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1、附件一:C辖区）吸毒人员统计表年季度项目登记在册本季度戒而人数本季度新增人数在控数失控数刑事、劳教执行后未满三年拒绝接受社区康M拒绝接受社区戒毒死亡强制段戒毒出所未满年出国境人数戒断三年未M吸人数吸食新型is品人数)登记在册总数(正在强制隔离戒而正在执行社区戒毒正在执行社区康复正在服刑出所后正在康第场所康旦正在看守所、拘留所正在劳动教养正在查获处置中正在自愿戒毒正在药物维持治疗其它严重违反社区戒毒协议严重违反社区康复协强制隔离戒毒脱逃社区康复数社区戒毒数强制隔离戒而数填表说明：一、戒断三年未复吸包括：1、吸毒未成瘾人员纳入动态管控后未发现有复吸行为满3年的；2、社区戒毒和社区康复人员自执行之日
2、起未发现有复吸行为、严重违反社区戒毒和社区康复协议行为满3年的；3、强制隔离戒毒（含禁毒法实施前的强制戒毒、限期戒毒、劳教戒毒）人员期满出所后未发现有复吸行为满3年的；4、自愿戒毒结束后未发现有复吸行为满3年的；戒断3年未复吸率二戒断3年未复吸人员总数/本期末本地区登记在册吸毒人员总数不包括出国（境）、死亡人数。二、强制隔离戒毒出所未满三年管控率二（出所后正在执行社区康复人数十出所后进入康复场所人数+出所后坚持参加戒毒药物维持治疗人数+变更社区戒毒人数）/社会面强制隔离戒毒出所未满3年人数。三、社区戒毒执行率二正在执行人数/3年内应报到人数。四、查获处置中：根据省禁毒办解释视为现状不明人员。五
3、、登记在册总数就是录入上网总数。六、吸食新型毒品人员（录入上网的）包含在录入上网总数以内，如果是吸食新型毒品被正在行政拘留的，列在查获处置中。七、正在看守所、拘留所是指因其他违法犯罪正在关押拘留的人员。八、正在劳动教养是指吸毒人员因为其他违法犯罪而被劳动教养的人员。附件二:辖区吸毒人员季度报表各分项统计表：正在强制隔离戒毒（表一）序号自编*711M号姓名性别住址身份证号强制隔离戒毒场所戒毒时间所属社区（村）备注正在执行社区戒毒（表二）序号自编711W号姓名性别住址身份证号所属社区（村）备注出所后正在执行社区康复（表三）序号自编号姓名性别住址身份证号所属社区（村）备注正在服刑人员（表四）序号自D
4、姓名性别住址身份证号服刑时间服刑场所所属社区（村）出所后正在康复场所康复（表五）序号自编号姓名性别住址身份证号康复场所名称康复时间所属社区（村）正在看守所（拘留所）（表六）序号自编号姓名性另住址身份证号看守所（拘留所）名称所属社区（村）正在劳动教养（表七）序号自编号姓名性别住址身份证号场所名称时间所属社区（村）查获、处置中（表八）序号自能号姓名性别身份证号住址场所名称所属社区（村）正在自愿戒毒（表九）序号自编号姓名性另住址身份证号戒毒地点所属社区（村）备注正在药物维持治疗（表十）序号自编*711t号姓名IE性另住址身份证号药物维持治疗地点所属社区（村）备注严重违反社区戒毒协议脱失（十一）序号自
5、编号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注严重违反社区康复协议脱失（十二）序号自编711U号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注强制隔离戒毒脱逃（十三）序号自编号姓名性别住址身份证号所属社区（村）备注刑事、劳教执行后未满三年（十四）序号自编711U号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注拒绝接受社区康复人数（十五）序号自编号