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1、最新复发性子宫内膜癌诊治的中国专家共识子宫内膜癌(endometrialcancer,EC)是妇科常见恶性W瘤之一,发病率和死亡率均呈上升趋势，症状多以阴道流血为主，大多数患者能够早期诊断,但仍有7%15%的早期患者和40%的晚期患者会出现复发或转移,且复发或转移患者的预后差异较大。随着EC复发相关因素研究的不断深入，复发性子宫内膜癌(recurrentendometrialcancer,REC)的手术治疗、精准放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗和分子靶向治疗等均取得了长足发展。本文将对复发性子宫内膜癌诊治的中国专家共识(2022年版)中的要点内容进行介绍。一、REC的定义及复发相关因素(一)R
2、EC的定义定义：接受初始治疗并获得一段时间的无病生存期(DFS;一般定义为6个月)后，彳土可部位再次出现EC病灶。推荐意见：REC依据复发部位分为局部复发、盆腔外复发、远处转移及混合性复发。推荐等级：1类。局部复发：包括胆道和盆腔复发(包括盆腔淋巴结转移、肿瘤局部扩散至直肠和膀胱）；盆腔外复发：包括腹膜或网膜转移；远处转移：包括肺、肝、骨骼、脑转移及盆腔和腹主动脉旁以外的淋巴结转移；混合性复发：多部位同时出现复发转移病灶。（二）复发方式与部位推荐意见：EC复发方式与初始手术后是否补充放疗及病理组织学类型有关；EC复发方式分为局部复发和广泛多病灶复发。初次手术后未行盆腔放疗者，局部复发率高；术后
3、辅助放疗者多表现为盆腔外的多病灶复发。II型EC广泛性复发转移风险高于I11级子宫内膜样腺癌。早期EC短期内局部复发与初始治疗后疾病持续存在有关。推荐意见：常见复发转移部位有阴道、盆腔、腹膜后淋巴结、腹膜和肺,腹腔内器官、骨骼、大脑、腹壁和肌肉较少见。推荐等级：1类。（三）复发的相关因素EC的组织学类型和临床-病理分期是预判复发的最重要因素。年龄（60岁）、深肌层受累、淋巴脉管内癌栓、宫颈受累、淋巴结转移、低分化和11型内膜癌是复发的高危因素。是否规范全面的手术分期和辅助治疗也与EC复发有关。癌症基因组图谱（TCGA）分子分型在预判总生存期（OS预测复发、指导辅助治疗及复发后治疗选择中的作用越
4、来越受到关注。推荐意见：EC复发相关因素包括组织学类型、临床-病理分期、初治模式以及TCGA分子分型。推荐等级：2B类。二、REC的诊断（一）影像学诊断EC初始治疗后的随访内容包括症状询问、体格检查、阴道脱落细胞学和CA125等肿瘤标志物以及超声、MRI和CT等影像学检查。PET-CT功能图像可以区分复发与手术或放疗所致纤维化病变，可以检测出1Cm的病灶，准确率优于超声和CT等。对于EC高复发风险和可疑复发患者，推荐全面影像学检查，早期明确诊断，精确评估病变范围。美国放射学会推荐应用MRl评估局部区域疾病及其周围软组织是否受累；推荐颈、胸、腹盆强化CT或全身PET-CT检查评估有无淋巴结受累及
5、脏器转移。CT或MRI联合FDG-PET检测复发的准确性较单纯CT或MRl更高。推荐意见：EC初始治疗后的规范随访可以协助早期诊断复发。推荐等级：1类。可疑复发患者推荐包括盆腔MRL颈胸腹盆强化CT或全身PET-CT检查等影像学评估。推荐等级：2A类。（二）复发病灶活检、液体活检及基因检测推荐意见：推荐EC复发病灶进行病理活检及ER、PR、PD-L1、MMRxp53和HER-2等免疫组化检测。推荐等级：2A类。推荐REC患者进行液体活检和基因检测。推荐等级：2B类。三、REC的治疗REC的治疗需综合考虑肿瘤复发的类型、复发部位、分子分型、既往治疗史和患者体能状态等，以综合治疗为主，兼顾个体化原
6、则，通过妇科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科和分子遗传等专业多学科会诊确定治疗方案。局部复发或局限于盆腔的复发，在排除远处转移，评估可行根治性治疗时,可以选择手术或放疗。对于病灶广泛，评估无法行根治性治疗者，治疗选择包括局部手术或放疗、化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗、特异性靶向治疗和激素治疗等系统治疗。REC的预后与组织病理学类型、复发间隔、复发模式、复发病灶数量和二期治疗方式有关,其中复发模式和二期根治性手术或放疗是REC患者生存的独立预后因素。（一）手术治疗REC的手术治疗，需考量的因素包括病灶位置、大小、既往放疗史、根治性切除（RO）率、无病间隔以及二次手术后可选择的辅助治疗等。手术治
