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1、2023年AACE2型糖尿病综合管理流程更新(完整版)摘要目标本共识声明提供(1)简明图形流程的视觉指导,以帮助医务专业人员在管理2型糖尿病患者时做出临床决策，从而改善患者诊治；(2)支持每种流程中的视觉指导的详细信息摘要。方法美国临床内分泌学协会(AACE)选择了一个由医学专家组成的工作组,他们根据2022年AACE临床实践指南:制定糖尿病综合诊治计划(2022AACEClinicalPracticeGuideline:DevelopingaDiabetesMellitusComprehensiveCarePlan前工作组作者的共识,更新了2020年AACE综合2型糖尿病管理流程。结果这个2
2、型糖尿病患者管理流程包括11个不同的部分：2型糖尿病管理原则；以并发症为中心的超重/肥胖人群诊治模式；糖尿病前期流程；动脉粥样硬化性心血管疾病风险降低流程:血脂异常;动脉粥样硬化性心血管疾病风险降低流程:高血压；以并发症为中心的血糖控制流程；以葡萄糖为中心的血糖控制流程;胰岛素添加/强化流程；降糖药物物概况；减重药物简介（新）;糖尿病患者疫苗建议（新），总结了美国疾病控制和预防中心免疫实践咨询委员会的建议。结论与2022年AACE糖尿病指南更新保持一致，2023年糖尿病流程更新强调生活方式调整和超重/肥胖治疗是糖尿病前期和糖尿病管理的关键支柱,并强调血脂异常和高血压等动脉粥样硬化风险因素适当管
3、理的重要性。一个值得注意的新主题是强调除血糖水平外的以并发症为中心的方法，以制定糖尿病患者治疗一线药物选择的决策。该流程还将药物的可及，性/费用作为与健康公平性相关的因素纳入临床决策中予以考虑。关键字糖尿病流程糖尿病管理糖尿病糖尿病治疗2型糖尿病缩略语AACE,美国内分泌学会；ABCD,以肥胖为基础的慢性疾病；ABIz踝臂指数；ACE,美国内分泌学院；ACEi,血管紧张素转换酶抑制剂；AGI,-葡萄糖苗酶抑制剂；AKI,急性肾损伤;apoB,载脂蛋白B;ARB,血管紧张素II受体阻滞剂；ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；ATPz成人治疗小SAdultTreatmentPanel;A1Cz血
4、红蛋白A1C;BeAM,就寝时间减去早晨睡前葡萄糖;BG,血糖；BMI7体重指数；BP,血压；BRC-QR,溪隐亭速释；CAD,冠心病;CCB,钙通道阻滞剂；CDC,美国疾病控制和预防中心；CGM,连续血糖监测；CHE充血性心力衰竭；CK,肌酸激酶；CKD,慢性肾脏疾病;COLSVLz考来维仑；COQIO,辅酶q10;CPG,临床实践指南；CrCL肌酊清除率；CVD;心血管疾病；CVOT,心血管结果试验;DA,多巴胺激动剂；DASH,停止高血压的饮食方法；DKA,糖尿病酮症酸中毒；DKD,糖尿病肾病；DM、糖尿病；DPP-4i,二肽基肽酶-4抑制剂；eGFR,肾小球滤过率估计值；ERz延长发布
5、；FBG,空腹血糖；FDA,美国食品药品监督管理局；FPG,空腹血糖;GERD,胃食管反流病；GL胃肠道；GIP/GLP-1RA、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽-1受体激动剂；GLN,格列奈;GLP-1RA,胰高血糖素样肽-1受体激动剂；GMIz葡萄糖管理指标；GU,泌尿生殖系统；HCP,医务专业人员；HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇；HF,心力衰竭；HFPEF,射血分数保留的心力衰竭;HR,危险比；HTN,高血压;IFG,空腹血糖受损；IGT,葡萄糖耐量异常；IPE,二十碳五烯酸乙酯；IV,静脉注射；LADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病；LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a),脂
