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1、骨科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日耻骨骨折病例分析【一般资料】患者女性，71岁，农民。【主诉】右骸部外伤致疼痛、活动受限2小时【现病史】患者缘于入院2小时前乘坐三轮车时不慎翻车，右雕部受伤，即感伤处疼痛、活动受限，不能站立行走，无昏迷,无恶心、呕吐。无胸闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，查DR片示：腰椎退行性病变；右侧耻骨线样骨折，必要时进一步检查。为进一步治疗而入住我院。【既往史】既往高血压10余年口服“复方利血平”“硝苯地平”“尼群地平”药物治疗（具体剂量不详），血压控制可，否认冠心病、糖尿病病
2、史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史，自诉对“消心疼”药物过敏，无食物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。【查体】T：36.60C、P：62次/分、R：18次/分、BP：15773mHg发育正常，营养中等，神清语利，被动*,查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律62次/份，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见明显异常。专科情况：骨益挤压分离试验阳性，右虢部稍肿胀，骸关节活动受限未及明显骨质摩擦感
3、，膝、踩及各蹈趾关节活动自如，末梢感觉正常，足背动脉搏动良好。余肢体无畸形，活动自如，关节无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射未引出【辅助检查】I)R片示：腰椎退行性病变；右侧耻骨线样骨折，必要时进一步检查。【初步诊断】1、右侧耻骨骨折；2、高血压病【鉴别诊断】髓臼骨析:有明确的外伤史，伤后局部肿痛，懿关节活动受限，结合影像检查可与本病明确鉴别。【诊疗经过】1、骨科护理常规，一级护理，流食；2、完善相关检查：血常规+C反应蛋白、血糖、尿常规、便常规、心电图等检查；3、卧床制动；4、静点红花黄色素、骨肽等药物治疗。【临床诊断】1、右侧耻骨骨折；2、高血压病【病例分析】患者系外伤致右侧耻骨
4、骨折，骨折断端无明显移位，治疗上给予卧床制动，静点活血及促进骨折愈合等药物治疗，预后效果较好。儿童骨肉瘤病例分享骨肉瘤是儿童和青少年时期最常见的原发骨恶性肿瘤，发病中位年龄为20岁。每年发病率约为3例/100万人，骨肉瘤男女发病率约为1.5：lo约80%90%发生于四肢长管状骨干惭端，尤其是股骨远端和胫骨近端。骨肉瘤的首发症状多为疼痛及肿胀，开始时常呈间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，尤以夜间为甚。局部扪诊压痛明显，表面皮肤发热变红，伴有静脉怒张。最常见的转移方式是血行转移至肺脏。1970年以前，对于无转移的肢体骨肉瘤一般采取截肢手术治疗，5年生存率仍不足20%,骨肉瘤患者死亡的主要原因是肺转移
5、。化疗的应用使患者肺转移率获得明显控制，5年生存率达到60%80%,目前，骨肉瘤的治疗方案为术前化疗-手术-术后化疗。有效的新辅助化疗已成为手术外最关键的预后影响因素。【一般资料】患者,男性，13岁,【主诉】主因“右大腿下段疼痛2个月”入院。【现病史】患者2个月前无明显诱因出现右大腿下段疼痛，为持续性，休息后无缓解，初始未重视及处理，发病后15天到当地医院就诊，拍片诊断“骨肉瘤”。后于我院就诊，穿刺病理证实为骨肉瘤。【专科查体】局部症状为右大腿下端疼痛，伴后部包块。【骨科检查】右大腿下段颜色正常，无静脉曲张及破溃，后侧皮温较健侧升高，可及一包块，质硬，边界不清，无活动，有压痛。膑上7CnI周径
6、测量，患侧为47.5cm,健侧为47cmo膝关节无肿胀，无畸形或强迫体位，无积液。无神经障碍。足背动脉搏动正常。未及肿大淋巴结。【辅助检查】骨肉瘤X线片示病变位于右股骨干惭端，无病理骨折，骨内位置偏心型，有膨胀，病变边界不清，混合性破坏，破坏呈虫噬样，基质不均匀，有矿化，骨膜反应不完整，可见科德曼(Codman)三角，有软组织肿块形成。骨肉瘤CT示髓腔内不均匀骨质破坏及高密度瘤骨，局部骨皮质中断，可见软组织肿块，增强扫描可见肿瘤强化及肿块内坏死。骨肉瘤磁共振成像(MRI)检查可清楚显示软组织肿块大小、肿块内坏死及髓腔内肿瘤边界(图16)。【骨肉瘤的治疗方案】术前予化疗4个疗程，化疗方案为交替使
