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1、最新：中国脑小血管病诊治指南（最全版）脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。脑小血管病的诊断主要依靠神经影像学，其主要影像学表现为近期皮质下小梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、皮质表面铁沉积、脑微出血和微梗死。根据病因可将其分为小动脉硬化、散发性或遗传性脑淀粉样血管病、其他遗传性脑小血管病、炎性或免疫介导性脑小血管病、静脉胶原化疾病和其他脑小血管病共6类。控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗缺血性脑小血管病与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，但在
2、使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。近年，随着对人群和脑卒中患者的深入研究，对脑小血管病认识不断扩展，知识日新月异。自2015年第一个脑小血管病专家共识1I发布以来，很多知识已经加深和扩展。为此，我们在原有版本基础上进行了较大幅度的改动，现予以发布。脑小血管病定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要影像学表现为近期皮质下小梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、皮质表面铁沉积、脑微出血和微梗死2,3。脑小血管病病因按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：（1）小动脉硬化，也称年龄和血管危险因素相关性脑小血管
3、病；（2）散发性或遗传性脑淀粉样血管病；（3）其他遗传性脑小血管病；（4）炎性或免疫介导性脑小血管病；（5）静脉胶原化疾病；（6）其他脑小血管病4。大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病5,6。文中主要阐述第一和第二类脑小血管病。流行病学资料在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%50%,而脑出血占所有类型脑卒中的25%,显著高于西方国家7o脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究结果表明，50岁人群中5%有脑白质病变；6070岁的人群中，87%存在皮质下白质改变，68%存在脑室周围白质改变；而在8090岁的人群中，10
4、0%存在皮质下白质改变，95%存在脑室周围改变8脑微出血在45-50岁的人群中发生率约为6%,而在80岁人群中发生率可达36%9。脑小血管病引起的脑卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引起的脑卒中复发率略低，3年脑卒中复发率约为9.6%,其中1/3为脑出血，45%痴呆患者是由脑小血管病所致10。脑小血管病最常见的危险因素是血压大于140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa);其次是吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾病、分支性动脉粥样硬化伴皮质下卒中。淀粉样变性血管病在老年人中也是常见的原因。单基因病是少见的原因。最常见的是伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cereb
5、ra1.autosoma1.dominantarteriopathywithsubcortica1.infarctsand1.eukoencepha1.opathy,CADASI1.)o另外，比较常见的有伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病(cerebra1.autosoma1.recessivearteriopathywithsubcortica1.infarctsand1.eukoencepha1.opathy,CARASI1.)、法布里病(Fabrydisease)等。发病机制脑小血管病常累及穿通动脉，病变血管直径小于Imm11。病理变化是一个动态发展过程,最后累及全脑1