6、蛋白(a);LV,左心室;MACEx重大心血管不良事件；MEN2,多发性内分泌肿瘤2型;MET,二甲双服；MI,心肌梗塞；MRA,盐皮质激素受体拮抗剂；MTC1甲状腺髓样癌；NAFLDz非酒精性脂肪性肝病；NASH,非酒精性脂肪性肝炎；NCEP1国家胆固醇教育计划；NPH,中性鱼精蛋白哈格多恩；OAz骨关节炎；OGTTj口服葡萄糖耐量试验；OSA,阻塞性睡眠呼吸暂停；PCOS,多囊卵巢综合征；PCSK9,前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/克辛9型;PG,血浆葡萄糖；PPG,餐后血糖；PRAML,普兰林肽；PVD,周围血管病；Rx,医疗处方；SAMS,他汀类药物相关肌肉症状；SCR,血清肌酸酊；SGL
7、T2i,葡萄糖钠共转运体2抑制剂;SU,磺酰眼；TDD,每日总剂量TG,甘油三酯；TIA,短暂性脑缺血发作;TIR,时间在范围内；TZD,嗥嗖烷二酮；T1D,1型糖尿病；T2D,2型糖尿病；UACR,尿白蛋白与肌酊比值；VLDL极低密度脂蛋白介绍美国临床内分泌学会(AACE)血糖控制流程的首次迭代于2009年发布，并在美国内分泌学会(ACE)/AACE糖尿病路线图提供的视觉指导基础上进行了扩展，以帮助临床医生导航已批准的降糖药物扩展类别。当时，使用睡嗖烷二酮类(TZD)、-葡萄糖苗酶抑制剂、二甲双服和磺眼类(SUS)/格列奈，并增加艾塞那肽以及二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4i)。第二次更新是
8、在2013年，发布了2型糖尿病(T2D)综合管理流程，其中纳入关于超重/肥胖、血脂异常和高血压管理的新章节(HTN)。到2020年，对第一次迭代的修订每年都会被纳入，特别工作组感谢流程的前作者提供的贡献和框架。2022年,AACE出版了临床实践指南:制定糖尿病综合诊治计划-2022年更新/2022年AACEDMCPG更新(指南共识I2022AACE指南更新：制定糖尿病诊治管理计划-推荐(全)*),该报告提供了170份经修订或新的分级建议，并附有详细的循证理由。本2023年流程更新以先前版本的流程为基础，但纳入了与2022年AACE糖尿病临床实践指南(CPG)一致的新管理方法。该流程旨在作为一份
9、比指南更简明的文件，为临床决策提供易于获取的可视化指导。本总结不打算重复流程路径背后的所有证据基础，因为这已在2022年AACEDMCPG更新。相反,本总结的目的是通过流程内容的图形描述提供书面指南或路线图。更新流程的过程涉及2022年1月至2022年11月期间工作队成员/作者的多次会议。较小的小组专注于特定的流程子部分，然后将它们提交给完整的工作组进行讨论和同行评审。有意将一定比例的流程任务组成员与糖尿病CPG任务组重叠,以确保连续性并与2022年公布的指南建议保持一致。在2023年的流程中,继续强调生活方式的改变和超重/肥胖的治疗,将其作为糖尿病前期和DM治疗的关键支柱。此外，还强调了适当
