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1、骨科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）50I、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。I、无非卫生技术人员从事诊疗活动。运用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打J,做不到打X）2、全部在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发觉起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例
2、符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类状况者，当月质控考评零分。8、在切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类状况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗平安的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例探讨制度，死亡病例探讨制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前探讨制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度
3、等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事务应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理方法、医师外出会诊管理方法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理方法。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟识相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护
4、理规范和常规。发觉医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。74、制定本科室突发事务应急预案（医疗和非医疗事务）及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事务应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。62、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、接着教化制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。32、科室有专业技术人员接着教化的培训支配和实施目标。无科室接着教化培训目标和实施目标的酌情扣分。43、每年对本科室专业技术人员的
5、专科技术、科研、接着教化进行考评。未进行考评的不得分。46、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备担当省级以上（含省级）接着教化项目或科研的实力。未达到规定要求的酌情扣分。52、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的的情扣分。5二、门诊医疗质量与持续改进（100分）100【、依据工作量及需求，合理支配专业技术人员，提高门诊确诊实力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，听从门诊部统一支配。未按规定执行者不得分，不听从门诊部支配者视其情节轻重，酌情扣分。72、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排
6、，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。发觉不按时出诊，套排，顶替者不得分。153、严格执行首诊负贵制，门诊会诊制。未严格执行者视其状况酌情扣分。54、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有详细的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视状况酌情扣分。55、做好等待就诊病人出现病情变更的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急状况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。156、主治以上职称门诊所占比例260%。未达比例者不得分。57、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发觉医师擅自离岗者不得分。102、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规
7、范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。92、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。93、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染限制要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法瓦疫情报告刚好精确并有登记。未刚好上报疫情者不得分。102、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。53、在实施标准预防的基础上，依据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径实行相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。54、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无
8、菌操作，酌情扣分。5三、病区医疗质量与持续改进（200分）200I、由具备执业资质的医师、护士，依据制度、程序与病情评估结果为患者供应规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负贲制度不得分。102、一般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确定初步诊疗和护理支配，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。103、紧急重病人入院后当班医师和护上马上进行初步评估，马上通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并马上执行。未按规定刚好进行处置的视其状况酌情扣分。102、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）支配/方案的相宜性，并记入病历。I、一般病人
9、应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。202、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人病情变更，刚好调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时时病情变更进行记录的的情扣分。103、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例探讨，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例探讨的不得分。204、急诊手术必需请示主治以上医肺，查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。103、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、依据病人临
10、床特征，协助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。102、执行临床路径的过程中必需遵循相应医疗原则，特殊是核心制度必需落实。I）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师时病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师杳房：住院医师上、下午各查看次，危重病人随时查看。主未能落实相应核心制度的，视其状况发觉一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其状况酌情扣分。3
11、0治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3）疑难病例探讨制度：对诊断不明的病例，成进行疑难病例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前探讨制度：择期手术应进行术前探讨；对于疑难、困难等可邀请相关科室参与，应在副主任医帅以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在】。分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应支配主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。8）临
12、床用血制度：严格驾驭输血指征，成分输血达到卫生部要求：输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必需刚好回收；输血应有记录。9）死亡病例探讨制度：而死亡病例，应进行死亡病例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。4、严格执行病历书写基本规范。1、严格执行病历的时效性。应刚好完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡探讨记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月霜进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。202、严格遵循病历的真实性，照实记录患者的诊疗
13、过程及病情变更。严禁出现电r病历复制及提前书写病历等不良事务，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。203、严格执行卫生部病历的相关规定，妥当保存病历,不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。105、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓急刚好告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。102、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。10四、护理质量与:恃续改进（200分）2001、加强病房管理工作，为病员供应