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注拒绝接受社区戒毒人数（十六）序号自编71hJ号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注死亡（表十七）序号自编*711W号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注社会面强制隔离戒毒出所未满三年（表十八）序号自编号姓名性别身份证号住址所属社区
6、（村）备注出国境人数（表十九）序号自编*71hJ号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注戒断三年未复吸（表二十）序号自编*711W号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注吸食新型毒品（表二十一）序号自编711U号姓名性别身份证号住址所属社区（村）备注附件三:社区戒毒（康复）人员执行情况数据统计表填表日期：年月日项目（人数）百分比（%）备注年_月至年月社区戒毒（康复）人员执行情况责令社区戒毒（康复）总人数按期报到数按期报到总数按期报到并顺利执行人数已戒断没有报到的人数执行期间脱管失控人数执行期间复吸被强戒人数执行期间因其它犯罪被打击人数外出务工死亡严重违反社区戒毒（康复）协议正在执行社区戒毒（康
7、复）人员落实就业安置人数正在执行社区戒毒（康复）人员落实低保人数附件四:半年/年度总结应考核的各项禁毒工作数据1、半年或年度新增吸毒人员多少人，新增率%o2、半年或年度，复吸人,复吸率%o3、本辖区派出所半年或年度缴获毒品克，其中：本辖区内缴获毒品克。4、本辖区派出所半年或年度破获毒品案件件，其中：本辖区内破获毒品案件件。5、本辖区派出所半年或年度抓获贩毒嫌疑人人，其中：本辖区户籍人员人。6、本辖区派出所半年或年度强制隔离戒毒人,其中：本辖区户籍人。7、半年或年度收到社区戒毒决定书份，实际报到人8、半年或年度收到社区康复决定书份，实际报到人9、半年或年度，严重违反社区戒毒（康复）协议人,一般违
8、反社区戒毒（康复）协议人，因严重违反社区戒毒（康复）协议被强制隔离戒毒人O10、半年或年度，共尿检人，人次11、累计本辖区共有实际社区戒毒人,社区康复人12、半年或年度，吸毒人员刑事犯罪人，占刑事案件的%；吸毒人员违犯治安管理处罚法人,占治安案件的%（不包括吸毒）13、在控人，在控率%o附件五:社区戒毒（康复）人员未按规定报到报告函村（居）社区戒毒（康复）监护小组、字一号公安派出所：我居（村）于年月日收到公安（分）局第号社区戒毒（康复）决定书，该社区戒毒（康复）人员在规定时间内无正当理由，未按时到我辖区报到，特此报告。,居（村）社区戒毒（康复）监护工作领导小组查找说明:附件六:社区戒毒（康复）
9、人员违反社区戒毒（康复）协议告诫书村（居）社区戒毒（康复）监护小组、字一号社区戒毒（康复）人员:根据社区戒毒（康复）协议，你违反了社区戒毒（康复）以下协议:按相关规定向你提出第、次告诫，请立即改正；如经三次告诫拒不改正，社区戒毒（康复）监护小组将报告公安机关对你依法实行强制隔离戒毒。送达人：社区戒毒（康复）人或家属：年月日附件七:严重违反社区戒毒（康复）协议报告书,村（居）社区戒毒（康复）监护小组、字一号公安派出所、镇（办）：社区戒毒（康复）人员,性别，年龄_,于年月日起至_年_月_日，在本辖区进行社区戒毒（康复），现严重违反社区戒毒（康复）协议规定。特此报告居（村）社区戒毒（康复）监护工作领
