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1、IDSA2024年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月C1.iniCa1.InfectiousDiseases刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。6类是：1 .产超广谱-内酰胺随肠杆菌目细菌（ESB1.-E）2 .产AmPCB-内酰胺幅肠杆菌目细菌（AmpC-E）3 .碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）4 .难治性铜绿假单胞菌（DTRP.aeruginosa）5 .碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）6 .喀麦芽窄食单胞菌。我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀
2、胱炎1、ESB1.-E为致病菌时I）首选:吠喃妥因、复方磺胺甲噂畦（TMP-SMX）o2）次选：环丙沙星、左氧叙沙星、碳青毒烯、氨基轴背（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。3）如果经验性使用哌拉西林-他巴坦或头狗毗后有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。2、A1.nPe-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmPCB-内酰胺酶，而能水解多种B-内酰胺类抗菌药物。针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。1）
3、首选：吠喃妥因、TMP-SMXo2）次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖首类药物（单次给药）、碳青霉烯。3）如果药敏显示对头泡曲松和哌拉西林-他哇巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。3、CRE为致病菌时D首选:味喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氯氟沙星（若CRE对其敏感）。2）次选：宓基糖件类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头胞他咤-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头抱地尔。4、DTRP.aeruginosa为致病菌时不同感染部位遵循相同选药建议：当对M碳青霉烯的P-内酰胺抗菌药物（如头范他咤）和碳青霉烯类均敏感时，优先选择前者
4、。对碳青霉烯耐药但对其他B-内酷胺类敏感时，建议使用高剂量延长输注的其他内酰胺类。对于危重患者或感染控制不佳的患者，可考虑使用新型B-内酰胺类抗菌药物。1）首选：头他洛扎-他噗巴坦、头饱他呢-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头的地尔。2）次选：妥布霉素（单次给药）、阿米卡星（单次给药）、多粘菌素E。3）不建议使用美罗培南-伐硼巴坦，因为其对DTRP.aeruginosa活性有限，且缺乏标准化的判断标准。二、肾盂肾炎或复杂性尿路感染1、ESB1.-E为致病菌时1）首选：TMP-SMX,环丙沙星、左氯氟沙星。当对TMP-SMX或氟哇诺酮类耐药、有毒性或患者病情危重时，可首选厄他培南、美罗培
5、南、亚胺培南-西司他丁。2）次选：氨基糖甘（注意肾毒性）.3）哌拉西林-他啜巴坦导致临床治疗失败的风险可能也较低，但仍建议优先使用其他抗菌药物。4）不建议使用磷霉素、吠喃妥因和多西环素，因其在肾实质浓度有限。2、AmPC-E为致病菌时1）首选：TMP-SMX.环丙沙星、左氧氟沙星。当对TMP-SMX或氟喳诺酮耐药、有毒性等无法使用时，可首选头抱哦行（其不易诱导AmPC醯表达，且能抵抗A1.nPC酶水解）。2）次选：笈基糖件（注意肾毒性）、碳青霉烯。1）首选：TMP-SVX、环丙沙星、左氧氟沙星、头饱他咤-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头他地尔。2）次选：宓基糖件。