14、清洁、整齐、宁静、平安及舒适的就医环境。1、病房环境整齐、平安、秩序良好。病房环境部整齐、秩序不好扣1分；存在平安隐患扣I分。22、护理人员行为规范，仪表整齐，监护室护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、护士长管理到位，工作有支配及总结，资料记录规范。无工作支配及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣I分。84、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣05分。45、病房设施、设备性能良好，确保运用过程中的平安。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保运用过程中平安扣2分。42、护理工作制度、护士的岗位职
15、责和工作标准、各类疾病的护理常规1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规刚好，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不刚好扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。6和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。续改进。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士，上述内容驾驭不全每人扣1分。43、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1分。64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范
16、与管理制度、护理睬诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。现场查看落实各项核心制度的状况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。65、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。83、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本学问、基本技能”合格率达100%o1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核支配，措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核支配的每项扣1分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。122、“基本理论、基本学问、基本技能”合格率大于100%现场抽考护士“三基三严
17、”状况，1人不合格扣1分。84、临床护理工作以病人为中心，为病人供应基础护理服务和护理专业技术服务。依据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的平安，提高护理工作质量。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5-1分。42、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私爱护的责任，执行操作前实行告知义务。抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分：未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣05.l分；对患者隐私爱护落实不到位扣1分。43、入院教化、住院教化、出院教化落实，记录规范。抽查3名患者，健康教化落实
18、不到位每一例扣1分。44、床单元整齐、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。45、病人衣着整齐，“三短六洁”落实到位。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。46、各种管理清洁、通畅，固定妥当，管道有标识。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥当扣0.5分。27、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等状况，能正确指导或帮助病人实行各种标本。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。48、依据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，依据分级护理的标准和要求时病人实施护理服务
19、。抽查3名患者,护理级别与医嘱不符扣0.5分；未依据分级护理标准对患者实施护理各扣1分。49、供应相宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的状况。抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5分。410、各种特殊检查护理措施到位。未达到规定要求的每人扣1分。2IK每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。45、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处
20、于备用状态。未达到规定要求的每一项扣1分。42、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充刚好。未达到规定要求的每一项扣1分。43、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。64、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查3名护士，未达到要求各扣1分。66、加强护理缺陷管理，制定并实施1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。3不良事务报告和管理制度。输液反应、药物不良反
21、应等。2、制定预防不良事务的防范措施，上报制度及流程，不良事务报告率100%。无不良事务的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。43、护士严格执行查对制度，仔细执行医蝇，有签名、有登记。抽查3名护士,查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。34、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录刚好，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安甑回收。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。45、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分：高危药品无红色标识扣1分。46、保证对危重病人、抢救病人实施护理操
22、作的平安性，危重病人有护理常规，措施要详细，检查对危重病人实施护理操作是否正确、快速、有效：对危重病人是否实行床旁交接：对有坠床危急的病人是否实行防护措施及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评估扣1分：无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。87、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣0.5分。47、依据医嘱要求视察病情，依据卫生厅病历书写规范要求进行规范记录。I、护理支配刚好落实到位，措施有针对性。I项不符合要求的每项扣1分。42、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每项扣0.5分。43、医嘱处理刚好，查对仔细，记录
23、规范。医嘱处理不刚好扣1分：未做到班班查对扣1分。64、护理记录客观、真实、刚好、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。一项不符合要求扣0.5分。68、实行医院感染管理方法和相关技术规范，加强重点环节的医院感染限制工作，有效预防和限制医院感染。1、护士正确驾驭限制医院感染的相关学问、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施抽查3名护士，不熟识上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。22、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格依据规程进行护理活动。执行有缺陷发觉一次扣1分。33、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步”洗手法，定期接受手卫生监测。洗手不规范扣0.5分；手
24、卫生监测不合格扣2分。24、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分:资料记录不全扣1分。35、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。36、运用中的消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分：监测不合格不得分：标识不清扣1分。27、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣1分。28、垃圾分类存放，锐器有特地容器收集，处理刚好。垃圾存放不规范扣1分；处理不刚好扣1分。3五、患者服务与一恃续改进（50分）501、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教化和随访具连贯性。服务流
25、程秩序混乱不得分。32、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。33、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。未按要求执行不得分。42、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与好处、费用和临床试验等真实状况具有知情的权利，患者及家属在知情的状况下有选择的权利。不敬重患者或法定代理人知情权，违反患者或法定代理入意愿或选择，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。73、爱护患者的隐私权，敬重
