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1、CRRT的基础与临床应用,主要内容一、CRRT的基础 CRRT的概念 CRRT的基本原理 CRRT的特点与常用模式二、CRRT的临床应用 CRRT的适应证 CRRT设备选择 CRRT时血管通路的建立 CRRT的置换液配置 CRRT治疗剂量和血流速 CRRT的抗凝,一、CRRT的基础,1.CRRT的发展史,CRRT的概念,1960年，Scribner等人提出CRRT。1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。,Kramer首次描述的CAVH(1977),肝
2、素泵,超滤液,动脉,静脉,2.CRRT的定义 CRRT=Continuous 连续性,Renal 肾脏,Replacement 替代,Therapy 治疗。“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化 治疗，这种
3、治疗应该24小时/日持续进行。”,Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember 1996,溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,溶液转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,CRRT的基本原理,溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”,对流作用,滤器的结构,blood o
4、ut,dialysatein,dialysateout,膜外：废液膜内：血液,横断面,纤维中空膜,blood in,Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,超滤作用,因压力梯度差做成的液体移动,CRRT的特点与常用模式,上世纪70年代末，RRT主要用于治疗
5、重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年来RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。,IRRT(intermittent renal replacement therapy)即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间24h的RRT。主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等。CRRT(continuous renal replac
6、ement therapy)即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间24h的RRT。主要包 括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。,CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且 通过调节免疫细胞和内皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRT目前已成为急性肾衰竭（ARF）、脓毒症（Sepsis）和多器官功能障碍综合征（MODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。鉴于CRRT已广泛用于非肾脏病领域的危重病人的治疗，所以将其命名为连续性血液净化（Continuous Bloo
7、d Purification，CBP）更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。,1.CRRT的特点,2.CRRT对各种溶质的清除机制,各种溶质的分子量(molecular weight)用道尔顿（daltons）表示。,代表物质 清除机制小分子溶质（MW50000）白蛋白 对流,CRRT对各种溶质的清除机制,Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.,小分子 vs.大分子的清
8、除,3.目前CRRT常用的治疗模式：SCU/SCUF 缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF 缓慢连续超滤,CVVH 连续静静脉血液滤过,CVVHD 连续静静脉血液透析,CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,动脉,静脉,置
9、换液,废液,透析液,二、CRRT的临床应用,1.肾性适应证急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。,CRRT的适应证,2.非肾性适应证由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质 的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分
10、子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。,（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。（3）急性重症胰腺炎(severe pancreatis，SAP):早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防治MODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正
11、免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。,（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿 重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）（7）挤压综合症与横纹肌溶
12、解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,（8）心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。（9）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。（10）高热：传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,CRRT的设备选择,1.常用血滤机器,Prisma由于管路和滤器是连在一起的,因此当
13、需要更换滤器（如滤器凝血）时，必需将管路一起更换,增加了成本,病人的经济负担也较重。Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而降低。Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大180ml/min，净超滤率最大为1000ml/h。CVVH模式下，置换液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置换液流率最大2000ml/h，透析液流率最大为2500ml/h；SCUF模式下：净超滤率最大为2000ml/h。,美国百特公司BM25型连续性肾脏替代治疗机（CRRT机）可进行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）及血浆