10、管理血脂异常和HTN等动脉粥样硬化风险因素的重要性。一个值得注意的新主题是，除血糖水平外，明显强调以并发症为中心的方法，以制定糖尿病患者治疗一线药物选择的决策，如2022年AACEDMCPG更新以及其他组织所推荐的。然而，工作队成员;作者承认，医疗保健差异和无法获得较新药物仍然是一些DM患者的一个重大障碍。1 .AACE综合T2D管理流程原理以下是T2D管理流程的原理（流程图1）流程图1AACE综合2型糖尿病管理流程的原理。AACE=美国内分泌学会。生活方式改变是所有治疗的基础生活方式的改变包括：锻炼健康的饮食改变戒烟减少酒精摄入。生活方式改变的其他方面包括睡眠障碍和抑郁症的评估和管理。以并发
11、症为中心的超重/肥胖人群诊治模式(流程图2)强调了ABCD背景下超重/肥胖分期综合评估的基本组成部分，并为改善超重/肥胖人群整体健康的拟议干预措施提供了指导。保持或达到最佳体重超重会导致胰岛素抵抗，增加糖尿病前期和T2D的风险，但也会导致除血糖异常之外的多种并发症，包括ABCD,并导致过度发病率和死亡率。生活方式干预以实现体重减轻是综合治疗糖尿病前期人以减少T2D进展的关键支柱。体重减轻还可改善ABCD的许多心脏代谢和生物力学组成部分,包括血糖升高、血脂异常、血压(BP)升高、心血管疾病(CVD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、睡眠呼吸暂停和骨关节炎，但阈值变化范围为体重的5%至15%o抗
12、高血糖治疗的选择应反映：血糖目标动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)充血性心力衰竭(CHF)、慢性肾病(CKD)超重/肥胖NAFLD尽管血糖控制在预防和减少T2D并发症的进展中具有重要作用,但有证据表明个体药物治疗对血糖控制以外的合并症的结局具有积极影响。临床医生应利用这些常见相关疾病的并存情况，选择抗高血糖治疗或对改善总体结局最有潜力的治疗。2022年AACECPGDM综合诊治计划更新建议如果已确定或存在ASCVD、心力衰竭HF和/或CKD的高风险,贝（J临床医生应处方已证明对特定疾病有效的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-IRA）或钠葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）,独立于血糖
13、控制。其他考虑因素可能包括选择对卒中或NAFLD有潜在获益的药物（如此格列酮）。这一重要的范式转变推动了更新的以并发症为中心的血糖控制流程（流程图6）。降糖药物物概况表（流程图9）还从这个角度总结了可用药物治疗的获益和风险的关键方面。治疗选择包括易用性和可及性在过去的20年里，降糖药物方法已经超出胰岛素促分泌素（SUS/glinides）、TZD和二甲双服。大型前瞻性临床试验已证实血糖控制新药物治疗的疗效,但也显示了对糖尿病患者的ASCVDxCHF和糖尿病肾病（DKD病）或CKD进展的积极影响。基础胰岛素和速效胰岛素类似物的发展也提高了葡萄糖反应的可预测性，同时降低了低血糖。理想情况下，关于降
14、糖药物和胰岛素类似物处方的决策应基于最有可能使患者受益的情况，并与风险和潜在副作用进行权衡。然而，需要考虑获取的障碍，包括可用性、成本、保险范围和处方集，以葡萄糖为中心的血糖控制流程（流程图7）和概述减重药物概况的表格（流程图10）中对此有所认可。最佳血红蛋白AlC（AlC）6.5%或接近正常，这对于大多数患者来说是安全且可实现的。对于大多数患者，应将A1C6.5%作为目标值。实现这一A1C目标可能需要将空腹血糖(FPG)设定为110mg/dL,餐后2小时血糖(PPG)设定为140mgdLo严格血糖控制对预防和/或减少T2D微血管和微血管病变并发症进展的影响已得到充分证实。尽管有流行病学数据支