10、导小组年月日附件八:社区戒毒（康复）协议书甲方：（社区戒毒、社区康复工作部门盖章）乙方：（社区戒毒、社区康复人员）根据中华人民共和国禁毒法和戒毒条例的有关规定，社区戒毒、社区康复工作部门与社区戒毒、社区康复人员签订如下协议：一、社区戒毒、社区康复人员基本情况。姓名,性别,出生年月,身份证号码,家庭住址,联系电话o社区戒毒/社区康复时间为年月，自年月日起至年月日止。二、执行社区戒毒、社区康复期间，甲方应履行以下义务，并享受以下权益：（一）依法成立社区戒毒、社区康复工作小组（小组成员详见社区戒毒、社区康复工作计划），对乙方采取必要的监护措施。（二）定期对乙方的戒毒/康复现状进行评估，并将评估结果提
11、交乡镇社区戒毒、社区康复指导委员会；（三）通知乙方到按规定到制定的机构进行社区戒毒、社区康复期间的尿样检测；（四）对乙方违反社区戒毒、社区康复协议的，提出告诫；（五）乙方严重违反社区戒毒、社区康复协议的，甲方及时向公安机关报告；（六）针对乙方的情况，制定社区戒毒、社区康复工作计划；（七）为乙方提供戒毒/康复知识辅导；（八）为乙方提供就学、就业、就医、技能培训等方面的咨询和服务；（九）根据国家政策规定，为乙方提供救助服务。三、执行社区戒毒、社区康复期间，乙方应履行以下义务，并享受以下权益：（一）社区戒毒、社区康复人员应当自收到责令社区戒毒康复决定书培之日起15日内到社区戒毒、社区康复执行地乡（镇
12、）人民政府、城市街道办事处报到，无正当理由逾期不报到的，视为拒绝接受社区戒毒、社区康复。（二）自觉遵守社区戒毒、社区康复的管理规定；（三）社区戒毒人员每月至少向社区戒毒工作小组报告一次戒毒情况。社区康复人员每两个月至少向社区康复工作小组报告康复情况一次；（四）积极参加社区组织的社会活动；（五）尿样检测。社区戒毒人员的定期尿样检测三年内不得少于22次：第一年每月检测一次（年月至年月，每月日和日接受检测）；第二年每两个月检测一次（年月、月、月、月、月、月，每月日接受检测）；第三年每三个月检测一次（年月、月、月、月，每月日接受检测）。社区康复人员的定期检测三年内不得少于12次：第一年至少每两个月检测
13、一次（年月、月、月、月、月、月，每月日检测）；第二年至少每三个月检测一次（年月、月、月、月，每月日检测）；第三年至少每六个月检测一次（年月、月,每月日检测）。（六）社区戒毒、社区康复人员在社区戒毒、社区康复期间不得擅自离开社区戒毒、社区康复执行地所在的县（市、区、特区），如需暂时离开社区戒毒、社区康复地点三天以上的，须提前一天向社区戒毒、社区康复工作小组报告，填写社区戒毒、社区康复人员外出请假审批表。在社区戒毒、社区康复工作小组同意，发出社区戒毒、社区康复人员外出准假通知书后，方能外出，并必须按时返回销假。外出期间，要按协议规定主动到外出地公安机关进行检测，并按期寄回外出地公安机关检测结果证明
14、。（七）社区戒毒、社区康复地点变更到其他街道、乡镇或自愿到戒毒康复场所进行戒毒康复治疗的，社区戒毒、社区康复人员应当填写戒毒、社区康复人员变更地点审批表，向执行地社区戒毒、社区康复工作部门进行书面申请。变更到其他街道（乡镇）的应当提供接受地街道（乡镇）同意接受的书面证明。审批同意前，社区戒毒、社区康复人员不得擅自脱离原执行地的管理。社区戒毒、社区康复人员应当自社区戒毒执行地变更之日起15日内前往变更后的乡（镇）人民政府、城市街道办事处报到，社区戒毒时间自报到之日起连续计算。（八）社区戒毒、社区康复人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。四、法律责任。（一）吸毒成瘾人