6、2。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)可以发现小血管病变导致的病理变化，穿过病变部位的白质纤维逆行坏死，导致远端皮质和脑干继发变性13,14高血压、血管炎症或者遗传缺陷引起的血管内皮细胞损伤、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚，造成管腔狭窄、闭塞或者扩张。这些小血管病变也可以发生在没有高血压的个体。血管平滑肌细胞丢失和增生、血管壁变厚、血管管腔狭窄，引起慢性、进行性的局部甚至是弥漫性亚临床缺血，神经细胞脱髓鞘、少突胶质细胞丢失、轴索损伤，造成不完全性缺血。此阶段没有临床症状，核磁共振检查显示为脑白质病变，提示这些病变不仅仅是血管堵塞造成梗死，还有更加复杂的因素
7、参与。病灶可以超出小血管周围，内皮损伤后血管通透性增加导致血管内物质外渗，引起血管及血管周围组织损伤，毛细血管内皮细胞和周细胞与星形胶质细胞、少突细胞和小胶质细胞的互相作用，这种机制在疾病的进展中发挥着重要作用15。疾病发展的下一步是血管壁损伤、微小动脉瘤形成或者淀粉样物质沉淀，局部发生炎性改变、血管壁破坏、血液成分渗出，显微镜下可见微出血，病灶大小为0.55.0mm,常为多发，无临床症状。与高血压和年龄相关的微出血多发生在基底节部位和脑桥，而与淀粉样血管病相关的微出血则多分布于大脑和小脑的皮质区域。脑的小血管病进一步发展可破坏血脑屏障，造成局部炎性反应，血管自动调节功能丧失，脑血流量下降，导
8、致严重局部缺血，灰白质完全坏死，临床表现出腔隙性脑梗死症状。梗死病灶通常20mm,称之为腔隙性脑梗死。表现为持久的白质高信号改变，表示脱髓鞘、轴索丢失、胶质化、坏死组织填充的腔隙状态。这些小血管病变变化可以是皱缩和消失或者增长16,17o这些病灶最常发生在穿支动脉，分布在基底节区或者脑干部位。微梗死在大体解剖中肉眼看不见，显微镜下可看到脑实质内微小的细胞丢失或组织坏死病灶，也可以观察到充满液体的空腔。脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂，引起脑出血，与高血压相关的脑出血多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球。而与淀粉样血管病相关的小血管病出血则多分布在脑叶或小脑半球。脑小血管病引起的腔隙梗死、
9、脑出血、白质病变、微出血和微梗死可以共存在同一个体内。因此，脑小血管病患者同时具有易发缺血和出血两种趋势，可以在不同的时间段发生，也可以同时发生。比如在高血压脑出血患者中，约30%同时在双侧大脑半球出现新鲜的微梗死灶。脑小血管病临床表现脑小血管病可以无临床症状。随着病变部位和范围扩大，常见的临床表现为急性腔隙性梗死引起的运动和感觉综合征，包括纯运动轻偏瘫、纯偏身感觉障碍、共济失调轻偏瘫、感觉运动卒中、构音障碍笨手综合征。也可以表现为特殊部位的急性皮质下梗死，累及内囊后肢、丘脑、豆状核、侧脑室体部外侧白质、脑桥等。脑小血管病急性发作表现为腔隙性脑梗死或者脑实质出血18。同时，患者的缺血性脑卒中复
10、发风险增加，脑出血血肿容易扩大19。慢性脑小血管病变主要依靠神经影像学诊断，表现为脑白质病变或者脑微出血。临床表现缺乏特异性，甚至没有症状。严重的脑白质病变可以引起认知功能下降以至血管性痴呆、抑郁、步态障碍、吞咽和排尿功能异常20。认知功能障碍以执行和注意功能下降为主要特征，记忆功能相对完整。近年一些研究结果显示脑小血管病变是老年性痴呆的主要原因之一21。脑核磁共振检查发现脑白质高信号、微量出血、腔隙性梗死和弥散张量成像(diffusiontensorimaging,DTI)异常,20%50%完全没有临床症状22。但是，5年内有18%20%会发生认知功能下降23o脑小血管病影像学检查脑小血管病
11、的临床表现复杂多样，起病形式可急可缓，缺乏特异性。诊断主要靠实验室检查，包括脑小血管结构和功能检查。一、MRIMRI是目前检测脑小血管病最重要的工具。常规MR1.检查序列应当包括：轴位弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)xT2液体衰减反转恢复序列(f1.uidattenuatedinversionrecovery,F1.AIR)、T2*加权梯度回波(gradient-reca1.1.edecho,GRE)或磁敏感加权成像(susceptibi1.ityweightedimaging,SWI)、T1.WI和T2WIo1.5TMRI可以满足临床检查需要，3.0T
