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1、最新结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识要点共识1:对于结直肠癌诊治的全程，均推荐使用规范化的肿瘤TNM分期诊断。(证据质量：A;推荐强度:强)共识2:对各种分期的结直肠癌病人，推荐开展MDT诊疗模式的临床实践。(证据质量：A;推荐强度：强)共识3:对于所有新诊断的结直肠癌病人,除了进行组织病理学诊断之外,还推荐进行MMR蛋白表达和MSI检测。(证据质量：A;推荐强度：强)MMR检测推荐免疫组化法,任何1个MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)缺失即为错配修复功能缺失(deficientmismatchrepair,dMMR)”,如4个MMR蛋白表达为阳性，则称为错配
2、修复功能正常(proficientmismatchrepair,pMMR)。若有MLH1蛋白表达缺失时，需排除BRAFV600E基因突变或MLH1启动子区甲基化。MSl检测推荐使用PCR毛细管电泳法，检测位点推荐使用目前国际上的2B3D金标准方法，包括5个微卫星位点，由2个单核昔酸位点(BAT-25和BAT-26)和3个双核苜酸位点(D2S123.D5S346和D17S250)组成。判断标准分为3个等级：(1)所有5个位点均稳定为微卫星稳定(microsatellitestability,MSS)(2)1个位点不稳定为“微卫星低度不稳定（microsatelliteinstability-lo
3、w,MSI-L）（3）2个以上位点不稳定为微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）。一般而言，dMMR相当于MSI-H,pMMR相当于MSl-L或MSS。然而,MSI与MMR检测具有天然的不一致性,不一致率在10%15%,为了使病人尽可能有机会接受免疫治疗，推荐MMR与MSl共同检测，避免漏检共识4:对于结直肠癌诊断明确的病人，均推荐使用结构式报告。（证据质量：A;推荐强度：强）共识5:推荐CT作为结直肠癌的常用影像学检查方法,对于直肠癌病人,如无MRI扫描禁忌，推荐MRl作为首选的影像学检查方法，能够较好的显示肿瘤及肿瘤与周围结构的关系。（
4、证据质量：A;推荐强度：强）共识6:结直肠癌影像学结构式报告中需要评价以下内容：肿瘤的具体解剖位置、形态学特征、肿瘤大小、直肠肿瘤下缘到肛缘/肛门直肠环距离、肿瘤TNM分期、结肠的腹膜后筋膜缘或直肠系膜筋膜（MRF）的状态、有无壁外血管侵犯等；对于低位直肠癌，需评估肿瘤与肛门直肠环的关系；并备注其他异常：如梗阻、穿孔、出血、炎症等（直肠癌MRl结构式报告模板见表11（证据质量：A;推荐强度：强）共识7:对于进展期结肠癌，推荐将完整结肠系膜切除（completemesocolicexcision,CME）作为标准的手术方式。（证据质量：B推荐强度：强）共识8:上段直肠癌推荐遵循肿瘤部位相关的系膜
5、切除原则，中低位直肠癌切除推荐遵循全直肠系膜切除（TME）原则。（证据质量：A;推荐强度：强）共识9:对于术前影像学检查及术中探查考虑No.253淋巴结转移的直肠癌病人,建议清扫No.253淋巴结。（证据质量：B;推荐强度：弱）研究结果发现，pT1、PT2、PT3、pT4期No.253淋巴结转移发生率分别为1.0%、1.0%、2.7%、10.0%。一项回顾性研究结果显示，高位结扎组中位淋巴结清扫数目高于低位结扎组，利于肿瘤分期及预后评价，但两组的总生存期（OS）差异无统计学意义。多项RCT研究以及Meta分析研究结果显示，清扫与不清扫No.253淋巴结，直肠癌病人的5年OS及无病生存期（DFS