6、4、DTRP.aeruginosa为致病菌时1）首选：头抱洛扎-他啜巴坦、头他他呢-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头抱地尔。2）次选：妥布霉素（单次剂量）或阿米卡星（单次剂量）。三、尿路之外的其他感染1、ESB1.-E为致病菌时1）首选：美罗培南、亚胺培南-西司他丁、厄他培南（重症和/或出现低白蛋白血症的患者不建议首选，因厄他培南在此类患者中药物清除率增加，血清半衰期显著降低）2）患者病情好转后，如果药敏提示细菌对TMP-SMX.环丙沙星、左氧氟沙星敏感，则可过渡到上述药物口服。3）即使药敏结果提示哌拉西林-他喋巴坦，头抱毗后敏感，也不建议使用。2、AmPC-E为致病菌时D首选:头顶
7、曦后。对于头胞哦眄MIC为4-8gm1.的感染，建议使用高剂量方案：2gq8h,3小时输注。2）患者病情好转后，如果药敏提示细菌对TMP-SMX.环丙沙星、左氯氟沙星敏感，则可过渡到上述药物口服。(1)不产碳青褥烯醉的CRE1)对美罗培南和亚胺培南敏感(MIC1gm1.)但厄他培南不敏感(BPNfIC1gm1.),可延长输注时间前两种药物。2)对所有碳青霉烯都不敏感时，应首选头抱他喔-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦。3)不再建议使用延长输注的碳青霉烯抗菌药物联合多粘菌素或氨基糖件治疗CRE感染，因为这种方案与较高的死亡率和肾毒性相关。(2)产KPC型CRE1)首选：美罗培南-伐硼巴坦、
8、头他他呢-阿维巴坦、亚胺塔南-西司他丁-瑞来巴坦2)次选：头抱地尔(3)产NDM型CRE1)首选：头的他嚏-阿维巴坦联合氨曲南、头抱地尔。(4)产OXA-48类酶型CRE1)首选：头抱他呢-阿维巴坦2)次选：头的地尔注：1)对于所有上述CRE,替加环素或依拉环素可作为非血流且非尿路感染的替代选项，可以用高剂量普加环素以提高疗效。2)不建议使用多粘菌素B和多粘菌素E治疗CRE感染(后者仅可用于单纯性膀胱炎)3）所有治疗CRE感染的B-内酰胺类抗菌药物都存在耐药性风险,头抱他咤-阿维巴坦最高，美罗培南-伐硼巴坦较低。建议在患者出现新的或夏发感染时重新进行药敏试验。4）不建议常规使用联合抗菌药物治疗
9、（如B-内酰胺类与氨基精件、氟瞳诺酮、四环素或多粘菌素的组合），因目前尚无证据表明联合治疗可提高疗效或预防耐药性的出现，且可能增加药物不良反应的风险O4、DTRP.aeruginosa为致病菌时I）首选：头饱洛扎-他噗巴坦、头他他呢-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦。2）次选：头抱地尔。四、CRAB的治疗建议因为CRAB难以区分定植和感染，对多种抗菌药物耐药，且缺乏标准治疗方案，因此使得治疗变得困难。若考虑是CRAB引起的感染，建议使用至少两种药物联合治疗CRAB感染。1.首选：舒巴坦一度洛巴坦（舒巴坦每口总剂量为9g）联合碳吉霉烯（亚胺培南或美罗培南）2 .次选：大剂量氨羊西林-舒巴坦
10、联合其他药物（如多粘菌素B、米诺环素，替加环素或头抱地尔等）3 .相比于多粘菌素E,更推荐使用多粘菌素B,因其药代动力学特性更好。4 .高剂量米诺环素（200mgq1.2h）或高剂量替加环素（20Omg负荷剂量，随后100mgq1.2h）可考虑与其他药物联用治疗CRAB,但更推荐米诺环素，因其临床使用经验丰富且有C1.S1.折点。5 .头抱地尔只推荐在其他药物都无效或不耐受的情况下作为联合用药的一部分进行使用，注意具有发生耐药性的风险。6 .不建议使用利福霉素类药物治疗CRAB,因为临床试验还未证实其有效性。7 .不建议使用雾化抗菌药物治疗CRAB引起的呼吸道感染，因临床试验未证实其相比安慰剂
11、有明显临床益处。五、嗜麦芽窄食单胞菌治疗建议因嗜麦芽窄食单胞菌难以区分定植和感染，常与其他病原体共同存在，对多种抗菌药物具有内在耐药性，缺乏标准治疗方案等，因此治疗困难，建议联合用药直至临床症状改善。1.四选二联合：头抱地尔、米诺环素（高剂量）、TMP-SMX,左氧斌沙星。8 .头施他喔-阿维巴和短曲南联合。9 .不建议使用头抱他呢治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染，因为其内在的-内酰胺筋易使头抱他喔失活。需要注意的是，该指南是针对北美而制定，但我国与北美在菌株耐药情况（如我国肠杆菌目菌株对哇诺酮耐药率高）、用药经验（如多粘菌素临床使用方面）、药物可以性（如头饱地尔等部分药物尚未在国内上市）存在一定差异，因此不能照搬以上指南，而需要结合我国的推荐意见和临床实际情况做个性化临床决策。