7、疗前需充分评估RO的可行性不能达到RO患者的生存获益有限。孤立病灶复发、预计可达RO切除的多病灶复发和放疗后照射野内的局部复发（如阴道残端复发、腹膜后淋巴结转移、局限性腹盆腔内转移），均推荐首选手术治疗。伴有肠梗阻及尿路梗阻REC患者，可通过姑息性手术解除梗阻、改善功能，提高生存质量。（1）病灶切除术推荐意见:充分评估能够达到RO切除的局限性复发病灶（放疗野内复发、局限性腹盆腔复发和淋巴结孤立性复发）推荐手术治疗。推荐等级：2B类。无放疗史的阴道局部复发，首选腔内放疗土体外放疗(推荐等级：2A类)；阴道表浅复发病变，推荐单纯后装治疗，亦可选择手术切除(推荐等级：3类%复发间隔时间短或肿瘤4Cm
8、的腹盆腔局限性病灶，可考虑手术切除，术后辅以放化疗。推荐等级：3类。(2)盆腔廓清术推荐意见：盆腔廓清术是中心性REC的根治性手术方式，尤其适用于既往接受放疗者，手术原则是肿瘤整块切除，达到切缘阴性。推荐等级：2A类。(3)姑息性手术推荐意见：在特定病例中，可以进行姑息性手术以缓解症状(如出血、屡管、肠梗阻和感染等X推荐等级：2B类。REC放疗的主要指征是放疗靶区能够完全覆盖的局限性复发，而姑息性放疗以改善局部症状为目的，适用于广泛转移或骨转移患者。放疗决策的首要因素是放疗史，既往接受放疗者需慎重决策，兼顾考虑放疗间隔及周围器官放疗毒性，谨慎施行二次放疗。放疗方案要高度个体化，最大限度提高肿瘤
9、控制率，降低周围正常器官放射毒性。目前多采取图像引导的腔内近距离放疗和体外逆向调强放射治疗(IMRT),或二者联合。立体定向放射治疗(SBRTl螺旋断层放射治疗(TOMO磁共振引导的放射治疗(MRTgRT)和射波刀等技术具有准确的肿瘤图像引导和靶区自适应优势，可降低正常器官放射毒性。(1)阴道复发推荐意见：既往未接受放疗或仅接受阴道近距离放疗的阴道局部复发，推荐首选阴道近距离放疗，也可联合EBRT和(或)系统治疗。推荐等级：1类。阴道复发肿瘤4cm,可选择腔内插植放疗、化疗或局部病灶切除等预处理，提高放疗对局部肿瘤的控制率。推荐等级：2B类。(2)盆腔复发推荐意见：既往未接受放疗的盆腔局限性复
10、发，无论腹膜后淋巴结是否转移，均推荐体外放疗，病灶切除手术和同步化疗可增加临床获益。推荐等级：2A类。再程放疗需高度个体化。推荐等级：3类。（3）寡转移病灶推荐意见：寡转移REC可选择SBRTx手术、射频消融等局部治疗措施。推荐等级：2A类。（4）姑息性放疗推荐意见：局部姑息放疗可有效缓解出血、控制骨转移或疼痛等症状。推荐等级：2A类。（三）化疗无标准的二线化疗方案，意环类药物和紫杉醇为可选方案，鼓励患者参与临床试验。推荐等级：3类。（四）内分泌治疗推荐意见：推荐肿瘤组织学1/2级、ER/PR阳性、疾病进展缓慢、无重要脏器受累的REC患者接受内分泌治疗,药物选择包括MPA200mg/d或MA1
11、60mg/d,替代选择包括芳香酶抑制剂（阿那曲嗖他莫昔芬和氟维司群。推荐等级：2A类。(五)免疫治疗(1)免疫单药：推荐意见：单药PD-1抑制剂(包括帕博丽珠单抗、纳武单抗和多塔利单抗)可用于EC复发或转移疾病的二线治疗，限于MSI-H/dMMR或TMB-H患者。推荐等级：2A类。(2)联合免疫用药：免疫与靶向推荐意见：无论MMR/MSI状态如何，推荐帕博利珠单抗联合仑伐替尼用于复发或转移性EC的二线治疗。推荐等级：2A类。免疫与化疗临床前研究表明，化疗能诱发免疫刺激，增强肿瘤细胞特异性抗原在癌细胞上的表达和呈递，诱导PD-L1表达，促进细胞毒性T淋巴细胞向肿瘤间质的渗透，增强细胞免疫作用。迄
12、今为止，包括多塔利单抗(NCT03981796阿替利珠单抗(NCTo3603184)和帕博利珠单抗(NCT02549209)的3项晚期或REC患者免疫检查点抑制剂联合卡笆和紫杉醇一线治疗的11I期临床试验均在进行中。免疫与免疫联合推荐意见：推荐免疫治疗(单药或联合)用于REC二线治疗，强调复发病灶生物标志物指导，筛选高反应率患者。推荐等级：2A类。(六)靶向治疗(1)抗血管生成药物推荐意见：推荐卡铀-紫杉醇联合贝伐珠单抗用REC一线治疗,尤其适宜于p53突变型REC患者。推荐等级：2A类。(2)曲妥珠单抗推荐意见：推荐卡的-紫杉醇联合曲妥珠单抗用于HER2阳性的复发性子宫内膜浆液性癌一线治疗。推荐等级：2A类。(3)mTOR抑制齐IJ推荐意见：推荐mTOR抑制剂单药或联合治疗用于REC的二线或后线治疗。推荐等级：2B类。(4)NTRK基因融合阳性推荐意见：如手术、放化疗等治疗不可获益或无优选方案时，推荐检测NTRK基因融合，阳性患者推荐应用TRK抑制剂。推荐等级：2B类。参考文献：中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组，山东省抗癌协会妇科肿瘤分会.复发性子宫内膜癌诊治的中国专家共识(2022年版)J.中华肿瘤防治杂志,2022,29(21):1517-1527.