6、）差异均无统计学意义。局部进展期直肠癌No.253淋巴结转移发生率相对较高，术前影像学检查及术中探查考虑No.253淋巴结转移的直肠癌病人建议清扫No.253淋巴结这对于病人淋巴结分期及预后评价具有潜在价值外科手术记录里的253组淋巴结到底在哪？共识10：对于进展期中低位直肠癌，如有充分证据临床诊断侧方淋巴结转移，建议在严格掌握手术指征前提下，进行侧方淋巴结清扫。（证据质量：B;推荐强度：强）共识11:对于中低位直肠癌的经肛全直肠系膜切除手术，建议合理掌握手术适应证，初学者建议接受结构化培训以快速渡过学习曲线。（证据质量：C;推荐强度：弱）共识12:对于早期直肠癌的经肛局部切除手术，推荐在严格
7、掌握手术适应证的基础上采用适宜技术。（证据质量：A;推荐强度：强）共识13:推荐对中低位局部进展期直肠癌进行新辅助治疗；建议根据临床的风险评估和分子特征等选择具体方案。（证据质量：A;推荐强度：强）局部进展期直肠癌系指临床分期T3或N1的直肠癌。局部进展期直肠癌可进行风险分层，常见的高危因素包括：（1）T3c-T3dT4期。（2）直肠固有筋膜受累（mesorec-taifasciapositive,MRF+X（3）直肠壁外脉管侵犯（extramu-ralvenousinvasionpositivezEMVI+）0（4）侧方淋巴结转移。（5）分化差：低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液腺癌。具有上述高危
8、因素者肿瘤复发风险增加。局部进展期直肠癌的标准治疗模式是新辅助放化疗（neoadjuvantchemoradiotherapy,nCRT）联合TME及辅助化疗的综合治疗。新辅助放化疗可使术后局部复发率由8%12%降至5%7%。有研究认为，MRF阴性者单纯行新辅助化疗可达到与新辅助放化疗近似的局部控制率。全程新辅助治疗(totalneoadjuvanttreatment,TNT)可将病理完全缓解(pCR)率提高到近40%,亦有研究结果表明可以提高DFSo对部分MSI-H/dMMR的局部进展期直肠癌可考虑行免疫治疗，可获得极高的CCR率。肿瘤距离肛缘位置较低、保肛意愿强烈的早期直肠癌病人，也可在充
9、分沟通的情况下考虑术前新辅助治疗，以获得器官保留的机会共识14:推荐直肠癌新辅助治疗后进行全面的评估；对达到临床完全缓解者可以谨慎采用等待-观察(watchandwait,WAW)等器官保留策略。(证据质量：B;推荐强度:中)直肠癌新辅助治疗后应进行全面的评估，评估有无新发远处转移、原发灶及淋巴结退缩情况。目前主要通过内镜、直肠指检、直肠MRI、血清癌胚抗原(CEA)水平及胸腹盆增强CT,综合判断病人是否达到cCRo合理的CCR诊断标准、严格的病例纳入及密切随访是直肠癌病人接受WAW的安全保障。国际上尚未形成cCR判定的统一标准。当前较为常用的为美国纪念斯隆凯特林癌症中心(memorialSl
10、oan-Ketteringcancercenter,MSKCC)三级诊断标准。传统新辅助治疗后的cCR率约为15%,TNT后可达到40%而低风险直肠癌TNT后约为50%以上。辅助治疗后达CCR实施WAW的病人，其5年总生存率为73%87%,2年局部再生率为21%25%,5年远处转移发生率为7%9%oWAW的收益主要来源于不降低肿瘤学疗效前提下对于病人生活质量的预期改善，风险则与肿瘤复发风险及追求肿瘤完全缓解的新辅助治疗毒性相关。局部切除(localexcision,LE)可进一步提高器官保留率,有研究结果表明新辅助治疗后LE效果和TME手术类似，但是目前相关的研究较少，期待更多的研究证据共识1