14、置换（PE）等治疗，其置换液量可达9000ml/h,可满足高容量血液滤过的需要，最大超滤率可达2000ml/h，可满足重症患者其它输液治疗或营养支持需要。BM25最大的优点是管路便宜，只相当透析管路的价格，从经济上病人比较容易接受。缺点是只有三个泵，不能行CVVHDF治疗。与四个泵的机器相比，少了一种治疗模式。,德国贝朗的Diapact,1.优点是超滤准确。2.缺点就是自检极其复杂。3.管路全自动冲洗，但是只要稍有疏忽 就会自检失败。4.这款机器还可以做血浆置换和免疫吸附。5.Diapact的管路比较贵，但是血滤器 可以自由选择。6.对于儿童患者，可以选用滤过面积在 1m2以下的血滤器，所以儿
15、童也可作血 浆置换。,Accura为百特公司产品，可以同时接三个或四个置换液袋，几小时换液一次，工作量因而大大减少。彩屏视窗设计可旋转360，方便临床工作状态下护士在各个角度观察机器的工作状态。有治疗处方调整便捷，治疗方式切换方便的优点。置换液可以有前稀释、后稀释和前后稀释同时补给3种方式。其独特的卷管加热装置可以使每小时6L的液体加热到37。缺点是在季节变换时，压力感受器非常敏感，容易出现“压力漂移”而导致自检失败。治疗时压力感受器过于敏感，血透导管位置稍微不行就可能导致压力频繁报警。总体来讲，Accura是一款性价比比较高的机器。各种模式都可以进行，除了双重血浆置换。,ACH-10 是日本
16、旭化成。设计上有其独到之处。没有“平衡秤”，从而杜绝了因平衡秤问题导致的超滤不准确，超滤更加精确。治疗模式更加完善，可以进行双重血浆置换。废液袋满300ML后会自动打开夹子，废液自动流入收集废液的桶中，因此减少了对废液袋的操作，减轻了护士的工作量。可同时连接10个置换液袋，极大的减少了换液次数。治疗过程中报警次数比Accura、Aquarius少。缺点是上机时操作十分繁琐。管路滤器很贵：管路850元，最便宜的滤器650元，但可以换用其它公司滤器。如费森尤斯AV600S仅300元左右。机器报价30余万。,2.滤器选择,理想的滤器生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性,
17、膜对炎症介质的吸附作用,合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质。水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大。,CRRT时血管通路的建立,1.良好的血管通路,提供充足的血流(IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min)中等的压力差（低阻力）持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄),2.导管的选择,导管尖端,导管的再循环,取决于静脉血流与体 循环的血流。反转会增加。透析较CRRT更明显。,颈静脉,操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择：左侧：20cm 右侧：15cm,3.血管通路的建立,锁骨下静脉,置管
18、技术要求高 易出现并发症 导管选择：左侧：20cm 右侧：15cm,股静脉,操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择：20cm,4.导管并发症,出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤 血栓 感染,1.置换液分类（1）乳酸盐缓冲液配方：优点：性质稳定，可以较长时间存储。缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。（2）碳酸盐缓冲液配方：优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。,
19、CRRT的置换液配置,2.置换液来源（1）成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）。缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。（2）自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制。,3.置换液配方,置换液的处方 原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调整。我科采用改进的Port配方：【A液】：0.9%生理盐水3000ml+5%葡萄糖液1000ml+10%葡萄糖酸 钙30ml40ml+25
20、%硫酸镁3.2ml，依患者血钾水平加入适量 10%氯化钾溶液510ml左右。【B液】：5%碳酸氢钠250ml。以上2组液体不同通道同步输入，B 液不加入A液中，以免离子沉淀。对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避免高糖血症，可将【A液】中5%葡萄糖液500ml改成灭菌注射用水500ml。,治疗剂量指CRRT过程中净化血液的总量。对于筛漏系数为1的小分子溶质来说，置换液流速接近血浆清除率，因此临床上以置换液（或置换液+透析液）速率间接反映单位时间CRRT的治疗剂量，以ml/Kgh计算。超滤率(置换液-每小时平衡量)/体重ml/Kgh,CRRT的治疗剂量和血流速,CRRT
21、治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、心血管状态、血管通路和血流量状况、有效治疗时间以及疗效/医疗成本的比值来设定CRRT的治疗剂量。A.单纯急性肾衰竭：高容量血液滤过（HVHF）并不改善急性肾衰竭患者的预后，CRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别，治疗剂量设定为2035ml/h/kg较为合理。B.合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的，治疗剂量50ml/h/kg的HVHF。,CRRT血流速的设置主要取决于：A.治疗模式：CRRT的血流速一般从50ml/min开始逐渐增加，SCUF 和CPFA：100150ml
22、/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。B.置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速的50%，后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%30%。C.心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设 定不易过高。D.血管通路情况。,1.抗凝目的与凝血状态评估 抗凝目的：维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。凝血状态评估：CRRT前应常规检查血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶(AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FI
