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1、支气管哮喘“一病一品”一、支气管哮喘患者“一病一品”护理框架2支气管哮喘护理框架（可以编辑修二、支气管哮喘患者“一病一品”护理方案支气管哮喘（bronchia1.asthma）简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病。气道炎症由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。这种慢性炎症导致气道高反应性、可逆性气流受限、并引起反复发作性喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。全球约有3亿哮喘患者，我国哮喘患者人数超过1500万
2、。世界各国哮喘患病率相差悬殊，为0.3%9.2%约半数哮喘患者于12岁以前起病，老年人也易患本病。（一）支气管哮喘患者入院时【热心接】（1）入院介绍：责任护士在患者入院当天热心接待患者，告知患者如下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：包括患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。禁用香水及其他各种空
3、气清新剂的重要性，告知患者及其家属勿将鲜花带入病房。入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、日常生活活动能力评定（AD1.评分表）、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分表评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施。专科评估及护理1）评估患者目前疾病状况、既往病史、用药史。如喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽的程度、持续时间、诱发或缓解因素。2）评估既往和目前的各种检查、治疗过程，结合患者的症状、体征初步判断病情。3）评估所用药物的名称、剂量、用法、疗效、不良反应等知识的掌握情况，尤其是患者能否正确掌握药物吸入技术，是否
4、熟悉哮喘发作先兆和正确处理方法,急性发作时有无按医嘱进行紧急处理等。4）评估哮喘发作的诱发因素。5）评估呼吸困难对患者日常生活、工作的影响程度。6）评估患者对目前疾病知识的了解。家属对疾病知识的了解程度、对患者的关心程度及经济状况。评估患者心理状况。（二）支气管哮喘患者住院中【耐心讲】（1）病因：哮喘的病因复杂，受遗传环境和个体差异等多重因素影响，是一种多病因性遗传病。1）遗传因素：已有研究证明：哮喘是一种有明显家族聚集倾向的多基因遗传病。另外，由于哮喘主要由接触变应原触发或引起，所以过敏体质与本病关系密切，多数患儿有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史。2）环境因素：哮喘的形成和反复发病往
5、往又是多种环境因素综合作用的结果。越来越多的事实表明环境因素促进哮喘的发展。暴露于室内的污染物和变应原，如香烟烟雾、尘蛾等会加剧哮喘。室外环境因素主要与天气变化有关，如天气骤冷容易诱导哮喘发作。同时室外变应原如支链袍菌等真菌以及各种花粉与哮喘发病也有密切关系。大量流行病学资料还表明：病毒、细菌感染等都能引起气道炎症，从而成为诱发哮喘的主要因素，尤其是婴幼儿或儿童。3）运动和过度通气：运动可引起哮喘气流受限而有哮喘症状短暂发作，是哮喘最常见的触发因素，运动开始并不诱发哮喘，因当时有儿茶酚胺释放，但在运动610min或停止运动I-IOmin后哮喘发作最明显。4）过度情绪激动：大哭、大笑、生气或惊恐
6、等极度情绪的表达可引起过度通气并引起低碳酸血症而导致气道收缩。5其他引起哮喘发作因素：鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉常与哮喘有关、胃食管反流可引起哮喘发作。（2）临床表现：哮喘的主要症状是喘息，但喘息不一定是哮喘，一个更恰当的观点应该是“有喘息症状者，在排除其他疾病之后，应首先考虑是哮喘。哮喘的起病可呈急性或逐渐发展。典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重，常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主。上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管舒张药后缓解，缓解期患者可无任何哮喘症状。(3)病程分期和严重程度分级1)分期：急性发作期：咳嗽、气喘和呼吸困难
