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1、反保险欺诈工作总结（共4篇）第1篇：反保险欺诈信息报告XX年度XX中心支公司反保险欺诈信息报告XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，爱惜保险消费者合法权益，有效防范和化解风险,结合本公司实际状况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下：一、领导重视，认真部署。公司领导立刻召开中层干部会议，充分熟识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担当，领导小组成员包括各管理部门负责人。选择实行多种形式，宣布传达反保险欺诈。（一）宣布传达培训（二）通过悬挂宣布传达海报，扩大宣布传达面。（三）
2、、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。二、实务操作中发觉的欺诈风险保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX年度在本级机构实际操作中并无别存在有意制造损失，有意诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、简洁化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。但从我国保险业进展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。一、保险欺诈概述(一)保险欺诈的界定国际保险监督官协会(IA1.S)于20xx年发布了预防、发觉和订正保险欺诈指引,该指引将保险欺诈定义
3、为“欺诈实施者或其他当事人猎取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还依据保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣布传达、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行照实告知义务
4、等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦消逝,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出美元。欧洲保险人联合会(CEA)估量25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80
5、亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(AB1.)认为的保险赔款支出(约亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。3 .保险欺诈侵蚀了保险公司的效益湛至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30%是由于防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无精确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的阅历估量,保险欺诈约占保险赔付总额的10%20%由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。4 .破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈范赔款漏损与缩短理
6、赔时间之间的冲突,提高理赔效率。同时,可以削减因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增加保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出：“监管机构应要求保险公司和中介选择实行必要措施,预防、发觉和处理保险欺诈,并且发布了预防、发
7、觉和订正保险欺诈指引，指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有特地机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地爱惜消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地缔造保险业进展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。二、当前我国保险欺诈的现状20XX年7月,保监会以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。通过专项治理,全行业共发觉和查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假赔案余件响公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假
8、案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。从保险欺诈发案的状况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。由于这些业务出险概率大,保险公司查勘定损力气不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往选择实行夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。二是职业型欺诈在经济发
9、达的地区较为活跃。少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有方案地实施保险欺诈犯罪。苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。20xx年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际有意碰撞制造事故骗取保险金。三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,确定程度上也助长了保险欺诈行为。如少数保险机构查勘不准时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充分的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。更有甚者,极少数保险机构为争抢
10、业务,恶意虚构赔案。如20xx年人保财险乌鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款万元用于赠送玻璃破损险。四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在确定困难。如列为20xx年保监会与公安部联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万元。虽然法院
11、已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。五是跨境欺诈案件在东南沿海开头消逝。近年来,一些台湾居民在台湾投保后，在大陆制造意外损害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。如20XX年11月，台湾居民胡某断掌案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币300()万元的巨额保险。三、保险欺诈的成因分析（一）公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因一是机构缺位,力气整合不够。保险欺诈案件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公司没有特地的反欺诈机构,承保、理赔、客服、审计等部门在防范欺诈
12、方面各自为战,没有形成统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出经营理念的影响。大部分保险机构在承保阶段对重复投保、超额保险、是否具备可保利益等关健信息审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。三是缺乏必要的风险识别技术支持。比如缺乏公民身份查询等信息系统,不能准时查证机动车辆和驾驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团伙长期作案但难以发觉。尽管公司核保核赔实现了分级管控,但很多保险公司尚未配备特她的反欺诈信息识别系统,无法准时有效识别可疑案件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾坚固施骗赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少数菅销员利用高息假保单进行非法集资等诈
13、骗活动。（二）惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保险欺诈案件的外因一是立案难。一方面是由于保险单证未纳入“有价单证或“重要空白凭证的范畴。刑法第177条、第178条等条款,对伪造、变造银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的“假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对“假保单的立案追溯标准没有明确。公安机关认为保单不属于金融票证,不予立案。另一方面,保险诈骗罪系特定行为主体、选择实行法定的手段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、选择实行其他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管保险法第155条规定“保险监督管理机构可以
14、进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取证时时常会遇到很大阻力,往往要争取当地公安机关或其他行政机关的协作才能顺当完成取证和查处。三是量刑难。刑法针对保险犯罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项，相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的行为只能以非法经营罪、一般诈骗罪或合同诈骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构和部分“假保单案件。特别是在少数“假保单案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证据证明存在销售牟利的行犯难认定为犯罪,多数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序的行为得不到
