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1、合同编号:上海市养老服务合同（2022机构版）甲方（养老机构）：乙方（入住老年人）:丙方（担保人）：根据中华人民共和国民法典中华人民共和国老年人权益保障法上海市老年人权益保障条例上海市养老股务条例及有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、诚实帮吉的原则，经协商一致，签订本合同.第一条服努内容甲方按照上海市民政局统制订的上海市养老机构服务分级相关要求，对乙方身心状况进行入院评估，确定乙方照护等级为根据照护等级，甲方向乙方提供相应基本服务，包括饮用水供应和用餐服务、捶眠照护服务、洗漱、修饰和洗浴服务等日常照护服务，用药管理、导管护理、常用医疗沪理等预防保健服务，清洁卫生、社交娱乐、心
2、理;精神支持等服务。经协商一致，甲方可向乙方提供个性化服务、代办服务和其他服务，具体约定服务如下：1 .个性假艮务内容：2 .代办服务内容：3 .其他服务内容：第二条服努期限本合同服务期限为一年，自一年一月一日起至一年一月一日止.其中,试住期为一日,自一年一月一日起至一年月一日止（原则上不超过30B）.第三条费用1 .甲方向乙方收取：(1)基本服务费用：元/月，包括床位贽：元/月，照料护理费：元/月，按支付，支付时间;(2)膳食费:元/月，按支付，支付时间；(3)个性做员务费：按支付,支付时间；(4)代办服务性收费：按支付，支付时间；(5)其它费用：艳按支付，支付时间.2 .试住期按以上标准，
3、根据实际入住天数结算费用.第四条入住保证金1 .自本合同签订之日起一日内，乙方向甲方支付入住保证金，金额为一元(原则上不超过月基本服务费用的四倍)，甲方应当出具保证金收据.本合同终止后，甲方根据实际使用情况于一日内，向乙方无息返还入住保证金.2 .入住保证金的用途为补足月方用、医疗笠、违约金、赔偿金及其它经乙方同意的甲方为乙方垫付的费用.3 .乙方未按规定期限支付本合同第三条约定的费用超过一日的，经甲方书面催告仍不支付的，甲方有权将入住保证金的部分或全部直接抵付相应费用.入住保证金抵付后，乙方应在收到甲方付款通知后一日内，补足入住保证金.第五条甲方权利义务1 .乙方出现机能进行性衰退、认知能力
4、下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意(紧急情况胁卜)，甲方有权采取必要的安全保护措施.2 .甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要求以及本合同约定的服务.3 .甲方的收费标准和调整应遵守本市养老机构服务收费管理的相关规定。4 .甲方定期组织所在地的医疗卫生机构为乙方开展体检，建立包含乙方的入住理记表、体检报告、日常斐用开支情况等信息在内的个人档案资料.5 .乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊.案急情况下，甲方可送急诊处翼.由此产生的医疗费等相关赛用由乙方承担.6 .自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按
5、卫生行政部门的规定及相关医嘱,提供相应的服务与爸理.7 .如出现传嫡相关疫情，甲方应根据疫情防控相关规定，做好院内疫情防控工作.8 .乙方入住期间罹患传染病，或传染病疫情期间外出返院，甲方有权根据有关规定对乙方实施院内或卜隔离.9 .甲方在入住保证金之外，一次性收取一个月基本服务费用作为预付款的，应向乙方出飘脸提示函，书面告知可能存在的风险（原则上不超过6个月）.10 .甲方暂停或终止经营,但合同尚未期满终止的，甲方应与乙方或丙方协商，对乙方进行安度.第六条乙方权利义务1 .乙方有权直阅、豆印甲方为其建立的个人档案资料，对自身的健康状况、费用支出等享有知情权.2 .乙方享有人身、财产安全依法受
6、保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重.3 .乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约.4 .乙方应当向甲方如实告知蟹康状况.用药情况及过往病史，并填写首次入住健康状况说明（附件5 .如出现传嫡相关疫情，乙方应配合甲方根据疫情防控相关规定果取的疫情防控措施.6 .乙方入住期间罹患传染病，或传染病疫情期间外出返院，应配合甲方根据有关规定实施的院内或院外隔离.7 .乙方应当配合甲方的正常服务和笆理，遵守甲方制定的规章制度。8 .乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付斐用.第七条丙方权利义务1 .丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和
7、管理.2 .乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写首次入住健原状况说明（附件I1.3 .乙方支付本合同约定的费用，丙方承担连带去任.4 .乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损吉的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带责任.5 .乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况.6 .乙方入住期间罹患传染疾，或传染病疫情期间返院，丙方应配合甲方根据有关规定对乙方实施的院内或院外陶陶，同时具有知情权.7 .对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理.第八条合同的变更1