7、症状明显，其持续时间和严重程度不一，多数需要应用平喘药物治疗；慢性持续期：是指每周均不同频度和(或)不同程度的出现症状(喘息、胸闷、咳嗽等)；临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2)分级：哮喘急性发作时其程度轻重不一，应对病情作出正确评估，给予及时有效地紧急治疗。哮喘急性发作期病情严重程度分级见表1;新版全球哮喘防治创议(G1.NA)主张根据哮喘控制水平，将慢性哮喘分为控制、部分控制和未控制3级。这种分级方法便于临床应用，有助于哮喘的更好控制。表1哮喘急性发作期病情严重程度分级病情程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张药轻度对日常生活
8、影响不大，可平卧，说话轻度连续成句，步行、上楼时有气喘。呼吸频PaO正常率轻度增加，呼吸末期散在哮鸣音。脉搏PaC(K45m95%能被控制mg100次/分，可有焦虑中度日常生活受限，稍微活动便有喘息，Pa0260-80mmHg喜坐位，讲话常有中断。呼吸频率增pac291%95%仅有部分力口，哮鸣音响亮而弥漫、脉搏10012()45mmHg缓解次/分，有焦虑和烦躁。重度日常生活受限，喘息持续发作，只能PaO26080mmH单字讲话，端坐呼吸，大汗淋漓。呼色吸频率30次/分，哮鸣音响亮而弥漫，PaCOzW脉搏120次/分，常有焦虑和烦躁。45mmHg90%无效患者不能讲话，出现嗜睡、意识模120次
9、/分或减慢、不规则。表2哮喘控制水平分级临床特征完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任何一周出现以下12项特征）未控制（任何一周内）白天症状无（或W2次/周）2次/周出现23项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要应用缓解药物的次数无（或2次/周）2次/周肺功能（FEF或FEV,）正常或280%预计值20%,称为支气管激发试验阳性。对于通气功能低于正常的患者，如果吸入支气管舒张药后FEV,测定值增加212%,且FEV,增加绝对值2200m1.,判定为支气管舒张试验阳性。2）特异性变应原检测：过敏原皮试和血清特异性IgE测定，有助于了解患者与哮喘有关的过敏原种类。可帮助确定特异性免疫治
10、疗方案。3其他：胸部X线检查、血气分析、痰涂片等对哮喘的诊断和治疗都有重要意义。（5）治疗方式1）稳定期治疗：虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。治疗哮喘的药物种类繁多，可以分为控制药物和缓解药物两大类。控制药物：指需要长期每天应用的药物。这些药物主要通过抗感染作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动药（须与吸入型糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体等。缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速缓解支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入B爱体激动药、全身用糖皮质激素、吸入性抗
11、胆碱药物、短效茶碱及短效口服B爱体激动药等。糖皮质激素控制气道炎症最为有效,给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入给药是目前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。常用的吸入药物有倍氯米松、氟卡替松等。使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药量较多。2肾上腺素受体激动药为控制哮喘急性发作的首选药物，用于哮喘的预防和治疗。分类见表3。用药方法有定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，首选定量吸入法。短效B2肾上腺素受体激动药如沙丁胺醇（舒喘宁）或特布他林（博利康尼、喘康速）。长效B2肾上腺素受体激动药如沙美特罗（经气雾剂或碟剂装置给药）或福莫特罗（经都保装置给药）。表3：B肾上腺素
12、受体激动药的分类起效时间短效长效速效沙丁胺醇吸入药福莫特罗吸入药特布他林吸入药非诺特罗吸入药慢效沙美特罗吸入药沙丁胺醇口服药特布他林口服药白三烯调节药具有抗感染和舒张支气管平滑肌的作用，通常口服给药。常用药物如扎鲁司特、孟鲁斯特。茶碱类具有舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。用药方法有口服给药和静脉给药两种途径。常用药物如氨茶碱。抗胆碱药有舒张支气管及减少痰液的作用。常用的吸入胆碱能受体拮抗药有漠化异丙托品和澳化泰乌托品。2）急性发作时的处理：哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低