12、MRI更优，可以显示微小梗死。MRI的标志性改变为新发小的皮质下梗死(recentsma1.1.subcortica1.infarct)x腔隙、白质高信号、血管周围间隙(perivascu1.arspace)s微出血(microb1.eeds)以及微梗死。此外，脑萎缩也被认为与脑小血管病有关。(-)新发小的皮质下微梗死显示穿支动脉供血区的新发腔隙性梗死，引起相关临床症状。轴位切面显示急性期梗死直径小于20mm冠状位或矢状位可以超过20mmoDWI对很小的病变也非常敏感，病灶直径没有下限。缺点是发病2周以上信号消退时间分辨率有限。少数病例的DW1.会出现假阴性结果。在近期(3个月)脑出血患者中，
13、23%41%患者中可以检查到小的DW1.病变。淀粉样血管病有15%出现DW1.微小病变。颈内动脉内膜剥脱术患者中有14%,认知障碍或痴呆患者中有14%DWI显示微小病变。阅读MRI时应该注意病变的部位、大小、形状、数目、与症状是否相关以及进行影像学检查距发病的时间。轴位结合冠状位和矢状位评估有助于了解病变大小。纹状体内囊部位常常出现多支穿通动脉区同时梗死，直径通常超过20mm,这一病变原因目前倾向于上一级大血管斑块浸润穿支口而不应被分类为新发小的皮质下梗死。同样，脉络膜前动脉闭塞所致的尾状核头梗死由于其病因上的明确性，其病因多为动脉粥样硬化，但通常也将其纳入本类疾病。(二)可能为血管起源的腔隙
14、(IaCUneofpresumedvascu1.arorigin)可能为血管起源的腔隙定义为：圆形或卵圆形，直径20mm,分布于皮质下白质和深部灰质或者脑干，充满与脑脊液相同的信号，与穿支动脉供血区陈旧梗死或者出血相关，可以继发于小的皮质下梗死。在T2F1.AIR表现为中心脑脊液样低信号，周边绕以胶质化的高信号环。在T2F1.AIR上也可以表现为高信号，但是在T1.WIxT2WI和其他序列显示为脑脊液样信号。在阅读MR1.时要注意其部位、大小、形状和数目。需要与血管周围间隙相鉴别，后者直径小于3mmo(三)可能为血管起源的白质高信号(whitematterhypertensityofpresu
15、medvascu1.arorigin)可能为血管起源的白质高信号定义为：脑白质异常信号，病变范围可以大小不等，在T2WI或T2F1.AIR序列上呈高信号，T1.WI呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不同。在阅读MR1.时，要注意病变的部位和范围，分布是否包括了深部灰质和脑干。常用的人工阅片定性或半定量分析包括FaZekaS直观评分量表表1）24.Sche1.tens量表（表2）25以及年龄相关脑白质改变（age-re1.atedwhitematterchangeszARWMC）量表（表3）263种方法。ARWMC量表可结合病变部位进行分析,提供更多的有效
16、信息。表1FaZekaS白质高信号评分系统Tab1.e1TheFazekasscoringsystemusedtoassesstheseverityofwhitematterhyperIntensity2 =.KS3 至W至二至三：SQI五；.运交王国亶信三谍BteJS言值号0无iwmt2 瞭tFsS台3 大懿美“注：惘3律分表2SChe1.tenS白质高信号半定量视觉评分量表Tab1.e2Sche1.tenssemi-quantitativeeva1.uationusedtodetectthedamagedegreeofwhitematter脑室周国高f号（06分）-优用0/1/20：无联角
17、0/1/21分:5mmMSXffQ/1/2汾：25mm及4IOmmJS叶白IS高信号（24分）霞叶0/1/2/3/A/5/6W0/1/2/3/4/5/6WH-0/1/2/3/4/5/6羲叶01.23V56基底由S信号（030分）0：无尾状噎0/1/2/3/4/5/61分：3mm.5充候0/1/2/3/4/5/62分：65S0/1/2/3/-V5/63i:4*v1.0vn,50/1/2/3W5/64分：4*10mm,6内事0/1/2/3/4/5/65分:10mm.j1.萼下用三号病灶（“2粉）6：融合d8S0/1/2/3/4/5/6间脑Q/1/2/3/4/5/6花桥0/1/2/3/4/5/6廷随