8、.甲方在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估.根据评估结果，需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的,经乙方确认，变更合同的有关内容,见变更事项确认表(1-3)(附件212 .乙方对评估结果有异议的，可自行向第三方评估机构申请复评，根据复评结果，仍需要阔整乙方相应的照护等级、月艮务内容和服务费用的，经乙方确认,变更合同的有关内容，见变更事项确认表(1-3)(附件2%第九条合同的解除1 .有下列情形之一的，甲方可以书面通知乙方、丙方解除本合同：(1)乙方逾期未补足入住保证金日以上，经甲方书面催告，仍不补足的；(2)乙方出现精神障褥或思有必须隔离治疗的传染病，危及自身或他人人身、财产安全的
9、；(3)乙方连续请假外出超过日(30日以上)；(4)乙方违反本合同第六条第4款、第7款或者丙方违反本合同第七条第2款之一的；(5)当事人不能就本合同第五条第1款或者当事人不能就本合同第八条第2款达成一致的;(6)乙方无法适应集体生活或出现其它乙方不适宜继续入住的情况.2 .有下列情形之一的，乙方、丙方可以书面通知甲方解除本合同：(1)甲方未按合同约定提供相应服务的；(2)当事人不能就本合同第五条第1款或者当事人不能就本合同第八条第2款达成一致的;(3)乙方提前办理出院或死亡的；(4)乙方对甲方的服务不满趣或出现其它乙方认为不适宜继续入住的情况.第十条违约责任1 .甲方未按合同约定提供相应服务,
10、给乙方造成损失的，甲方应当予以赔偿.2 .乙方逾期支付入住保证金的，每逾期一日应按逾期未付金额的%。向甲方支付违约金.3 .乙方或丙方未将乙方罐康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担才SSZ的后果.4 .乙方需外出就医的，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造成的后果，由丙方承担.5 .合同终止后，甲方逾期不返还入住保证金的，战去承担违约责任.6 .其他违约责任：.第十一条其他约定1 .外出约定：；2 .委托发放外配药品约定：；3 .紧急联系人约定：；4 .其它约定:.第十二条争议解决方式本合同在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决.协商不成的
11、.当事人可以选择下列第一种方式：1 .向仲裁委员会申请仲裁。2 .向人民法院提起诉讼.第十三条附则1 .本合同未尽事宜，可以另行1办商签订补充协议.本合同补充I办议与本合同具有同等法律效力.2 .本合同附件是本合同的组成部分，与合同正文具有同等法律效力。3 .本合同自甲方盖萤，乙方、丙方签名、盖重或按指印之日起生效.本合同T三份，甲方、乙方、丙方一份.本合同附件：1 .首次入住健康状况说明2 .变更事项确认表(1-3)甲方（养老机构）:名称：统一社会信用代码：住所（址）：邮编：法定代表人：联系电话：盖章：乙方（入住老年人）：姓名：性别：出生年月：身份证号:住所（址）:户籍所在地：邮编：签名偌宣
12、礴印:丙方（担保人）：姓名：18J:出生年月：与乙方关系：联系电话：身份证号：住所（址）：户籍所在地：邮编：签名屑言/颜印：签约日期：年月日乙方姓名性别出生年月入住部门床号照护等级评估日期丙方姓名与老人关系既往疾病说明慢性支气管炎口肺气肿口肺源性心脏病口支气管睇喘、扩张口气胸 慢性心衰口心律失常高血压口冠心病口心脏揭膜标口心肌摭口脉管炎口肺结核口梢化道出血口目渍扬 结肠炎口胆囊炎口胆结石口肝炎口肝硬化 肾功能不全口肾炎口泌尿系统结石口前列腺炎 甲状腺病（甲亢、甲取、甲状腺炎、结节）口的尿病口骨旗疏松 痛风口关节炎口红斑狼疮口被血口脏出血口脑使塞帕金森氏综合症口重症肌无力口飕病 美尼尔氏综合症口
13、认知障碍口抑郁症口焦虑症 肿痛口白内障口青光眼口皮肤疾患以上爽项其它疾病现有疾病说明口慢性支气管炎口肺气肿口肺源性心脏病口支气管哮喘、扩张口气胸口慢性心衰口心律失常口高血压口冠心病口心脏搦膜稀口心肌病口脉管炎口肺结核口消化道出血口冏温将口结胸炎口胆囊炎口胆结石口肝炎口肝硬化口肾功能不全口肾炎口泌尿系统结石口前列腺炎口甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）口脑尿粉口骨质疏松口弼风口关节炎口红班狼疮口贫血口脑出血口脑便烈口帕金森氏粽合症口虫症肌无力口施癌口美尼尔氏综合症口认知障碍口抑郁症口焦虑症肿痛口白内障口青光眼口皮肤疾患以上扶项其它疾病现服药情况注：1.乙方申请入住时,由乙方或丙方填写,说明乙
14、方所患疾病情况.2.在“门”内用”我示确认乙方患有的疾病.首次入住健康状况说明附件1变更事项确认表(I)姓名性别出生年月入住区域床号照护等级评估日期照护等级评估日期变更改项变更后的状况变更后签章照护等级甲方代表签章：乙/丙方签章：一年一月一日本务用费准狼眼龙忖标床位费：人民币元/月照料护理费：人民而元/月注，后续交更可另附表格变更事项确认表(2)姓名性别出生年月入住区域床号照护等级F次清（八）评估日期照护等级(评估日期变更事项变更后的状况变更后签章类他务各其眼个性化服务内容：甲方代表签章：乙/丙方签章：一年一月一B个性化服务收费：代办服务内容：代办服务收费：其他服务内容，K他服务收费：注I后候变更可另附表格变更事项确认表（3）姓名性别出生年月入住区域床号照护等级评估日期照护等级M）评估日期变更”项变更后的状况变更后签章外出约定1 .丙方应填写同意或不同意）乙方自主决定外出.2 .自主外出时的安全由乙/丙方自行承拒。注：外出时请带好个人信息卡.甲方代表签章：丙方签章：一矫一月一日托放配品定委发外药约丙方（应填写委托或不委托）甲方按医则为乙方发放外配药品。甲方代去签章：丙方签率1一年一月一日紧急联系人的定丙方一一（应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为，:应，甘；姓名）联系电话为甲方代我签章：丙方签章t一年一月一11注I后族支更可另附表格