7、用多柔比星、甲氨蝶吟、顺箱和异环磷酰胺。术后化疗以6个疗程为1个周期，进行23个周期，持续11.5年，仍以甲氨蝶吟、异环磷酰胺为主单药化疗，交替使用多柔比星和顺钳。【骨肉瘤影像学表现】【骨肉瘤X线平片】骨肉瘤X线平片是病变的初步筛选手段，表现主要为骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生，骨皮质破坏，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏，软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等。骨肉瘤的诊断主要依据是瘤骨，一般表现为云絮状、针状和斑块状致密影，这些瘤骨都是不成熟的骨组织，由肿瘤直接成骨，内无正常骨小梁。大部分骨肉瘤凭平片即能作出定性诊断，局限是对微小骨质破坏和软组织肿块显示不满意。根据上述X线表现出现的多少与阶段
8、不同，骨肉瘤大致可分为成骨型、溶骨型和混合型，以混合型多见。成骨型骨肉瘤以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片致密影称象牙质变。骨膜增生较明显。溶骨型骨肉瘤以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成。破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。骨膜增生易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角。广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。混合型骨肉瘤的成骨与溶骨的程度大致相同。于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的瘤骨，密度不均匀，形态不一。【骨肉瘤的CT检查】骨肉瘤CT检查主要用于发现平片检查中可疑的骨质破坏和瘤骨，对平片起重要补充作用。骨肉瘤的骨破坏以溶骨性为
9、主，CT表现为松质骨的斑片状缺损，骨皮质内表面的侵蚀或骨皮质全层的虫蚀状、斑片状破坏甚至大片的缺损。骨质增生表现为松质骨内不规则斑片状高密度影和骨皮质增厚。软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，其边缘大多模糊，与周围正常的肌肉、神经和血管分界不清，其内常见大小不等的坏死囊变区。骨肉瘤CT发现瘤骨较平片敏感，瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内，形态与平片所见相似,密度差别较大。CT可很好地显示肿瘤与邻近结构的关系，还能较好地显示肿瘤在髓腔的蔓延范围，表现为低密度含脂肪的骨髓为软组织密度的肿瘤所取代。增强扫描肿瘤的实质部分（非骨化的部分）可有较明显的强化，使肿瘤与周围组织的区分变得较为清楚。【骨肉
10、瘤MRI检查】MRl是骨肉瘤分期必不可少的检查方法，也常作为新辅助化疗疗效评估的主要手段。在骨髓受肿瘤浸润时，即使很轻微也能表现出异常信号。MRl可清楚显示肿瘤与周围正常结构如肌肉、血管、神经等的关系，以及肿瘤在髓腔内及向骨惭和关节腔的蔓延情况，在显示骨皮质肿瘤浸润方面较平片、CT敏感，在骨皮质肿瘤浸润而形态保持时，平片、CT可能为阴性，而MRl则能发现异常。但MRl显示细小、淡薄骨化或钙化的能力远不及CT,单凭信号改变难与别的恶性肿瘤相鉴别，可能对骨肉瘤的定性诊断有一定困难。【骨肉瘤的诊断与鉴别诊断】不典型的骨肉瘤易被误诊为慢性骨髓炎或骨化性肌炎。骨髓炎一般呈急性发病，病变的范围广泛，可向全
11、骨蔓延，以骨膜增生为主，骨膜反应程度与骨的破坏、增生程度一致，没有瘤骨形成及软组织肿块。骨化性肌炎一般都有外伤病史。骨肉瘤有明确的好发年龄和侵犯部位，影像学表现亦具有特征性。表现典型的骨肉瘤X线平片即可确诊，但无法判断骨髓受侵程度，更不能检出骨髓内的跳跃性子灶，对准确判定软组织受侵范围亦有较大的限制。因此在X线平片的基础上宜进一步作MRl检查，为治疗提供更为直接和准确的信息。骨肉瘤的最后诊断一定要结合病理、影像、临床综合诊断，三者缺一不可。中药方剂对原发性骨质疏松的防治探索原发性骨质疏松症（Primaryosteoporosis,P0）主要是指受到人体骨微观结构退化、骨量逐渐减少、骨质脆性增加
12、等因素影响而形成的一种综合性骨骼疾病。目前，在相关临床报告中证实，PO已经成为人类常见疾病排位中的第七位，临床病例人数达到2亿以上。据社会学分析，我国已经进入老龄社会，所以，如何提高老年人的生活和生命质量，预防骨质疏松症的发生对整个社会而言具有相当重要的现实意义。原发性骨质疏松症是-种随着年龄增长而自然发生的生理性退化疾病，在临床上一般分为经后骨质疏松症（|型）和老年性骨质疏松症（I型）两类，若患者未及时接受有效治疗则可能引起各类骨折并发症，给患者及家属带来极大的心理及经济压力。随着现代医疗及医药技术的快速发展，预防和治疗PO的药物可分为三大类，即:有利于形成骨质类药物（如：合成类固醇药、PT