13、氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。轻度和部分中度急性发作可以在家庭或社区治疗。治疗措施主要为重复吸入速效B爱体激动药，在第1小时每20分钟吸入24喷。随后根据治疗反应，决定进一步的治疗。部分重度和所有重度急性发作的患者均应去急诊或医院治疗。除氧疗外，应重复应用速效B爱体激动药，推荐在初始治疗段（每20分钟）或连续雾化给药。中重度哮喘急性发作应尽早应用全身激素，特别是对速效B爱体激动药初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。重度和危重度哮喘急性发作患者经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气辅助治疗。【细心
14、观】病情观察1）哮喘发作前常有鼻塞、喷嚏、喉痒、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状，应尽早采取相应措施。哮喘发作时密切观察患者的神志、呼吸、发纲、出汗等情况。若哮喘持续发作，患者神志不清、血压下降、心律不齐等，应立即做好气管插管或气管切开准备，以防窒息。2)夜间观察：哮喘发病最严重的时间是夜间，多发生于后半夜至清晨，尤其在凌晨3时左右，因此，后半夜至清晨应加强病房巡视，观察患者的意识状态,重点观察呼吸频率、深浅度和节律变化，注意脉搏的节律、频率及血压的变化,发现异常立即报告医师并配合抢救。(2)血气分析：轻度哮喘发作，Po困PC02正常或轻度下降；中度哮喘发作，P02明显下降而PC02正常；重度哮喘发
15、作，P02明显下降而PC02升高。(3)药物不良反应1)B2受体激动药主要不良反应为头疼、头晕、心悸等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失，药物用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死。2)茶碱类药物不良反应有恶心、呕吐、心律失常、血压下降和呼吸中枢兴奋，严重者可致抽搐甚至死亡。茶碱类药物静脉注射时浓度不宜过高,速度不宜过快。3)在应用糖皮质激素时，部分患者吸入后可出现声音嘶哑、口咽部念珠菌感染或呼吸道不适，指导患者吸药后及时用清水含漱口咽部；全身用药应意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等不良反应。4)色甘酸钠在吸入后体内无积蓄作用，一般在4周内应见效，若8周无效应弃用。【诚心帮】(
16、1)当支气管哮喘患者病情发作时，责任护士应立即经鼻导管或面罩给氧，有发绢伴面色潮红，二氧化碳潴留者宜低流量吸入氧气(氧浓度40%),同时保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。痰鸣音重，咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出者，给予经口鼻吸痰，动作要轻柔。(2)及时给予患者吸入用药，解除支气管痉挛，改善其呼吸困难的症状。(3)立即开放静脉通路，调节好滴速，确保平喘药及糖皮质激素正确及时输注。同时因患者出汗较多，张口呼吸，从呼吸道丢失大量水分，应注意观察和记录出入量，及时补液以防酸中毒及电解质紊乱。(4)给予适度安慰，做好心理护理，缓解患者紧张情绪。(5)气管插管配合：如患者经处理后症状未改善甚至出现呼吸浅表
17、伴神志不清或昏迷，特别是PaCO施行性升高伴酸中毒，或以前因哮喘严重发作曾气管插管者应立即配合医师行气管插管，准备好气管插管所需药物、呼吸机监护仪，开放有效的静脉通路，及时清理气道，遵医嘱及时用药，协助医师进行气管插管。(6)在患者病情缓解期间，根据患者的病情及生活自理能力，落实生活护理，如为发热患者及时更换衣服；为卧床患者洗漱、床上擦浴，协助患者翻身；为行动不便的患者备好三餐等。(7)在患者病情缓解期间，指导患者使用定量雾化吸入器。目前临床常见的定量吸入器有定量雾化吸入器(MDI)和干粉吸入器。1)定量雾化吸入器(MDI)：如万托林气雾剂、爱全乐气雾剂、普米克气雾剂。使用方法：吸药前先将药液
18、摇匀，缓慢呼气至不能再呼(RV位)，然后将喷嘴放入口内，经口吸气，在深吸气过程中按压驱动装置，继续吸气至肺总量(T1.C)位，尽可能屏气IOs,使较小的雾滴沉降在气道远端，然后再缓慢呼气。对于不易掌握定量雾化吸入器吸入方法的儿童或重症患者，可在装置上加储药罐。可以简化操作，增加吸入到下呼吸道和肺病的药物量，减少雾滴在口咽部沉积引起刺激，增加雾化吸入疗效。2)干粉吸入器：常用的有都保装置和准纳器。储存剂量型涡流式干粉吸入器:俗称都保(图1-2),如普米克都保。都保装置的使用方法为：旋松盖子并拔出；使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，将旋柄朝任意方向拧到底；将旋柄向反方向旋回到原来位置；呼气，不可对
19、着吸嘴呼气；轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且深长地用嘴吸气；屏住呼吸，从口中拿出喷嘴，屏气5IOs,然后慢慢从鼻中呼气，盖上盖子；吸完所需剂量后，用水漱口。准纳器：如舒利迭。使用方法为：用一手握住外壳，另一手的大拇指放在手柄上。向外推动拇指直至完全打开。向外推动滑动杆发出咔哒声。一个标准剂量的药物已备好以供吸入。在剂量指示窗口有相应显示。不要随意拨动滑动杆以免造成药物浪费。先握住准纳器并使之远离口腔。在保证平稳呼吸的前提下,尽量呼气。切记不要将气呼入准纳器中。呼尽气后将吸嘴放入口中。由准纳器深深地平稳地吸入药物，切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出，继续屏气IOSo关闭准纳器，将