15、持A1C病和CVD/全因死亡率之间的关联性，早期临床试验证据并未直接支持强化降糖可减轻大血管疾病的负面结果，且CVD的负面结果与低血糖事件相关。低血糖风险较低且在心血管结局试验(CVoTS)中已被证明有效的药物治疗，尤其是GLP-1RA和SGLT2iz可能允许更严格的血糖控制。然而，考虑到患者的具体特征，关键字眼是安全，包括以下内容特征者，将推荐一个不太严格的A1C目标(如7%-8%):预期寿命有限严重低血糖病史无症状低血糖晚期肾病与CVD事件高风险相关的其他严重合并症T2D持续时间长，难以达到A1C目标禁止性认知和/或心理状态个体化所有血糖目标（A1C、葡萄糖管理指标GMI、时间范围TIR、
16、空腹血糖FBG和PPG）AIC是临床环境中一种方便的检测方法,广泛用于评估血糖控制，当未达到目标值时应每3个月检测一次达到目标值的人每年至少检测两次A1C也有局限性，在某些人群中可能不准确，包括红细胞寿命改变、血红蛋白病、CKD和某些种族背景的人。此外，其他血糖参数已显示与结局相关，如由连续血糖监测（CGM）产生的BRo建议TIR（葡萄糖范围70-180mgdL）70%,并在低于该范围的时间最短（对于70mg/dL为4%,对于54mg/dL为1%）。CGM还可以生成GMI,它作为AIC的替代指标很有价值。如果可用，应纳入这些替代葡萄糖参数，以监测和调整治疗。尽快达到目标（调整3个月）治疗惰性临
17、床医生未能升级治疗或启动新治疗是改善超重/肥胖、糖尿病前期和T2D患者健康结局的主要威胁。临床医生应在每次访视时持续评估治疗目标，理想情况下3个月，并考虑做出治疗改变，以更快地实现葡萄糖、血脂和BP目标。避免低血糖低血糖症（定义为血糖（BG）70mg/dL）与不良结局（包括死亡率）的风险增加相关。因此，T2D的最佳治疗应考虑低血糖的风险。降糖药物和AlC目标应进行选择，以避免低血糖。与胰岛素和SUS相比，DPP-4isGLP-1RA和SGLT2i等药物的低血糖风险更低，因此首选这些药物以实现最佳血糖目标。强烈推荐CGM帮助糖尿病患者安全地达到目标CGM在治疗各种形式DM患者方面取得了重大进展。
18、对于接受T2D治疗和基础胰岛素治疗的患者，临床试验显示CGM与TIR增加、A1C改善和低血糖（包括严重低血糖事件）减少相关。2021年AACECPG:先进技术在糖尿病患者管理中的应用讨论了CGM的不同应用途径,包括对所有使用多剂量胰岛素（3次注射/天）或胰岛素泵的DM患者以及频繁或严重低血糖、夜间低血糖或无症状低血糖的患者。建议使用实时CGM或间歇性扫描CGM（带有警报或警示），特别是对于可从这些警告中获益的低血糖症患者。然而，作为替代方案,间歇性扫描CGM也可为新诊断为T2D和/或低血糖风险低的患者提供有价值的信息。诊断性（专业版）CGM可用于新T2D诊断和低血糖症患者，但不能使用个人CGM
19、,还可用于T2D症患者的教育（如对包括饮食和锻炼在内的行为的影响），还可帮助临床医生探索通过医学治疗改善血糖控制的途径。必须对合并症进行综合诊治管理高血压和血脂异常是常与T2D相关的合并症,会进一步增加CVD.慢性肾衰竭和视网膜病变等并发症的风险。血糖控制的改善必须伴有伴随的血脂异常和HTN治疗，以获得最佳结果。2 .以并发症为中心超重/肥胖（ABCD）人群诊治模式生活方式干预是管理糖尿病前期和T2D患者的重要基础。尽管人们通常认为生活方式干预一词与营养、减重和锻炼有关，但综合计划还应包括睡眠卫生和睡眠障碍的评估、咨询和干预，促进饮食以外的健康习惯，包括适度饮酒和戒烟，以及监测可能影响成功融入