26、民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。33、患者投诉与纠1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改5纷处理。投诉纠纷，并有记录及整改看法。看法不得分，记录或整改看法不完善酌情扣分。4、患者及其家属教化与沟通。1、医务人员应敬重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。不敬重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。32、科室应向患者及其家属供应相关疾病防治学问教化和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及家属供应相应教化或指导，不得分。35、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者供应清洁、舒适、平安的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2
27、2、爱护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重的情扣分。26、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。32、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。33、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。填写评价表一式两份，一份存科室，i份交医务科。4六、患者平安目标与持续改进（50分）50I、严格执行查对制度，精确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必需严格执行查对制度，应至少同时运用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查时制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。22、实施任何介入或
28、有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。33、建立运用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疔活动时辨识病人的有效手段。患者无腕带识别标示不得分。22、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项打完工作已经全部完成。术前打算工作部充分的情扣分。32、建立手术部位识别标记制度。无手术部位识别标记制度的不得分。33、严格执行多部门共同合作制度的手术平安检查与手术风险评估制度与工作流程。无相关手术平安检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。33、提高用药平安。1、病区应建立药物不良反应的视察
29、制度和程序，并上报。发生药物不良反应未上报不得分。32、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要留意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立试验室“紧急值”报告制度。1、必需执行“紧急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。32、科室对“紧急值”报告应有登记。无“紧急值”报告登记不得分。33、科室对“紧急值”报告结果不确定时，应马上重复检查。未对阳性报告结果刚好实行措施造成不良后果不得分。35、防范与削减患者跌倒、坠床事务发生，防范与削减患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事务发生。无相应警示标识不得分。22、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处
30、理流程或预案。未建立相应报告制度与措施不得分。23、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。无相应评估与报告制度不得分。24、仔细实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其状况酌情扣分。26、主动报告医疗平安（不良）事务，激励患者参与医疗平安活动。1、医护人员应主动报告医疗平安（不良）事务。未主动上报平安（不良）事务造成不良后果视其情节轻重的情扣分。32、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属供应相关的健康学问教化，帮助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。未对患者及家属供应相应的健康教化视其状况酌情扣分。53、主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗
31、时。未进行该项目时酌情扣分。3七、医院感染防:也与持续改进（100分）1001、依据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感1、依据医院感染管理方法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。10染管理各项规章制度。2、合理运用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。驾驭非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素运用指征。未严格执行分级管理制度视其状况酌情。72、严格驾驭抗生素预防性运用和治疗性运用原则。违抗拒生素运用原则酌情扣分。73、氨哇诺酮类抗生素必需符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、
32、社区性泌尿道感染和消化道感染可以运用氟喳诺酮类药物外，其他感染需运用默哇诺酮时必需要有病原微生物支持。违反氟哇诺酮类抗生素运用要求的视其状况酌情扣分。74、严格执行“围手术期抗生素运用标准:术前30分钟至2小时内应预防运用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后依据手术切11运用抗生素,I类切口不运用或24小时内停用抗生素，H类切口48小时内停用抗生素，11I类切口抗生素运用3至7天内停药。预防性抗菌药物运用种类选择参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表执行。每月抽查30份固手术期病历，发觉一份不合格的扣1分，扣完为止。75、主动开展病原微生物的送检及培育，特殊
33、是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培育的不得分。76、主动协作医院多重耐药菌（MDRo）的检测，听从医院感染办公室的工作要求。不协作医院耐药菌监测的不得分。53、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。未严格执行相应技术规范的视其状况酌情扣分。52、可重复运用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未严格依据管理规范执行的不得分。43、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，运用时间不得超过24小时。未按要求执行不得分。44、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行
34、。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。未按操作要求的不得分。45、特殊感染病人需进行隔离。未按规定执行不得分。46、严格执行预防、限制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施。未严格执行相应措施视其状况的情扣分。77、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。未对耐药菌感染实行监控不得分。48、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清晰。未严格执行分级分类管理不得分。34、教化与培训。1、医务人员必需接受医院感染培训每年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参与培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。15八、手术
35、治疗管理与持续改进（150分）1501、实行手术分级管理，确保手术质量。1、实行手术四级管理制度未实行手术分级管理制度的不得分。72、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期实力评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发觉有违规越级实施手术不得分。153、特殊手术依据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。未执行审批制度不得分。82、实行围手术期质量限制，规避手术风险。1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特殊留意患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到未严格依
36、据术前打算进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其状况酌情扣分。25位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施坚决、合理，术式变更等刚好告知家属或托付人。未按规定操作，未刚好与家属或托付人进行沟通、告知的不得分253、术后：视察刚好、严密，早期发觉并发症并妥当处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理支配工作，并记录在病历中。术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无手术后治疗与护理支配不得分。254、手术的全过程应刚好、精确地记录在
37、病历中。仔细填报手术平安核查表与手术风险评估表，规避手术风险。手术过程记录不刚好，描述不清晰酌情扣分。85、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必需有交接记录。无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。56、加强“二次手术”管理，建立“非支配再次手术”的监测、缘由分析、反馈、整改和限制体系。无“非支配再次手术”相关分析记录不得分。123、主动做好术后教化、功能熬炼和随访，努力提高患者术后生活质量。1、术后主动做好康复教化、功能熬炼指导，并建立随访。无术后康复教化，功能熬炼指导不得分，未建立随访机制不得分。20九、专科医疗治疗与
38、持续改进（100分）100【、三级医院评审技术指标。|科室必需完成三级医院评审技术指标。未完成规定项目的酌情扣分。302、临床路径及单病种质量限制1）单病种质量限制。2）临床路径质量限制。1、闭合性股骨干骨折内固定术。2、靓/膝关节置.换术。K闭合性股骨干骨折内固定术。2、胫腓骨骨折切开复位内固定术。3、股骨颈骨折行靛关节置换。4、踝关节骨折行切开复位内固定。5、胫骨平台闿折行切开复位内固定。6、肱骨骨折切开复位内固定术。7、尺挠骨干骨折切开复位内固定术。8、靛骨骨折切开复位内固定术。依据环节质量，未达要求酌情扣分。403、医疗技术综合指数。1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。30