18、0/1/2/3/4/5/6表3年龄相关脑白质改变评分是表Tab1.e3Age-re1.atedwhitematterchangessca1.eO三分:二三野-1.：-；T:f-,r=1 段在分Rtt2 ffiX5=fc3 壑个区现受累.隹或不住原罐受暴SS节点宣O无I1.灶1 存在1个局部颈12 存在1个阳蹒灶3 I1.tttMa注：磁共应成上白质五交定义为T2.质子在宝加税成12浅色谷反糖恢耀中25mm的明无蹶i.CT上的病灶定义为解5mm的怎信号：左雌J右妫KJS半球破分别评45:以下的脑区撮用于评分：取区、Js区、BZ.答下/小拓区及矗底节区（或状优.iS.丘脑、内/外寰及鸟叶）;“3评
19、分常用的计算机自动分析方法包括FreeSurferffiKrOPPer方泼27,28o检查序列要求至少包含T1.WIsT2WI、T2F1.AIR、DWI1.同时建议包含轴位T2*GRE序列从而进一步进行脑微出血分析。利用全自动定量分析软件对扫描后的头颅MRI进行分析，可以定量地评价白质病变的严重程度。我国既往有报道应用FizHugh&Nagumo弥散反应模式进行白质容积的定量分析，结果客观、可靠29,在临床也可以广泛应用。（四）血管周围间隙血管周围间隙定义为：包绕血管、沿着血管走行的间隙。间隙中充满液体信号，穿过灰质或白质，是环绕在动脉、小动脉、静脉和小静脉周围的脑外液体间隙，自脑表面穿入脑实
20、质而形成。血管周围间隙在所有序列上的信号与脑脊液相同。成像平面与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形，直径通常小于3mmo可穿过半球白质向心性走行，中脑、小脑罕见。在基底节下部最为明显，局部扩大，甚至可达1020mm,引起占位效应。阅读MR1.时要注意病变的数目、部位和大小。（五）脑微出血脑微出血定义为：在T2*GRE和其他对磁化效应敏感的序列显示出以下变化：（1）小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶；（2）直径25mm,最大不超过Iomm;（3）病灶为脑实质围绕；（4）T2*GRE序列上显示高光溢出（b1.ooming）效应；（5）相应部位的T1.WI.T2WI上没有
21、显示出高信号；（6）与其他类似情况相鉴别，如铁或钙沉积、骨头、血管流空等；（7）排除外伤弥漫性轴索损伤30o高光溢出效应是指T2*GRE影像学上显示的微量出血面积应比实际含铁血黄素沉着面积大。T2*GRE显示病灶较病理或T2WI显示的病灶体积更大。高敏感系列如3.0T或更高场强的检查以及磁敏感成像显示的微量出血更为清晰，但也容易受到铁和钙化沉积、静脉中的脱氧血红蛋白和高光溢出效应等其他因素的影响。阅读MRI时，需要注意脑微出血的数量、解剖分布。通常划分为幕下（脑干、小脑）、深部（基底节、丘脑、内囊、外囊、月并肌体、深部和脑室周围白质）以及脑叶（额叶、顶叶、颗叶、枕叶、岛叶）分布。常用的直观定量
22、脑微出血的方法包括微出血解剖评分量表（Microb1.eedAnatomica1.RatingSca1.e,MARS）31（图1）和观察者脑微出血评分量表（BrainObserverMicroBIeedSca1.eX32（图2）。患者编号：出生日期：检查日期：明确微出血小、圆形、边界清晰、TzeGRE中低信号、2-10In1.0、1中显示欠清微出血类似改变血管：蛛网膜下腔中直线或曲线形病灶，通常位于皮质或皮质附近（1中可见）苍白球或齿状突钙化：对称的低信号灶（CT中可能为散在的高信号）梗死区域内出血（观察T2、F1.AIR或NI序列以识别梗死）气骨交界影：额/颛叶（观察相邻TzTRE层面以明确
23、）小脑边缘的部分容积伪影（观察相邻TztRE层面以明确）紧邻梗死灶或大面积出血灶附近的小的出血（在TrF1.A1.R或D町序列中可见）基底节(Bg)Efi(Th)内囊（IC）外囊（EC）-脏版体（CC）深部及脑室旁 白质（DPVM）脑叶b总计GRE:T?，加权梯度回波；F1.AIR:T2液体衰减反转恢复序列；DVI:弥散加权成像；，尾状核、纹状体；b脑叶区包括皮质和皮质下白质图1微出血解剖评分量表中文版Figure 1 Microb1.eedAnatomica1.RatingSca1.e检查日期:出生日期:研究编号:右侧左侧明确不明确明确不痴A皮质/灰白质交界b 5mm微出血数目5-10 IM