15、应有的惩处。（三）缺乏行业信息共享平台和协作机制，为保险欺诈“缔造了确定的作案空间一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大部分地区还处于空白。各保险公司往往只把握各自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处于相对独立的状态，行业内部信息共享程度较低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公司内部核查发觉,通过行
16、业信息共享发觉的极少。（四）保险消费者识假防假力气意识不够，给保险欺诈以可乘之机一是保险消费者的保险学问相对匮乏,对保险产品的属性、条款不生疏,投保观念不成熟，过度关注投资回报和收益率，投保理念偏离了保险的核心保障功能,简洁受到高息利诱而卷入涉保非法集资、假保单。二是保险消费者对所购保险产品真伪辨别不清,不知如何查询保单真伪、理赔状况等重要信息,加之造假者的造假技术日益先进,简洁上当受骗。三是消费者风险意识差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚至任凭把个人身份证等重要物品交给他人使用。四、当前我国反保险欺诈与IA1.S反欺诈指引的比较（一）关于保险欺诈的界定问题如前所述JA1.S在反欺诈指
17、引中明确地将保险欺诈界定为：欺诈实施者或其他当事人猎取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。其主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保险中介欺诈三种。其中,内部欺诈包括:公司员工侵占客户资金、揶用公司资产、虚列费用、窃取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。虽然目前保监会对保险欺诈没有明确的界定,但从20xx年保监会组织开展的以打击“三假为重点的反欺诈状况看,保险欺诈主要指利用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不法利益的行为。从作案手段看,主要包括假保险机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主要包括业外诈骗和业内诈骗两种。其中,业外诈骗包括非法
18、经营的假保险机构、以骗取保费为目的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与IA1.S的界定有确定的差别。IAIS界定的保险欺诈主要是针对保险人的欺诈,未将针时被保险人的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业务（假机构）或未获公司授权从事保险活动（假保单）等。而我们在监管实践中对保险欺诈把握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事案件来立案处理。随着保险欺诈的不断演化,国际上有些国家也开头把非
19、法经营或未获得保险公司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法予以打击。如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的范畴。（二）防范欺诈风险的制度支配IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制度支配提出了明确的要求。首先,明确了保险公司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。规定：保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控制,以防范和化解欺诈风险。监管机构应当提出对保险公司加强内控管理的监管看法,并督促其在内部把握体系的薄弱环节选择实行最恰当准时的补救措施等。其次,要求保险公司建立系统的制度和必要的措施来防范欺诈风险。如建立员工
20、反欺诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度等,成立特地的部门统一管理欺诈风险,编发道德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。第三,明确了监管机构的责任。要求监管机构配备相应的监管褥源,制定防范欺诈风险的指弓I,采取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。从目前国内保险经营和监管实践的状况看，在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局准时报告各类欺诈案件淀期汇总分析案件风险;建立了案件责任追究制度包括对欺诈案件的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度，与公安部联合印发了
21、加强协调协作共同打击保险领域违法犯罪活动的通知、会商公安部出入境管理局后印发了关于规范阻挡保险领域案件责任人员出境工作的通知；以稽查状况通报为平台,准时向保险公司通报典型欺诈案件,提示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制度等。在公司层面洛公司在核保、核赔、财务核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机构还主动运用信息技术,加强理赔环节的管控；有些公司主动与当地公安机关合作,建立了防骗赔警务工作站等;有些公司主动与专业调查公司合作,加大了骗赔案件的调查力度。在行业层面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发现
22、和惩治保险诈骗缔造了条件。这些制度、措施的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠定了较好的基础。虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监管方面,我们都有相应的制度支配,但与IA1.S的反欺诈指引相比,还存在确定的差距。一是在公司治理层面,部分公司对欺诈风险熟识不足，未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反欺诈纳入全员培训体系,缺乏特地的部门统一管理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使用信息技术识别欺诈风险还不普及。三是在行业层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的相互沟通合作不够,缺乏统一、高效、全面的欺诈信息
23、平台，仅局限于车险信息查询平台。四是在监管层面，缺乏特地的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组织架构、制度建设和执行状况监管不够。五、构建科学有效反保险欺诈机制的思索近年来保险业开展了以打击“三假为重点的反欺诈工作,取得了确定的成效,部分公司将防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设工作,平安财险着手构建立“三位一体的反欺诈机制O但大多数公司的反欺诈工作还处于零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保险公司单独完成;二是点多面广,有其简洁性和多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成
24、。世界各国反保险欺诈阅历也表明,建立“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺诈机制,全面动员各方力气,共同打击保险犯罪才能取得主动的成效。（一）监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划，明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调工作。我国近三年的反保险欺诈工作实践充分证明,联合公安、司法部门,推动行政执法与刑事执法合作,是打击保险欺诈的有效机制。打击保险欺诈,需各政府部门和社会各界共同
25、努力,建立保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费者共同参预的跨行业的合作体系。三是指导保险公司有效地开展反欺诈工作。我国保险反欺诈工作起步时间晚,保险公司反欺诈工作有确定的自发性。同时,不同保险公司反欺诈工作水平有凹凸、推动前进进度有快慢,监管部门必需加强指导。（二）引导保险机构加强欺诈风险管理保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层对反欺诈的责任和义务,增加公司治理层面的反欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险管理政策,将反欺诈内把握度和流程掩盖到产品开发、承保和核保、员工聘请和离职管理、中介或第三方
26、外包服务、理赔管理、内部审计等方面。三是加强褥源配置。在组织机构建设、资金配备、人员支配、训练培训、信息系统建设、专项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的阅历,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和把握建立完备、牢靠的反欺诈信息系统。（三）建立行业反欺诈合作平台建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、组织开展专业培训、警示宣布传达以及反欺诈基础设施
27、建设等。（四）完善行政执法和刑事司法的协作协作机制完善案件移交和联合执法工作制度,建立案件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反欺诈合作机制。争论建立行政执法与刑事执法交流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制度。探究与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。（五）加强反保险欺诈的争论与宣布传达加强欺诈风险防范的理论争论和学术相互沟通，探究适合行业进展实际的阅历和规律。主动开展反欺诈区域间合作,稳步推动前进国际间反欺诈交流,推动构建反欺诈区域监管合作网络。针对保险欺诈开展专题训练和公益宣布传达活动,强化消费者反欺诈意识和力气。（六）建立健全惩治保险欺诈的法律体系借鉴国际阅历,会同相关部门推动制定反保险欺诈的专项法律、法规或部门规章。在行政执法和刑事司法协作的基础上,推动完善有关保险欺诈的立法解释和司法解释,扩大保险诈骗实施主体的定义范畴,重新确认保险诈骗犯罪要件和量刑标准,提高保险欺诈的犯罪成本。