13、H同化激素、氟化物等）；有助于促进骨矿化类药物（如:钙制剂、维生素D等）；抑制骨质吸收类药物（如：双磷酸盐类、降钙素、雌激素）但是由于这些药物存在各种禁忌症、毒副作用、价格贵或服用方法繁琐等等，均不适用于PO疾病患者长期服用且远期疗效欠佳。因此,若采用中医理论中详细分析Po疾病的机理特性及治疗方案，这将有助于进一步非富中医学在Po疾病研究中的内容并为研制防治PO的中药新制剂提供重要的理论与实践支持，因此具有重要的临床价值与意义。中医理论认为骨质疏松症的发生与肾骨、脾、肝有密切关系，其中肾中精气的盛衰是根本，脾胃功能失失调导致气血不足，肝失疏泄而导致气血病滞是诱发骨质疏松:症重要因素。所以骨质疏
14、松症定的基本病机是以肾精亏虚，牌胃虚弱，开都血额，精血化化源不足，不能营养骨骼。所以骨质疏松证E候的类型主要要划分为肝肾阴虚、脚僵阳虚和气带血家。临床用药大部分以朴骨杜骨.调补腆肾.补益好肾冒、活血化瘀的治疗大法。本专题根据上述中医理论，选用以以朴肾.调膜和活性化霸为主的1一般资料选取2015-2016年，宜阳县柳泉镇卫生院门诊病人127入。病例中男性病例为S例，女性病例为68例，病例年龄区间为5172岁，平均年龄为(63.72+956)岁。有明显的骨痛和肌无力，劳累或活动，后明显加重，有畸形或骨折阳性体征。XX线片显示骨重明显降低。2诊断标准参考中国人骨质疏松症建议诊断标准(OOO年)作为诊
15、断标准并符合中医证候诊断标准，经县级以上医医院确诊。标准如下:有全身疼痛，多以腰背疼痛为主，酸软无力，逐渐加重，轻微外伤可致骨折;脊柱后突畸形（驼背）等临床表现:X线检直检查，骨密度减少25个标准差以上者，并排除各种维发性骨质疏松症。中医诊断标准均参照中医病症诊断疗效标准（国家中医药管理局制定）制定并执行，主要参照其中关于肾虚脾虚和骨痿的临床诊断标准，其中原发性骨质疏松疾病的主要症状为：骨痛、腰膝疼痛，次要症状为：腰膝酸软、畏寒肢冷、手心热以及腹胀、纳呆、耳鸣、尿频尿急，尺脉弱、苔白、舌淡红。中医辩证诊断PO乃“脾肾两虚”之证，治疗以“健脾益肾”为主。3治疗方法补肾健脾活性汤为主，组方:淫羊蕾
16、、熟地、淮山药、赤芍、白术、茯苓、丹参、元胡各15g,骨碎补、生地、泽泻、山萸肉、丹皮、川茸、当归各IOg,党参25g,甘草3go1天1剂，水煎20030（L分2次口服。连续观察6个月。4疗效判定标准显效:疼痛完全消失，骨密度检查显示骨质密度增加;有效:疼痛明显缓解；或骨密度检查未见骨质密度下降;无效：和治疗前比较，各方面均无改善。5治疗效果共有127人服用本方治疗，其中显效66人,有效52人,无效9人，总有效率可达929%6专题讨论骨质疏松症在中医古籍中并没有明确的命名，但是和中医学骨痿“骨枯“骨痹*的临床症状极其相似。中医学中肾又被称为“先天之本”主骨生髓，骨骼的强弱是肾中精气充盈和亏虚的
17、重要表现之一。肾精肾气的充盈程度能直接影响骨的生长发育，肾虚则骨髓化源不足，骨骼失养则脆弱无力。近年来研究证明补肾中药能通过抑制破骨细胞的活性，使破骨细胞的活动减弱，或直接促进成骨细胞的增殖或分化，使成骨活动增强，同时补肾中药还能调节体内的钙、磷的代谢。脾主运化水谷精微，内养五脏六腑，外养四肢百骸，皮毛筋肉，并能充养先天之精，促进人体生长发育，故脾为“后天之本%若脾虚不健、运化乏力，势必精、气、血、津液不足，精亏髓空，骨骼失养。“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，足为骨蚀，令人骨髓空虚”也就是说肾与脾互为因果，相互影响，脾虚可引起肾虚，肾虚可导致脾虚，若脾虚运化不足，肾精乏源，或肾精本虚，脾
18、肾俱虚，骨骼失养，则骨髓空虚，骨量减少，所以脾胃虚弱是骨质疏松症的重要病。同时脾虚则气血生化无源，而气血不足则血行受带成瘀。血瘀证的病理产物瘀血阻滞经脉，导致经脉不畅，引发骨骼疼痛乏力；同时，水谷精微布散失调，机体骨骼失养引发骨质疏松。患者往往出现腰酸腿软，骨骼疼痛，头晕目眩，遗精盗汗等肾虚髓亏，瘀血阻滞的临床表现。本专题中所用方剂中，淫羊腐、骨碎补温肾壮骨、滋补肝肾;淮山药、白术、党参健脾益气；当归、元胡、赤芍、丹皮、川苜补血活血，舒筋通络，祛瘀止痛；熟地、生地、山茱萸补肝肾、益精髓，诸药协同共奏补肾益精、强筋壮骨、祛风祛湿、活血化瘀、行气止痛之功。这是用于治疗骨质疏松症患者的一大良方，值得