15、员有下列情形之一的，由县级以上人民政府公安机关作出强制隔离戒毒的决定：1 .拒绝接受社区戒毒的；2 .在社区戒毒期间吸食、注射毒品的；3 .严重违反社区戒毒协议的；4 .经社区戒毒、强制隔离戒毒后再次吸食、注射毒品的。（禁毒法第三十八条）（二）社区戒毒人员在社区戒毒期间，逃避或者拒绝接受尿检三次以上，擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）三次以上或者累计超过30日的，属于中华人民共和国禁毒法规定的“严重违反社区戒毒协议二由县级以上人民政府公安机关作出强制隔离戒毒的决定。（戒毒条例第二十条）（三）被责令接受社区康复的人员拒绝接受社区康复或者严重违反社区康复协议，并再次吸食、注射毒品被决定强制隔离
16、戒毒的，强制隔离戒毒不得提前解除。（戒毒条例第三十八条第二款）（四）机动车驾驶人拒绝将机动车驾驶证上交保管的，可以认定为严重违反社区戒毒协议。五、双方商定的其他事项。六、此协议壹式贰份，社区戒毒、社区康复工作部门，社区戒毒、社区康复人员各执一份。甲方（盖章）年月日乙方（签名）年月日附件九:社区戒毒人员守则一、遵守法律、法规和社会公德。二、遵守社区戒毒的有关规定。三、自觉履行社区戒毒协议。四、每月向社区戒毒工作小组报告戒毒情况。五、自觉接受尿检：戒毒人员：第一年每月至少检测一次；第二年每二个月至少检测一次，第三年每季度至少检测一次；六、社区戒毒期间不得吸食、注射毒品。七、暂时离开社区戒毒地点三天
17、以上的，应提前一天向社区戒毒工作小组请假，返回后及时销假并接受尿检。八、在外出期间要按规定寄回当地公安机关的尿检证明。社区康复人员守则一、遵守法律、法规和社会公德。二、遵守社区康复的有关规定。三、自觉履行社区康复协议。四、每月向社区康复工作小组报告康复情况。五、自觉接受尿检：第一年不少于六次，每两个月检测一次，第二年不少于四次，每三个月检测一次，第三年不少于二次，每半年检测一次。六、社区康复期间不得吸食、注射毒品。七、暂时离开社区康复地点三天以上的，应提前一天向社区康复工作小组请假，返回后及时销假并接受尿检；变更社区康复地点的，应提前十五天向社区戒毒工作机构书面申请，在审批同意前，不得擅自离开
18、。八、在外出期间要按规定寄回当地公安机关的尿检证明。社区戒毒（康复）人员基本情况登记表口社区戒毒口社区康复姓名别名/绰号照片性别男女出生日期身高身份证号文化程度口文盲口小学口初中口高中（含中专、技校）口大学（含大专）口研究生以上就业情况无业口企事业职工娱乐场所职员公务人员个4口农民在校生演艺人员口其他k经营人员滥用毒品种类口海洛因口鸦片口大麻口吗啡口冰毒片剂口吗啡因口安钠咖口氯胺酮口安眠酮口杜冷丁口可卡因口摇头丸口其他苯丙胺类毒品埃托啡口其他毒品户籍所在地详细地址家庭电话现居住地详细地址移动电话主要联系人及详细地址姓名：相互关系：地址：联系电话婚姻状况口未婚口已婚口离异是否与父母居住口是口否目
19、前状态口无业口从事临时性工作口有固定工作是否参加过职业培训口是口否有何技能（特长）：社区戒毒/康复情况执行地区执行单位名称责令单位名称感染艾滋病口是口否接受社区康复前所在的强制隔离场所出所日期参加药物维持治疗门诊口是口否是否进入康场所是口否门诊名称报到日期结束原因口变更戒毒（月毛复）地点期满解除结束日期口死亡口严重违反戒毒（康复）协议口刑事处罚口劳动教养行政拘留口转强制隔离戒毒个人违法记亲吸毒违法记录开始吸毒时间吸毒史年强制、劳教戒毒次强制隔离戒毒次其他违法犯罪记录备注个人简历项目姓名与服务对象的关系年龄文化程度职业及单位地址月收入H状况备注家庭成员主要社会关系（经常交往人员）填表说明：1 .