20、持久变化的情绪障碍（流程图2）。此外，随着体重管理的进步，临床医生必须根据以患者为中心的评估，考虑并纳入药物和外科干预措施，包括减重手术。2017年，AACE发布关于诊断术语ABCD的立场声明。此文件的目的是强调将超重/肥胖视为一种慢性病的重要性，并强调评估超重/肥胖患者除体重指数（身体质量指数）外是否存在相关并发症或相关并发症风险的重要性，包括以下方面：糖尿病前期血脂异常HTNNAFLDASCVD射血分数降低的CHF射血分数保留的心衰CKD阻塞性睡眠呼吸暂停骨关节炎胃食管反流病尿失禁性腺功能减退多囊卵巢综合症生育率下降通过确定是否存在ABCD并发症，可以对超重/肥胖人群进行分期，这可能会影响
21、干预方法。第1步是在了解已公布的超重(25kgm2)或肥胖(30kgm2)阈值的情况下计算BMIz注意南亚、东亚和东南亚人可能适用较低的超重/肥胖阈值(23.5kgm2表示超重，25kgm2表示肥胖)。第2步通过评估ABCD并发症的存在,提供了超重/肥胖阶段的进一步分类，如上所列。以前的AACE指导文件使用0、1和2级作为ABCD严重程度，但最近的聚焦肥胖的耻辱和体重偏见的AACE共识声明建议转化为1、2和3级，以避免在第O级出现治疗惰性，此时仍需进行初级预防。修订后的分期还纳入体重偏差/耻辱和精神健康作为ABCD的关键组成部分，除了可通过治疗肥胖改善的心脏代谢和生物力学并发症外，还应解决这些
22、问题。患者可能有BMl升高，但无身体并发症(1期)。或者，BMI值没有显著升高的患者可能已经表现出ABCD成分，需要采取行动。2期肥胖包括1个轻中度肥胖并发症的患者。最高3级包括有多种和/或更严重并发症的患者，适用于已被诊断为T2D严重ABCD并发症的患者。BMI分期与分期相结合有助于告知临床医生所需的干预措施。第3步要求为患者实施全面的生活方式改变计划，该计划涵盖患者健康的所有方面，包括营养、身体活动、睡眠、咨询、药物治疗和干预。营养对于超过最佳体重的人，应在健康饮食的情况下，开始每日剥夺500至1000千卡能量的热量，以促进体重减轻。在ABCD情况下,最低阈值降低5%至10%才能对血糖、B
23、P和血脂产生积极影响。体重减轻15%可能有助于减轻其他ABCD并发症，如OSA和非酒精性脂肪性肝炎。饮食选择应个体化，但可选择地中海式、低脂肪、低碳水化合物、极低碳水化合物、素食、纯素食和停止高血压饮食方法(DASH)饮食。结构性饮食搭配熟食或液体代餐可能会提高对卡路里限制的依从性。通过鼓励外部问责的减重计划或应用，依从性也可能得到提高。身体活动体育活动计划应考虑任何身体限制和残疾其中一些可能源于超重/肥胖本身。理想情况下，身体活动量应逐渐增加，包括每周2150分钟的中度有氧运动，分为3-5次，并每周进行2-3次的阻力训练。睡眠睡眠时间缩短与不良结局相关，包括肥胖、T2D、HTN.CVD和死亡
24、。对于18岁的成人，建议每晚睡眠6至8小时。OSA在T2D和/或肥胖人群中非常普遍。临床医生应纳入睡眠障碍的常规筛查，要么进行临床筛查,询问OSA的症状(如打鼾、窒息、日间嗜睡、疲劳和非恢复性睡眠)，要么使用正式的筛查工具,如STOP-Bang问卷。可能需要进行居家血氧饱和度检测或正式的睡眠研究。应转诊符合OSA标准的患者进行适当的诊断检查和干预，例如使用持续气道正压通气设备。咨询服务抑郁症和糖尿病困扰在T2D患者中普遍存在，并可能导致饮食、运动和药物治疗方案的依从性差。潜在的正式筛查工具包括:世卫组织健康指数（WHOWellbeingIndex）,患者健康问卷-9（thePatientHea
25、lthQuestionaire-9）z或贝克抑郁量表第三版（theBeckDepressionInventoryIII当出现抑郁症时，应考虑适当转诊接受认知行为治疗或医疗干预。药物在BMl27kgm2至29.9kgm2T2D或1ABCD并发症患者和所有BMD30kgm2患者中，应考虑减重药与低卡路里饮食相结合，以实现和维持减重目标。另请参阅减重药物简介（流程图10）o对于65岁的T2D伴ABCD患者，需谨慎;评估骨健康和少肌症是重要的。干预代谢（减重）手术是T2D伴ABCD患者的一种有效选择,对于BMI体重30kgm2至34.9kgm2且DM,尽管采用了生活方式和药物治疗未得到控制的患者，以及