11、5:结直肠癌肝转移MDT诊断及治疗过程中，推荐肝脏外科专家早期加入，以使病人获得更多的根治性手术机会。(证据质量：B;推荐强度：强)肝转移是结直肠癌最为常见的血行转移，也是结直肠癌病人最常见的死亡原因。结直肠癌的同时性和异时性肝转移均占15%25%。未经治疗的肝转移病人的中位生存时间为6.9个月，5年生存率5%0然而，在成功进行肝转移根治性切除的病人中，中位生存期为35个月，5年生存率为30%57%o因此,对肝转移进行有效的治疗是结直肠癌治疗中重要的环节大多数(70%90%)病人在初诊肝转移时并不适合行根治性肝切除术，但其存在转化为可接受根治性肝切除术的可能，或在经过系统治疗达到无疾病状态(n
12、oevidenceofdisease,NED)的可能。因止匕，利用MDT综合评估、制定个体化治疗目标和计划，以及积极的联合治疗模式，可以提高手术切除率和总生存率。肝转移可切除性的判断以及手术时机、治疗方式的选择必须要有肝脏外科医生参与。来自英国的研究报道，即使在高水平中心，如果没有肝脏外科医生参与，高达63%病人仅接受姑息化疗而错失手术切除机会，类似情况在美国发生率为44%o在CRYSTAL、OPUS、CELIM和POCHER4项临床研究中肝切除率分别为13%、16%、33%和60%,导致肝切除率显著提高的原因在于后两项研究都有肝脏外科医生的参与。因此，对于结直肠癌肝转移的多学科诊疗，肝胆外科
13、专家的早期参与对于可切除性的准确判断及改善病人的治疗效果具有不可替代的作用共识16:对于结直肠癌肝转移病人，除了常规检查,还可以行肝脏特异性造影的增强MRl联合术中超声造影，其对于微小肝转移病灶的评估具有显著优势。（证据质量：B;推荐强度：弱）肝脏特异性造影剂（如铝塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）可以被正常肝细胞摄取呈现高信号，而结直肠癌肝转移灶不摄取造影剂保持低信号，从而使得肝脏特异性造影的增强MRI（EOB-MRI）拥有肝脏特异性,能够对肝转移灶显示更加明显，检出灵敏度达92%98%,显著优于传统的增强MRIeEOB-MRI除了有助于发现微小转移灶、鉴别良恶性病变以外，还有助于发现因术前
14、化疗导致的可疑消失病灶，从而减少手术过程中的病灶遗漏，提升肝转移手术根治度。因此，EOB-MRI逐渐被认为是肝转移手术治疗前的标准检查手段。术中超声造影能进一步提高EOB-MRI的检出准确率，研究结果显示约10%的病人能通过术中超声造影检测到MRI未发现的微小转移病灶，尤其是提高了化疗后消失病灶的检测敏感度。此外，全氟丁烷微球等新型造影剂拥有特异性的长达60120min的枯否期，允许外科医生更加彻底地查找处理肝转移病灶共识17:肝转移灶可切除性的判断，推荐结合外科学因素和肿瘤学因素以及MDT的经验综合考虑。（证据质量：B;推荐强度:强）肿瘤学可切除标准即影响术后无病生存率或总生存率的诸多预后因
15、素，包括（1洛种临床风险因素评分体系,如临床使用最广泛的Fong,sCRS评分、肿瘤负荷TBS评分等。（2）RAS和BRAF基因状态、MMR/MSI状态在内的生物学因素。（3）肝转移病灶对术前系统性治疗的反应。近期的研究结果将上述预后因素进行组合，亦显示出临床价值，例如GAME评分、CERR评分等除评估肝转移灶可切除性之外，对于肿瘤的整体手术可切除性的评估还应注意以下3方面：（1）结直肠癌原发灶能否根治性切除。（2）病人全身状况可否耐受手术。（3）是否还有不可切除或毁损的肝外转移病变（若仅为肺转移，不影响肝转移灶切除决策此外，当前的文献资料已经将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的