19、临床大力推广。医师职称晋升专题报告患者*,男，61岁，住院号：*,以“摔伤致左骸部疼痛、功能障碍3小时”为主诉于2018-06-0215:42入院。基本概况：病例特点：1、主要病史：患者缘于入院3小时前在玻璃桥走路时摔倒在地，左髓部着地，当即感左髓部疼痛，左靛关节活动障碍，无法站立、行走，无肢体麻木，伤后无人事不省，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛，无抽搐，无大小便失禁等不适，立即就诊我院,查X线示:左股骨转子间骨折。遂拟“左股骨粗隆间骨折“收住我科。受伤以来，精神、饮食、睡眠一般，未进食，二便正常。既往史：既往素健,无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史。无输血史，无药物、
20、食物过敏史。2、体格检查：T36.4C,P60次/分，R20次/分，BP13080mHg;发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，平车推入，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染;未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻未见异常，口唇无紫劣，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软,无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未触及包块。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，呼吸动度正常，肋间
21、隙正常;触觉语颤两侧无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感；双肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动不明显，未触及震颤，心包摩擦感未触及；心界未见明显扩大;律齐，儿率60次/分,心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及,心脏相对浊音界正常。腹部平坦,无疤痕,未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动;腹软,无压痛反跳痛，无液波震颤及振水音，全腹未触及包块,肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，MUPhy征(-)；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性,肝区无叩击痛，双肾区无压痛叩击痛；肠
22、鸣音正常，未闻及血管杂音。肛外生殖器：无明显异常。3、专科情况:左骸部肿胀，局部压痛、叩击痛，可触及骨擦感及异常活动，骨盆挤压、分离试验阴性，左下肢纵向叩击痛阳性，左髓关节活动障碍，左下肢较右下肢短缩约2cm,左下肢外旋90。畸形，足背动脉搏动正常，左下肢末梢血运、皮肤感觉正常；右下肢及双上肢未见异常。辅助检查：2018-6-2我院门诊X线示：左股骨转子间骨折。胸部、骨盆X线(01*)：1.双肺未见明显实变2.主动脉硬化3.左侧股骨粗隆间骨折。心电图：窦性心律，左心室高电压。心脏彩超：左室收缩功能正常,舒张功能减弱。双下肢静脉、动脉未见明显异常，血常规HB98gL血生化、血凝分析均无异立7o出
23、院诊断：1、左股骨粗隆间骨折2、中度贫血3、左手掌内侧皮肤擦伤。4.诊疗经过：术前完善后无手术禁忌症，于2018-06-05在腰硬联合麻醉下行切开复位髓内钉(PFNA)内固定术。术程顺利，术中无明显出血，术中未输血,术安返病房。予以消肿、止痛、预防性抗感染,行患肢肌肉等长舒缩及直腿抬高锻炼，但禁止屈髓,过度内外旋转活动，低分子肝素钙抗凝，鞋降钙素抗骨质疏松、酮咯酸氨丁三醇止痛等治疗，注意切口渗血情况及患者末梢血运经过治疗后患者疼痛缓解，活动尚可,术后-天查血常HB6lgL考虑可能与术前血液浓缩有关,输同型浓缩红细胞4U纠正贫血,2018-6-6术后复查X线示：断端对位尚可，骨折线尚清晰，部分骨
24、片游离，内固定器形态位置未见明显异常，髓关节关系良好。7天后患肢不负重扶拐下地行走。患者于2018.6.12日19:00自行上卫生间时不慎摔倒，左侧肢体着地，左手掌内侧可见一长约5cm伤口，活动性出血，未触及骨擦感，左髓部疼痛，左骸部及大腿切口敷料干燥,左膝、髓关节活动稍受限，左下肢稍肿胀，血运、感觉正常。予左手伤口清创缝合，肌注破伤风，抗感染治疗。2018-6-15复查X线示:现断端对位尚可，骨折线尚清，小转子稍分离，内固定器形态位置未见明显异常，双髓关节关系尚好。所见左手诸骨骨皮质完整，骨小梁连续，未见明显骨折征。诊疗分析：患者以“伤致左髓部疼痛、功能障碍3小时”为主诉入院，查体：T36.