24、）微出血数目 A皮质下白质。 5 mm微出血数目510 Mn微出血数目 A基底节灰质， 5 BnI微出血数目510 IMn微出血数目 A内囊及外囊 5 mm微出血数目510 Mn微出血数目 A丘脑 5 Bm微出血数目510皿微出血数目 A脑干 5 Inm微出血数目510 IMn微出血数目 A小脑20s,记录其屏气时间。随后测量连续4s的脑血流速度，取平均血流速度的最大值,计算其呼吸抑制指数（breathho1.dindexzBHI）o计算公式为：BH1.=平均脑血流速度增加百分比/呼吸抑制时间。评价标准一般以BHI0.69为正常，否则为异常。四、脑血流自动调节能力脑血流自动调节能力的评估方法有
25、下肢束带减压法、Va1.sa1.va运动法、直立倾斜试验等。其主要原理是利用各种手段引起心输出量变化继而造成血压、心率等血流动力学参数的改变，连续观测这一系列动态过程中脑血流速度的变化，进而评价脑血流动态调节的功能。其中，直立倾斜试验是目前国内外最常用的方法之一。进行该检查需要设备包括：（1）可由平卧位自由升降至70。倾斜角度的平台；（2）可连续记录每搏血压及心率的血压监测仪；（3）可连续监测双侧MCA血流速度的TCD设备。检查步骤为（1）患者在倾斜台上至少平卧10min,记录静息状态下的血压、心率及双侧MCA血流速度；（2）将倾斜台手动升高至头高位70。角度，在患者可耐受的前提下，持续监测血
26、压、心率及双侧MCA血流速度，完整的记录时间为20min;（3）20min记录结束后，恢复至平卧位，继续监测上述血流动力学参数5min若监测过程中患者出现直立不耐受症状，及时终止检查。目前，对于直立倾斜试验所获得血流动力学参数的分析，尚处于研究阶段，缺乏统一的标准，可采用的方法包括传递函数法44、多模态血流压力分析45等。血压和脑血流自动调节检查推荐意见：（1）脑小血管病变增加了脑血管床的阻力，导致脑血流自动调节功能下调，进而减少了脑组织的灌注。脑组织对过高血压和过低血压的变化适应能力显著下降，应该密切关注并经常监测患者的血压。（2）每次访视患者时都应该进行肘动脉血压测量，控制收缩压和舒张压是
27、控制脑小血管病发病和进展的关键因素。（3）访视间收缩压或舒张压变异性过大，是脑微出血发展的独立危险因素。（4）有必要检查患者的24h动态血压。有条件的医院最好能够同时检测患者在直立倾斜过程中的血压变化。过高或过低的血压变化都会加重脑小血管病的临床症状，如头晕、行走不稳或者血管性认知功能下降，甚至可导致脑出血或腔隙性脑梗死的发生。脑小血管病的治疗纳入3020例腔隙性脑梗死患者的皮质下小卒中二级预防研究（SPS3）发现，长期联用氯毗格雷和阿司匹林相较于单用阿司匹林会增加出血和病死率，但并不减少卒中复发率。把收缩压控制在130140mmHg（1mmHg=0.133kPa）与强化降血压综合临床事件相比
28、较，强化降血压可以减少脑出血，减少白质病变的进展46。但是不减少卒中复发，也不减少认知功能下降。在老年人（年龄大于80岁）或者像CADAS1.1.严重的小血管病患者的脑血流灌注依赖血压的提高，快速或者大幅度降低血压会造成脑的低灌注。他汀在腔隙性脑卒中二级预防中疗效不明确，ApoE4等位基因患者使用小剂量瑞舒伐他汀可以减少白质病变的发展，卒中后强化降脂可以减少认知功能下降47。西洛他嘤对亚太人群研究结果显示可以减少卒中患者的认知障碍48,与阿司匹林减少卒中复发相当，但是显著减少脑出血。一、对因治疗对于年龄和血管危险因素相关性脑小血管病需要控制血管危险因素并进行抗动脉硬化治疗。脑小血管炎可见于原发
29、中枢神经系统血管炎或继发于系统性血管炎，其治疗方案可参考相关指南49。遗传性脑小血管病中，只有法布里病具有特异的对因治疗方案，-半乳糖昔酶替代疗法已被证实有效50。二、控制血压对于年龄和血管危险因素相关性脑小血管病，无论是一级预防还是二级预防，高血压都是最重要的、可控的危险因素，控制血压可预防脑梗死或脑出血的发生。对于存在脑小血管病的患者，是否强化降压治疗更为有效，尚无足够证据。在SPS3的相关研究中，3020例缺血性皮质下小卒中患者接受降压治疗，根据收缩压靶目标的不同将其分为两组，降压目标分别为130mmHg和13O15OmmHg,随访12个月，降压目标为130mmHg组的缺血性脑卒中发生率