23、B)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。,CRRT的抗凝,2.抗凝方案（1）临床上没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血酶(AT)活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量2040u/kg体重，追加剂量515u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACT。,（2）临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶(AT)活性在50%以上，血小板数量基本正常(Plt)；但血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT
24、)和国际标准化比值(INR)轻度延长具有潜在出血风险的患者。选择低分子肝素作为抗凝药物，6080IU/kg体重静脉注射，每46小时追加首剂量的1/31/2静脉注射，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗Xa活性。,（3）临床上存在明显出血性疾病或出血倾向：如进行性出血、48h内大出血史、24h内手术史或血小板计数(Plt)60s、国际标准化比值(INR)2和凝血酶原时间明显延长的患者。阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量0.050.1mg/kg，追加剂量0.030.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停止追加。局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无
25、碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是0.250.35mmol/L。,抗凝方案（3）无抗凝策略:CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)，应当考虑给予抗凝治疗。肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为1：1，监测体外和体内ACT变化。,除了上面所讲的一些CRRT的基础与临床应用外，还涉及到CRRT常见报警原因与处理、CRRT的护理要点、CRRT装置的连接与保养、CRRT治疗时药物的应用等等。,病例一
26、：患者男性，29岁，因意识不清1天入院。于入院前1天由路人发现该患倒在路边，意识不清，被送至我院急诊。经反复追问家属病史，患者因赌气后离家出走，曾较长时间暴露于高温环境下，当时气温在31-33oC，同时持续约24h未饮食饮水。在急诊就诊时体温达到40oC，抽搐，表现为双眼向左侧凝视，四肢无力伴有意识障碍，收入我院神经内科治疗后次日患者可睁眼，但无言语及运动反应，结合头部CT表现临床诊断为“脑梗塞”，给予改善循环，抑制血小板聚集治疗。,入院第2天患者出现呼吸急促，呼吸频率达40余次/分，血气分析检测报告氧分压下降，pH7.24，pCO222mmHg，pO255mmHg。少尿、尿色明显加深呈浓茶色
27、伴生化检测血肌酐明显升高，考虑不除外多脏器功能衰竭可能，为求进一步治疗转入ICU。既往抑郁症病史3年，曾于市心理卫生医院诊断为“精神分裂症”，间断口服抗精神类药物（具体不详）2年，近3个月已停用药物治疗。否认高血压、糖尿病及心脏病病史。否认肝炎、结核病史。否认药物及食物过敏史，无吸烟史、外伤史。,入ICU科后体格检查：患者神志清醒，体温38.2C，脉搏120次/分，呼吸30次/min，血压160/120mmHg，血氧饱和度92%（面罩氧流量7L/min）。双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。右肺听诊呼吸音较弱，双下肺可闻及少量湿罗音。腹平软，肝、脾肋下未触及肿大，全身皮肤未见黄染、
28、红肿及外伤，四肢肢体无力，肌力为0-1级。实验室检查：血肌红蛋白1438ng/ml、尿素氮38.2mmol/L、肌酐777.2umol/L、肌钙蛋白3.34ng/ml、肌酸激酶453040U/L、血生化示血钾7.18mmol/L、白细胞19.9109/L，NE%0.89，血小板56109/L。尿肌红蛋白2865ng/ml，血液滤过废液中肌红蛋白2683ng/ml。,影像学检查：心脏超声提示心脏大小正常，FS:23%，EF：40%，室间隔搏动幅度减弱，心包腔微量积液。肾脏超声：左肾108mm50mm，右肾10952mm，双肾大小形态正常，双肾实质回声增强，肾内结构不清晰，提示双肾实质弥漫性病变。
29、头部MRI：桥脑、左侧小脑半球，右侧顶叶可见斑点状、斑片状、片状异常信号，T1W1呈稍低信号，T2W1呈稍高信号，Dark-fluid像呈高信号，DWI呈高信号，ADC呈稍低信号，脑室系统未见异常，中线居中，考虑急性脑梗塞可能性大。,临床诊断：横纹肌溶解综合症 急性肾功能衰竭 急性呼吸衰竭 脑梗塞,治疗：患者转入ICU后给予吸氧、抗感染、多脏器保护、清除炎症介质及内毒素、营养支持等治疗。并于入ICU当天即开始行持续静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗，经血液滤过治疗后血尿素氮、肌酐等指标明显降低，患者血液滤过废液颜色和尿色均呈浓茶样改变。入院第2天下午再次出现意识不清，复查头部CT后提示小脑梗塞部
30、位内可见类圆形高密度影，约1.81.7cm，CT值52HU，考虑出血。,继续给予体外抗凝（肝素和鱼精蛋白）血液滤过治疗，患者一直无尿，意识逐渐转清，肌力逐渐恢复，双上肢III级，双下肢I级。血液滤过治疗13天后因家属表示经济支付能力有限，考虑到患者一般状态较好，仍无尿，停止血液滤过转至肾病内科行血液透析治疗，隔日一次。患者入院第28天尿量逐渐升至1000ml，停止血液透析治疗，入院第35天尿量增加至2200ml，肾脏功能逐渐恢复，好转出院，出院时四肢肌力上肢3级，下肢2级，未完全恢复。,入院第2天头部CT显示小脑梗塞部位内可见类圆形高密度影，约1.81.7cm，CT值52HU，考虑出血。,入院
31、第21天头部CT提示出血已基本吸收。,总 结,CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具 有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中 的危重病人。CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学 不稳定的患者。CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综 合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中 毒等危重症。,CRRT作为一种多器官功能支持治疗技术已经在危重病救治 中显示出其独特疗效，当单一的器官支持治疗不能满足临床 救治需要时，CRRT通过对机体内环境的多渠道干预，支持重 要脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学 而言，是一项不亚于机械通气、营养支持等的革命性技术。CRRT并发症少，方便管理。,