20、有口的为J选项。该表中的人员基本信息必须填写，其余业务信息根据实际情况填写相应内容即可。2 .姓名。以户籍登记为准。发现吸毒人员原先所报姓名有错误或假冒，将原报姓名转入其别名/绰号一栏。3 .别名/绰号。可以填写多个，以逗号或空格分隔。如掌握该吸毒人员曾用名的，也填写在此栏。4 .出生日期。以身份证登记为准。5 .身高。以公分为单位。6 .文化程度。单选项。7 .户籍地详址、居住地详址。城镇的按省+城市+路名（小区名）+门牌号码的顺序填写，乡村的按省+城市+乡（镇）+村+组号的顺序填写。8 .滥用毒品种类。多选项，为该吸毒人员查获时吸食或注射的毒品。9 .就业情况，单选项。10 .执行地区，执
21、行单位所在的行政区划，需精确到县一级。I1.参加药物维持治疗门诊，需包含市（州、区）、县（市、区）名称。12 .目前状态，据实选项或加项。社区戒毒（康复）人员月/季度/年评估报告姓名：性别：年龄：毒龄：吸毒类型：健康状况:家庭成员情况：主要交往人员情况:服务时间：年月日至年月日尿检情况:社区戒毒（康复）人员的现状（本人陈述）：社区戒毒（康复）人员的现状（主要联系人陈述）：社区戒毒工作监护小组对社区戒毒（康复）人员接受管理服务情况的综述:组长（签名）：日期：年月日下步工作目标、计划、措施：社区戒毒社区康复工作小组意见:组长（签名）：日期：年月日乡镇（街道办、社区）社区戒毒社区康复工作指导委员会意
22、见：组长（签名）：日期：年月日社区戒毒（康复）工作小组登记表姓名性别年龄工作单位及职务联系方式组长：小组人员分工及工作计划：小组人员变动情况：尿检通知书（社区戒毒/社区康复人员）:根据戒毒条例第十九条第一款、第二款社区戒毒人员应当遵守下列规定：“履行社区戒毒协议；根据公安机关的要求，定期接受检测工以及社区戒毒、社区康复协议书第四条第二款的约定：你（社区戒毒人员）应于年月至年月每月日和日，年月、月、月、月、月月（第二年）每月日，年月、月、月、月每月日（第三年）到派出所进行检测。你（社区康复人员）应于年月、月、月、月、月每月日（第一年），年月、月、月、月每月日（第二年），年月、月每月日（第三年）到
23、派出所进行检测。根据戒毒条例第二十条规定：社区戒毒人员在社区戒毒期间，逃避或者拒绝接受检测三次以上，属于中华人民共和国禁毒法规定的“严重违反社区戒毒协议”，由县级以上人民政府公安机关作出强制隔离戒毒的决定。（公安机关或派出所印章）年月日社区戒毒、社区康复人员签名：备注：通知一式两份，一份交社区戒毒、社区康复人员，一份存档。社区戒毒（康复）人员尿检、谈话记录尿检时间尿检地点尿检人（两人签名）尿检结果阴性；阳性被检测人签名（捺印）谈话记录：社区戒毒（康复）人员违反协议情况报告派出所：根据中华人民共和国禁毒法第三十八条规定，社区戒毒、社区康复人员（性别：,身份证号：,户籍所在地：）,有下列情形:因拒
24、不接受社区戒毒，严重违反社区戒毒、社区康复协议（逃避或拒绝接受检测三次以上、擅自离开社区戒毒、社区康复执行地所在县（市、区、特区）三次以上或累计超过30日、拒绝将机动车驾驶证上交执行地社区戒毒、社区康复工作部门保管），在社区戒毒、社区康复期间吸食、注射毒品，经社区戒毒、强制隔离戒毒后再次吸食、注射毒品。现对其暂停社区戒毒、社区康复程序，并建议公安机关依法作出处理。特此说明。社区戒毒、社区康复工作部门（盖章）年月日备注：此说明一式二份，报执行地公安派出所一份，存档一份。社区戒毒、社区康复人员变更地点审批表姓名性别身份证号码现执行地变更原因口户籍迁移口现住地变更口自愿康复务工、就业口就学拟变更地址
