或
24、慢性冠脉综合征患者选用ACEI/ARB药物以预防主要心血管事件、心衰以及左室收缩功能障碍。心肌梗死后左室收缩功能障碍或心衰患者推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂。各种类型心绞痛患者选用硝酸酯类作为一线药物以缓解心绞痛症状，并且在B受体阻滞剂禁忌或不耐受时使用，或与B受体阻滞剂一起使用。冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者不建议长期使用。心衰治疗与药物选择慢性HFrEF的治疗包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定和洋地黄类药物等.对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，可考虑合用血管扩张药（硝酸酯与脱屈嗪治疗）以改善症状；曲美他嗪、辅酶Q10、辅酹I、左卡尼汀、磷酸肌酸等药物可通过增力WlL肌能量代谢进而改善患者的症状和心脏功能，提高生活质量。慢性HFPEF的治疗采取综合性治疗手段以缓解症状、治疗心血管基础疾痢0合并症、控制心血管疾病危险因素。慢性HFmrEF的治疗针对HFPEF和HFmrEF患者，建议进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，进而改善症状及预后.酌情使用ACEI/ARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等药物.参考文献：12型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准，中华内分泌代谢杂志,2022,38（10）:839-842.