30、降低，但差异无统计学意义，出血性卒中的发生率却得到了显著下降。因此，对新发皮质下小卒中的患者，可以考虑更为积极的降压方案，将收缩压降至130mmHg以下31。除了要求常规的降压达标以外，建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙通道阻滞剂(ca1.ciumchanne1.b1.ocker,CCB)和肾素血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem,RAS)抑制剂。而受体阻断剂降低了心率的自动调节能力，会增加血压变异性。有证据显示CCB类药物可以减少访视间患者的血压变异性，血管紧张素转化酶抑制剂则可减少体位变化过程中患者的血压变异51,52。脑小血管病变可引起脑血流自动调节障碍，过
31、度降低血压或者在治疗其他疾病时引起血压降低，会加重患者的临床症状，最常见的症状是与直立体位相关的头晕、行走不稳加重等。一旦纠正过低血压可以明显减轻症状。三、抗血小板药物鉴于脑小血管病发病机制中有小血管闭塞、血栓形成和血小板活化的参与，使用抗血小板药物有一定的理论根据。但是另外一个重要原因是脑小动脉血管壁透明样变或者淀粉样变性与动脉粥样硬化的病理变化不同，使用抗栓治疗效果不如大血管性脑卒中。目前尚缺乏相应的研究资料支持缺血性脑小血管病的一级预防中抗血小板药物的有效性，临床上参照心脑血管病的整体风险评估来决定选用。对于症状性新发皮质下小梗死灶的二级预防仍然需要选用抗血小板药物，可以选用的药物包括阿
32、司匹林、氯毗格雷、西洛他嘤。多项研究结果显示长期联合使用两种抗血小板药物会增加脑出血的风险，弊大于利5335oSPS3研究结果显示,与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯叱格雷双重抗血小板治疗，并不能减少脑卒中的复发风险，反而增加了脑出血的风险。很多症状性皮质下小梗死的患者可能同时合并多发腔隙、白质高信号、微出血，这时出血风险会增加，对于这部分患者如果需要应用抗血小板治疗，西洛他喋可能是更好的选择54,55o脑白质病变合并少量微出血灶（5个以下）时，可以使用抗血小板药物防治缺血性脑卒中。但是对于脑出血风险高的患者，如收缩压大于180mmHg,微出血灶数目大于或等于5个56,应该慎用这一类的药物。淀
33、粉样小血管病常与脑白质病变、腔隙性脑梗死、微出血以及脑出血共存。脑出血很容易复发，选择抗血小板药物时应该格外谨慎。脑出血和脑小血管病的影像学特点提示服用抗血小板药物增加出血复发风险。核磁发现脑微出血者，脑出血复发几率比没有微出血患者增加6倍57。有皮质表面铁沉积比没有铁沉积高出4倍58。有微量出血的脑叶出血患者，使用阿司匹林脑出血复发几率提高至5倍。最近研究结果显示脑出血后使用抗血小板药物是安全的59。该研究结果显示卒中后27-144d,平均74d开始使用阿司匹林，有微量出血的患者再出血风险轻度增加。但是在出血半年后开始应用，脑出血的风险则会明显降低60。四、抗凝治疗为预防心房颤动引发卒中而使
34、用的抗凝治疗，包括华法林、达比加群和利伐沙班等，都会增加脑出血的风险。若同时合并脑小血管病，特别是伴有脑微出血的患者，应用抗凝治疗后，脑出血的风险可增加710倍，绝对风险约为1%61o五、他汀类调脂药物脑小血管病的主要病理改变并非动脉粥样硬化，至今没有针对小血管病是否应使用他汀类药物的临床研究。使用他汀类药物是否会增加脑出血至今也没有定论。穿支动脉起始部微粥瘤也可表现为小动脉病变，临床较难鉴别，使用他汀类药物对此类患者可能有效。推荐意见：（1）控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。将收缩压控制在130mmHg以下，可能会获得更好的效果（IA推荐）。但是，部分脑小血管病与大动
35、脉粥样硬化造成的血管狭窄可同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢（IA推荐）。（2）24h和随诊间血压变异性对脑小血管病的发展有重要作用使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。CCB和RAS抑制剂在稳定血压变异性上更为有效（B推荐）。（3）目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗缺血性脑小血管病时，建议使用抗血小板药物（B推荐）。但是需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。（4）淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗（A推荐）。（5