26、BMI35kgm2且ABCD并发症1（包括糖尿病前期）可通过减重得到纠正的患者，应予以考虑。3 .糖尿病前期流程糖尿病前期是由于胰腺无法补偿胰岛素抵抗（最常由超重/肥胖引起）而导致的心脏代谢状态。糖尿病前期继续定义为口服葡萄糖耐量试验(OGTT)出现空腹血糖受损(IFG)(IOo-125mgdL)和/或摄入75g葡萄糖2小时后的葡萄糖耐量受损(IGT)(140-199mgdL)o5.7-6.4%的A1C值可能指征慢性高血糖症和糖尿病前期的存在，但应使用OGTT值来确认诊断(流程图3)。采用国家胆固醇教育计划成人治疗小组III标准(NationalCholesterolEducationProg
27、ramAdultTreatmentPanelIII)的代谢综合征被视为糖尿病前期等效疾病，因此被诊断为代谢综合征者患DM的风险较高。糖尿病前期流程包括：医学营养治疗(通过减少和修改热量摄入来实现超重或肥胖人群的体重减轻)、适当的处方体力活动、避免烟草制品以及充足的睡眠量和质量。糖尿病自我管理教育和支持计划中通常教授的其他主题概述：血糖治疗方案的原则；血糖监测；胰岛素剂量调整;糖尿病急性并发症；以及低血糖的预防、识别和治疗。有大量数据表明糖尿病前期会增加进展为T2D和ASeVD的风险。因此,除了预防进展为显性T2D外,治疗糖尿病前期和代谢综合征的其他关键目标应包括减重和/或预防体重增加、减轻CV
28、D风险因素HTN和血脂异常以及预防NAFLD的进展。尽管ABCD是糖尿病前期和继而DM的一个风险因素，但它们是可以独立发生的不同实体，因此糖尿病前期的存在应提醒临床医生评估ABCD的其他并发症，以指导临床决策和治疗选择（参见以并发症为中心的超重/肥胖患者诊治模式一节流程图2）o如果不存在超重/肥胖和/或ABCD,则应考虑血糖升高超出胰岛素抵抗的其他病因的可能性，包括成人隐匿自身免疫性糖尿病，这将值得进行1型糖尿病抗体筛查。减重对于预防T2D前期的进展非常有效。促进体重减轻的生活方式干预至关重要，但可能需要根据患者的具体特征，包括肥胖阶段（分级），考虑是否增加体重减轻药物治疗或减重手术（参见以并
29、发症为中心的超重/肥胖人群诊治模式一节流程图2）o数据显示,超重/肥胖人群中7%至10%的体重减轻是一个重要的阈值，因为这一程度的体重减轻已被证明在防止进展为T2D方面非常有效。生活方式干预，已显示出减少进展到T2D、降低心血管疾病的风险，应该是所有糖尿病前期患者策略的一部分，独立于体重状况。这应该包括一个健康的饮食计划，比如地中海或DASH饮食。也可以考虑其他饮食,包括低脂肪、低碳水化合物、素食和纯素食。应通过有氧运动和阻力运动相结合的方式进行常规体育活动，以实现每周150分钟的3至5次中等强度有氧运动，还应增加阻力运动，包括每周2至3次针对主要肌肉群的单次重复。应鼓励非运动型积极休闲活动(
30、Nonexerciseactiveleisureactivities)z以减少久坐行为。应整合行为健康以获得最佳结局。当生活方式措施不足以实现ABCD患者的目标体重减轻时，应考虑采用药物减重疗法。美国FDA批准的、显示具有实现影响糖尿病前期减重目标效果的药物包括司美格鲁肽2.4mgx利拉鲁肽3mg和芬特明/托比酯缓释(ER)。替泽帕肽(TirZePatide/替西帕肽)是一种每周一次的双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)/GLP-IRA,已显示可促进超重/肥胖人群的体重大幅下降，但目前尚未获得该适应症的监管批准。如果上述药物不耐受或患者无法使用，可考虑使用FDA批准的其他减重药物(纳曲酮-E