16、肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了手术切除适应证的范畴共识18:结直肠癌同时性肝转移的手术顺序包括同期切除和分期切除，分期切除包括原发灶优先、肝脏优先。推荐对原发灶、肝转移灶及病人全身状态进行评估，最终决定治疗顺序。（证据质量：B;推荐强度:强）同期切除：在肝转移灶体积较小、且多位于肝脏表浅位置或局限于半侧肝脏，预计肝切除体积50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的病人可考虑与原发灶同期切除。有研究认为同期切除的并发症发生率和病死率可能高于分期切除，故病人的选择应较为慎重，尤其是需要在两个切口下完成的手术。急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，不推荐同期切除
17、原发灶优先的分期切除：以下两种情况下应该优先进行结直肠原发灶手术。一种是有症状的原发灶，即将梗阻或穿孔，或伴有严重的出血或贫血症状；第二种是作为整体治疗的一部分,可采用化疗-原发灶手术-肝转移灶手术的策略，逐步清除肿瘤。肝转移灶无法切除时，不建议切除无症状的原发灶肝脏优先的分期切除：以下3种情况应优先行肝脏手术。第一种是肝转移灶不可切除的病人，转化治疗成功后应尽快优先处理肝脏病灶；第二种是直肠癌行术前同步放化疗后，在等待评估治疗反应之前的窗口期内进行肝切除术，这也是较常见的肝脏优先切除的指征，但对于原发灶无法切除的病人应避免行肝脏手术；第三种是直肠原发灶在新辅助治疗后临床完全缓解。在这种情况下
18、，原发灶执行等待-观察策略，肝脏优先可能演变为仅进行肝脏手术共识19:对于可切除的肝转移灶，手术完全切除肝转移灶是目前首选的治愈性手段。当病人不能耐受手术，或者预期剩余肝脏体积过小，推荐选择消融治疗或者立体定向放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）作为替代治疗。（证据质量：B;推荐强度：强）手术完全切除肝转移灶是结直肠癌肝转移病人首选的治愈性治疗手段，35%58%的病人可在术后实现长期生存。因此,对于肝转移灶可完全切除且剩余肝脏体积足够（30%以上）的可切除者，应该积极行手术治疗。肝转移灶的手术切缘应至少1mmz即达到RO切除除了手术切除，消融治
19、疗（主要包括射频消融和微波消融）和SBRT也可以使肝转移病灶彻底毁损,达到无疾病证据（noevidenceofdisease,NED）状态。目前的Meta分析结果显示，接受消融治疗的边缘复发率和肝内复发率均高于接受手术切除的病人。消融治疗主要适用于直径3cm的病灶，3cm病灶消融后的复发率明显增加。射频消融与微波消融的疗效整体相似，但对于血管周围病灶和直径较大的病灶，微波消融似乎更具有优势。SBRT采用单次高剂量大分割照射，对肝转移病灶的2年局部控制率达60%o对于靠近大血管，手术切除会损失较大范围肝实质且消融治疗路径困难的病灶，SBRT可作为替代治疗共识20建议外科医师和病理医师共同对结直肠
20、癌手术标本进行前期处理。（证据质量：B;推荐强度:中）共识21:推荐病理医师对结直肠癌手术标本进行规范化病理学取材。（证据质量：A;推荐强度：强）共识22:推荐结对直肠癌手术切除的标本采用格式化病理报告。（证据质量：A;推荐强度：强）共识23:推荐对结直肠癌病人行分子生物学病理检测。（证据质量：A;推荐强度：强）对于所有新诊断的结直肠癌病人，推荐进行错配修复（MMR）蛋白表达和微卫星不稳定检测（MSI）;对于所有转移性结直肠癌病人，均推荐在综合治疗前行常规分子生物学检测，包括KRAS、NRAS和BRAF基因状态，MMR蛋白表达和MSl状态；对于所有临床怀疑林奇综合征的病人,推荐检测MMR蛋白表
21、达和MSI状态共识24:对于中低位、局部进展期、可手术切除直肠癌，推荐行术前放疗，主要模式为长程同步放化疗或短程大分割放疗。（证据质量：A;推荐强度：强）长程放疗建议总剂量分割模式为45.050.4Gy,分2528次完成；短程大分割放疗建议总剂量25Gy,分5次完成共识25:对于中低位、局部进展期、不可手术切除直肠癌,推荐行同步放化疗或者全程放化疗模式。（证据质量：A;推荐强度：强）对于中低位、局部进展期、不可手术切除直肠癌，长程同步放化疗是标准的治疗方法，部分直肠癌可以肿瘤缩小、分期降低而转化为可手术根治性切除，从而提高治愈可能性。近年来也推荐采用全程放化疗模式，通过放疗联合一定强度化疗提高