20、拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出“咔哒”声表示准纳器已经关闭，滑动杆自动复位。准纳器又可用于下次吸药时使用。吸完药后需要漱口。3)注意事项：若需要再次吸入，应等待至少3min后再吸入。4)指导患者吸入后漱口，减少药物对口咽部的刺激。5)指导患者了解有关吸入器的清洗、保存、更换等知识与技能。(三)支气管哮喘患者出院时【耐心讲】(1)告知患者保持居住环境内空气流通，适当进行体能锻炼，增强免疫力，预防感冒，避免接触过敏原，定期监测肺功能。(2)告知患者饮食宜清淡、易消化、足热量，少食多餐，避免进食硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。(3)指导患者出院带药的服用方法，强调按时
21、按量服药的重要性；告知患者如何正确识别药物的不良反应。对医师开具的每种吸入性药物均应给予患者正确指导。(4)自我监测病情，做好哮喘日记(哮喘日记应记录每天症状，用药及效果),有条件者应购买峰流速仪，按医嘱记录峰流速的变化。【温馨送】患者出院当天办理完所有手续要离开病房时，责任护士查对患者出院带药数量，逐一向患者讲解各种药物服用时间、剂量、方法，并将患者送至病房大门口，向患者及其家属道别。(四)支气管哮喘患者出院后【爱心访】责任护士在哮喘患者出院2周或1个月后进行电话随访，随访内容包括：患者目前状况。(2)指导患者适量运动及合理饮食。(3)指导患者坚持用药及正确用药，用药后漱口。(4)督促患者进
22、行自我病情监测。(5)复诊时间：1)急性发作时应在自我处理无效时尽快复诊。2)稳定期的患者应在间隔13个月复诊。3)不管何种情况复诊应该提前与主诊医师或诊疗团队联系。(6)复诊时要涉及的内容主要有：交流病情的变化和用药后的感受，咨询治疗过程中的疑问；医患共同探讨和调整治疗方案；补充要长期应用的药物。(7)责任护士记录随访结果，针对存在问题给予指导，填写随访登记表，并通知患者健康讲座时间(3个月一次)。三、哮喘患者“一病一品”专科护理品牌哮喘患者自我管理尽管哮喘尚不能根治，但通过有效地管理，通常可以实现哮喘控制。全球哮喘防治创议(G1.NA)提出了成功的哮喘管理目标：达到并维持症状的控制；维持正
23、常活动，包括运动能力；维持肺功能水平接近正常；预防哮喘急性加重或死亡；避免因治疗哮喘药物导致的不良反应。Kenneth对自我管理的定义：“自我管理”指的是“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动”。国内外的研究表明，加强患者的教育及自我管理能显著提高患者的治疗依从性和哮喘控制水平，从而改善其生活质量。由于文化背景和医疗体系的差异，哮喘的管理可通过不同方式，通常包括以下几个内容：1.患者的健康教育哮喘教育可帮助患者早期识别哮喘症状，减少对治疗和疾病的误解，及时就医。通过教育，医务人员与患者及其家属建立起密切的伙伴关系，实现“指导性自我管理”。哮喘教育是一个长期、持续
24、过程，需要指导，反复强化，不断更新，持之以恒。2 .确认并避免接触危险因素环境是诱发哮喘的重要因素，越来越多的事实表明环境因素促进哮喘的发作。暴露于室内的污染物和变应原，如香烟烟雾、尘螭等会加剧哮喘，室外花粉、蒿草等都是重要的过敏原。避免接触过敏原则成为避免哮喘发作的重要环节。过度的运动和情绪的波动都会诱发哮喘发作，自我管理干预应将这些知识告知患者并付诸行动，几乎所有的自我管理干预都涉及了避免诱发因素的管理。3 .建立预防急性发作的预案及时发现并处理哮喘的发作和恶化是自我管理行为干预中心环节。如果不能及时发现哮喘发作，则会延误病情；如果不能正确处理，则有可能会引起生命危险。首先鼓励患者进行长期
25、的病情监测，维持充分的药物治疗。其次是指导患者早期识别病情加重。尤其是强调监测肺功能的重要性，肺功能指标的下降早于不适症状的出现，提示患者尽早就医。鼓励急性加重的患者尽快到熟悉的医疗机构就诊。对症状缓解后的患者应指导其接受规律的、充分的维持治疗，避免危险因素，防止再次发作。4 .规律随访定期复查是和医师交流的重要途径。研究显示，定期复查以确保患者更好地认识疾病，便于医师及时改变治疗方案和指导行动计划的记录；强调即使哮喘控制较好也应按时去复诊；每次复诊过程中，给予吸入技术的指导；同时了解患者治疗的依从性。5 .使用峰流速仪进行肺功能监测峰流速仪是监测肺功能、哮喘发作和控制情况的重要依据。有条件的患者家中自备一台峰流速仪，护理人员指导患者正确使用峰流速仪和准确记录峰流速值。建议患者每天进行2次家庭PEF监测，待病情控制后可适当减少PEF监测频率。当峰流速值小于个人最佳值的80%时，患者可进行相应的处理，如增加药量或就诊，以预防和减少发作次数。还可使用一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，如哮喘控制测试(ACT)。