25、4C,P60次/分，R20次/分，BP13080mmHg;左髓部肿胀,局部压痛、叩击痛，可触及骨擦感及异常活动，骨盆挤压、分离试验阴性，左下肢纵向叩击痛阳性，左髓关节活动障碍，左下肢较右下肢短缩约2cm,左下肢外旋90畸形，足背动脉搏动正常，左下肢末梢血运、皮肤感觉正常;右下肢及双上肢未见异常。本病需与以下疾病鉴别：1、股骨颈骨折:病人多为老年人，伤后髓部疼痛，不能站立或行走，左髓无明显肿胀，左骸部及左腹股沟中点压痛明显,左下肢轴纵向有叩击痛，粗隆部骨折时患侧大粗隆升高更明显,左下肢外旋、短缩畸形更明显，压痛点多在大粗隆部，叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛，结合双髓平片可鉴别。2、股骨干骨折:肿胀
26、及畸形常见于大腿部，髓关节部无异常不适及体征，骨折部明显压痛及骨擦感，股三角无压痛，DR片可明确鉴别。3、神经、血管损伤：患肢冰冷、苍白、疼痛、麻木,动脉搏动微弱或消失，患肢无力，活动受限，末梢感觉迟钝，血运差，可鉴别。患者老年，左股骨粗隆间骨折，骨折断端移错位明显，同时伴有骨质疏松症，高龄患者的稳定骨折其“不稳定”因素非常多，若保守治.疗，患者需长期卧床及患肢长期制动，易出现坠积性肺炎、褥疮、尿路感染,行手术治疗能够尽早解除患者疼痛，早期功能锻炼及下地行走，降低卧床并发症，提高生活质量，故有明显手术指征,现PFNA为治疗老年股骨粗隆骨折的首选方案。故入院后尽快完善术前检查后行切开复位髓内钉(
27、PFNA)内固定术。心得体会：股骨粗隆部位血供丰富，极少发生骨折不愈合，但较易发生髓内翻畸形,股骨粗隆间骨折多见于老年人，如长期卧床易引起肺炎、深静脉血栓和泌尿系感染等并发症，手术治疗有利于患者早期活动,促进功能恢复，降低病死率及并发症，因此，无手术禁忌证的情况下均应积极手术治疗。采用闭合复位，PFNA髓内固定骨折，对骨折端干扰较少，骨折愈合率高，中心位髓内固定缩短了固定钉的力臂，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率低，刀片和主钉有自动锁定装置,抗旋转能力更强。螺旋刀片可显著提高抗切出能力，因而能满足固定牢靠及早期功能锻炼的要求。PFMA内固定作为-种新的技术，既符合生物力学特点，又符合微创的理念，术后可早期负重，同时具有手术创伤小、骨不连发生率低的优点。但手术中应往意以下几点：1、不应过分追求内侧结构的解剖复位，闭合复位只要达到颈干角恢复正常，短缩矫正，骨折块功能复位即可进行手术。2、选择正确的进钉点。3、螺旋刀片导针上下位置的把握。4、螺旋刀片导针前倾角的把握。5、螺旋刀片刀头位于股骨头下IOmn1。6、术前准备应充分,应对患者进行全面体检，详细询问病史，掌握患者基础疾病及用药情况，积极请内科会诊,同时与麻醉科充分合作，认真评估手术风险及安全性，.-旦者全身情况调整理想,应尽早手术。