31、R/安非他酮-ER、短期芬特明或奥利司他)(参见流程图10,减重药物简介)。对于BMI25mgkg2的患者，一种非药物选择是在餐前使用含纤维素和柠檬酸的水凝胶胶囊，在安慰剂对照试验的大多数参与者中，包括糖尿病前期患者和T2D患者中，体重减轻5%。经FDA监管部门批准用于治疗肥胖的其他器械（T2D除外）包括胃内球囊、经食管穿梭器（transpyloricshuttle）和胃抽吸器（gastricaspiration减重手术在减重方面比生活方式干预和药物治疗更有效,在BMI35kgm2的糖尿病前期患者中应予以考虑。对于不符合BMI超重/肥胖标准、但在实施生活方式调整后仍需要对糖尿病前期进行干预的糖
32、尿病前期患者，应考虑使用有证据表明在预防进展为T2D方面具有疗效的药物。尽管目前尚无经FDA批准的适应证可预防T2D前期进展的药物，但二甲双瞅口比格列酮和阿卡波糖在临床试验中已有疗效证据。尽管上文讨论了干预措施，但糖尿病前期患者进展至T2D的风险较高。临床医生可参考以并发症为中心的血糖控制流程部分（流程图6）和用于血糖控制的以葡萄糖为中心的流程（流程图7）获得降糖药物物治疗的进一步指导。4 .ASCVD风险降低流程:血脂异常血脂异常的治疗（流程图4）是DM和糖尿病前期管理的重要组成部分。胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和高血糖的共同作用会导致脂蛋白代谢的多重紊乱。这会导致特别是致动脉粥样硬化状态其特征是
33、含载脂蛋白B（apoB）颗粒水平增加，包括富含甘油三酯(TG)的极低密度脂蛋白(VLDL)、中密度脂蛋白和残余颗粒，导致低水平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和高水平的小而密的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。有关血脂异常管理的其他详细指南，请参阅2017年AACE血脂异常管理和心血管疾病预防指南72还有2020血脂异常管理与心血管疾病预防流程。第一步.首次就诊或诊断时评估脂质组所有患有糖尿病前期或T2D的成年人在诊断时和每年都应通过脂质小组进行筛查，以评估ASCVD风险。标准血脂检测包括总胆固醇、TG水平、HDL-C和LDL-Co空腹血脂检测对于治疗决策不是必需的，非空腹血脂检测可以帮助改
34、善患者依从性及时采血。血脂异常的继发原因应排除。可能有促成的潜在疾病或药物，进行干预(如果医学上合适)可能改善或解决异常。评估应从病史、家族史和营养史开始。查看所有药物、非处方药和补充剂。甲状腺、肾功能和肝功能的实验室检测可能会暴露继发原因。基线LDL-C190mg/dL的患者应进行家族性高胆固醇血症调查。由于TG水平极高，有可能诊断为家族性乳糜微粒血症综合征。对于这两种疾病,建议转诊至脂质专家进行评估和管理。血脂异常的其他继发性原因包括身体状况，如超重或肥胖、高血糖、甲状腺功能减退、妊娠、CKD3期(特别是伴有蛋白尿)、肾病综合征、胆汁淤积性疾病、脂肪营养不良、副蛋白血症(如丙种球蛋白血症、