25、拟变更后主要联系人姓名关系工作单位或住址联系电话社区戒毒、社区康复时间自年月日起至年月日止以上内容由申请人填写拟变更的街道（乡镇）社区戒毒、社区康复工作部门意见单位（盖章）：年月日街道（乡镇）社区戒毒、社区康复工作部门意见单位（盖章）：年月日备注：说明：本表一式二份，一份移交接收地社区戒毒、社区康复工作部门，一份存档。关于社区戒毒、社区康复人员变更戒毒（康复）地点的函（社区戒毒、社区康复工作部门）:根据中华人民共和国禁毒法第三十三条以及戒毒条例第二十二条规定，经禁毒办（县级禁毒部门）批准，现有社区戒毒/社区康复人员（性别：,身份证号：户籍所在地：）,到贵处继续接受社区戒毒/社区康复，其社区戒毒
26、/社区康复起止时间为年月日至年月日，在我处暂停时间为年月日请予以接收并继续开展社区戒毒/社区康复工作。此函。附：社区戒毒/社区康复档案卷页。联系人：联系电话：社区戒毒、社区康复工作部门（盖章）年月日回执社区戒毒、社区康复工作部门：此函收悉。社区戒毒/社区康复人员（姓名）已落实到街道继续接受社区戒毒/社区康复，由我街道同志为主负责，联系电话社区戒毒、社区康复工作部门（盖章）年月日贵州省禁毒委员会办公室监制告诫书（社区戒毒/社区康复人员）:你因逃避或者拒绝接尿检测，擅自离开社区戒毒/社区康复执行地所在县（市、区、特区），违反了社区戒毒、社区康复协议第条第款的规定，根据社区戒毒、社区康复协议书及相关
27、法律、法规，决定给予你书面告诫一次。执行地派出所（县级禁毒职能部门）年月日告诫人签名：被告诫人签名：见证人签名：备注：1.告诫人应两名以上公安民警；见证人应为非公安民警。2.告诫书一式两份，一份交被告诫人，一份存档。社区戒毒（康复）人员外出请假审批表申请日期：年月日姓名性别社区戒毒康复时间自年月日至年月日家庭地址被访人家庭或社会主要关系情况姓名关系工作单位家庭住址活动范围请假时间共天自年月日至年月日请假事由以上情况属实，本人自愿遵守请假外出的相关规定，并按时返回销假。申请人签名：工作部门意见单位（盖章）：年月日备注说明：本表由申请人填写，由乡镇（街道办、社区）社区戒毒、社区康复工作部门审批。社
28、区戒毒、社区康复人员外出准假通知书经审批，同意社区戒毒、社区康复对象（联系电话：）到（地点）外出天，时间从年月日起至年月日止。外出期间，必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定，且需根据社区戒毒、社区康复协议在外出地公安机关按期接受定期尿检次。在规定时间之前必须返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒、社区康复地点。请假人（签名）：社区戒毒、社区康复工作部门（盖章）销假日期:社区戒毒、社区康复工作部门（盖章）中（终）止社区戒毒（康复）情况说明基本情况：社区戒毒、社区康复人员姓名：,性别：,类别：口社区戒毒/口社区康复，身份证号：O中止原因：口于年月日被决定采取强制措施（刑拘口逮捕）
29、，社区戒毒、社区康复中止：终止原由：口于年月日被公安机关决定强制性教育措施，社区戒毒、社区康复终止。口于年月日被人民法院判处刑罚（收监执行刑罚），社区戒毒、社区康复终止。口拒不接受社区戒毒康复。口严重违反社区戒毒康复协议（口逃避或拒绝接受检测三次以上、口擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区、特区）三次以上或累计超过30日、口拒绝将机动车驾驶证上交执行地社区戒毒工作部门保管）。口在社区戒毒期间可能吸食、注射毒品。口申请自愿强制隔离戒毒，经强制隔离戒毒所所在地公安机关同意，于年月日进行强制戒毒，为期时间，社区戒毒、社区康复中止。社区戒毒、社区康复工作主管部门:年月日继续社区戒毒（康复）情况说明社区戒毒、社区康复人员姓名：,类别：口社区戒毒/口社区康复性别：,身份证号：O于年月一日因口被采取强制措施/口自愿强制戒毒，社区戒毒、社区康复中止。解除理由：于年月日，由于法定原因（口结束自愿强制隔离戒毒/口原决定机关解除刑事强制措施/口人民法院判处刑罚，非收监执行），解除中止，继续执行社区戒毒、社区康复。社区戒毒、社区康复工作主管部门:年月日