22、肿瘤降期率，潜在提高疗效推荐26:对未行术前放疗、术后病理分期为1111I期且具有高危因素的直肠癌，推荐行术后同步放化疗。（证据质量：B;推荐强度：强）TME手术质量不佳可以导致直肠癌术后复发率高,术后放疗显著降低局部复发率。大样本Meta分析结果显示：放疗的生物等效剂量（biologicallyeffectivedosezBED）30Gy,则术后放疗较单纯手术可降低37%的局部复发率。对未行术前放疗且行质量良好TME术后的IIHI期直肠癌,含有高危因素者推荐行术后同步放化疗,高危因素主要包括CRM1mm、pT4b期、pN2期、中低位pT3期或PNI期肿瘤、TME手术质量差推荐27:对未行放疗
23、的局部复发直肠癌，建议行术前同步放化疗。（证据质量：B;推荐强度:强）对于既往未行放疗的局部复发直肠癌病人，推荐与原发性局部进展期直肠腺癌相同的术前治疗原则，回顾性研究数据支持术前同步放化疗有效。对于既往接受过放疗的局部复发直肠癌病人，盆腔再放疗要慎重共识28:对于dMMR/MSI-H的局部进展期直肠癌和T4b期的结肠癌，推荐术前免疫治疗。（证据质量：B;推荐强度：强）共识29:对于dMMR/MSI-H转移性结直肠癌，推荐先行免疫治疗，再评估局部根治手术的机会。（证据质量：A;推荐强度：强）dMMR/MSI-H转移性结直肠癌对免疫治疗的反应率优于化疗土靶向治疗，并有可能具有改善预后的作用，因此
24、，推荐在对于转移性dMMR/MSl肿瘤优先使用；在取得疾病控制或退缩后，建议多学科讨论决定是否适合行根治性局部治疗及时机。PD-1单抗联合CTLA4单抗有可能优于单药PD-1单抗，但仍缺乏直接证据共识30:对于初始可根治的pMMR/MSS转移性结直肠癌，推荐根据复发风险MDT讨论决定围手术期治疗模式。（证据质量：B;推荐强度：强）对于pMMR/MSS的转移性结直肠癌，目前仅存在针对结直肠癌肝转移的公认的复发预测（clinicalriskscore,CRS）模型;但该模型并未纳入基因状态、原发灶肿瘤部位等因素，且该模型不适用于肝转移合并其他远处转移的情况。其他可切除的远处转移，尚缺乏公认的复发预
25、测模型。因此，对于可切除的转移性结直肠癌，建议多学科讨论决定围手术期药物治疗策略（新辅助+辅助治疗VS.单纯辅助治疗X化疗是被证实具有明确作用的围手术期治疗手段抗EGFR单抗和抗VEGF单抗缺乏围手术期应用的证据，是否加用这些靶向治疗需要MDT讨论下决定共识31:对于KRASG12C突变或BRAFV600E突变或HER2扩增型的pMMR/MSS结直肠癌，若初始治疗转化失败，可以使用相应靶向药物。（证据质量：B;推荐强度：中）对于KRASG12C突变或BRAFV600E突变或HER2扩增型结直肠癌，在姑息治疗阶段有相应的靶向药物可以选择，但这些方案缺乏在转化治疗阶段应用的数据。但考虑这些靶向治疗
26、方案的缩瘤效果明显，因此，在初始转化失败的病人中，可以在多学科框架下加用靶向治疗（联合或不联合化疗）共识32当针对老年病人选择姑息治疗策略时,可采用较为温和的方篥单药氟尿口密碇类药物+贝伐珠单抗或西妥昔单抗M证据质量A推荐强度：强）对于高龄病人，在氟尿口密嚏类药物联合贝伐珠单抗或抗EGFR单抗的基础上加用奥沙利粕，似乎仅对客观缓解率有一定的提升，但无进展生存率(PFS)和总生存率(OS)并无显著提升，且会带来更多的不良反应。因此，该类病人可考虑使用单药氟尿。密陡类药物联合靶向治疗文献来源姚宏伟,孙应实,张晓燕等.结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识(2023版)J.中国实用外科杂志,2024,44(01):1-16.