35、多发性骨髓瘤)和慢性炎性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮)。可导致或加重血脂异常的药物包括口服雌激素和孕激素、合成代谢类固醇、选择性雌激素受体调节剂、高效抗逆转录病毒疗法(如用于治疗HIV的蛋白酶抑制剂)、免疫抑制药物(如环抱菌素、雷帕霉素激酶抑制剂的哺乳动物靶点)、糖皮质激素、类视黄醇、干扰素、紫杉醇衍生物、左旋门冬酰胺酶、环磷酰胺、非典型抗精神病药物、B-阻断剂和睡嗪类利尿剂。虽然胆汁酸螯合剂可以降低胆固醇，但这些药物也可能增加TG水平，在TG水平升高的患者中应谨慎使用。此外，TG水平和LDL-C水平可能随着血糖控制的改善而改变，因此在考虑添加或滴定抗血脂药治疗时，必须考虑起始降糖药
36、物治疗的影响。建议进行辅助apoB测定，以评估标准脂质组未显示的残余和小密度脂蛋白引起的残余ASeVD风险。Ap。B在预测ASCVD风险方面优于LDL-C,且比非HDL-C更准确。还有其他生物标志物，包括高敏C反应蛋白、脂蛋白(a)(Lpa),冠状动脉钙评分、和踝臂指数(ABI)与ASCVD事件风险增加独立相关，且在脂质管理目标不明确时可能有所帮助。当开始或加强治疗的决定不确定时，例如对于糖尿病前期患者和没有既往CV事件的患者，风险计算器也有助于估计ASCVD的10年风险。第二步.启动生活方式干预血脂异常最常见的继发原因是碳水化合物和/或单糖含量高的饮食加上久坐的生活方式。过度饮酒也会导致血脂
37、异常，尤其是高甘油三酯血症；应鼓励尽量减少饮酒。如果超重/肥胖，应向血脂异常者提供工具，通过剥夺热量促进体重减轻。体重减轻5%可改善TG水平,即使体重减轻15%,仍可观察到TG水平持续进一步下降。生活方式干预方面的咨询很重要，应包括健康饮食方面的建议（全食、植物性、地中海式和DASH饮食）；避免加工食品、饱和脂肪、简单碳水化合物、白色淀粉和添加糖；和增加的膳食纤维（30-40g/天）和瘦蛋白质（例如，鱼、瘦肉和无皮家禽）的摄入。运动方案应包括每周至少150分钟的中等强度活动，分为每周3至5次，以及每周2次的阻力训练。第三步。确定患者特异性脂质靶点治疗目标基于T2D的持续时间和存在的传统ASCV
38、D风险因素，包括：局!龄、HTN、CKD分期3吸烟、男性55岁、女性65岁的ASCVD早发家族史、低HDL-C或高非HDL-C。评估患者的风险类别有助于确定脂质治疗目标和指导适当的降脂治疗。可将糖尿病前期或T2D患者分类，以设定如下治疗目标：高风险（10%10年期风险）:T2D持续时间10年伴2个其他传统ASCVD风险因素且无靶器官损害目标:LDL-C100mg/dLzapoB90mg/dL,非-HDL-C10年，传统ASCVD风险因素2,无靶器官损害目标:LDL-C70mg/dL,apoB80mg/dL,非HDL-C20%10年风险）:T2D或糖尿病前期加上已确定的ASCVD或靶器官损害（左
39、心室LV收缩或舒张功能障碍，估计肾小球滤过率eGFR45mL/min/1.73m2,或ABl0.9）目标:LDL-C55mg/dL,apoB70mg/dL,非HDL-C90mg/dL第四步.启动他汀类药物一线治疗除非禁用，否则应使用他汀类药物作为T2D患者血脂异常的一线治疗。高危患者（10年风险10%的T2D患者）应开始中等强度的他汀类药物治疗,这可使LDL-C减少30%至40%（表2）。对于糖尿病前期患者，应根据其ASCVD风险评分和使用他汀类药物进展至T2D的轻微风险来权衡他汀类药物治疗的获益。90,对于风险非常高（10%-20%10年期风险）和极端风险（20%10年期风险）的患者,应开始
40、高强度他汀类药物治疗，将LDL-C降低50%至60%,与基线LDL-C水平无关（表2）o即使使用最大耐受他汀类药物治疗，具有多种风险因素的患者和临床表现稳定的ASCVD患者仍可能存在残余风险。最初应每隔6至12周监测一次血脂,以确定是否需要加强治疗,然后在达到目标后,每隔更短的时间（如6个月）监测一次。部分患者可能表现出他汀类药物不耐受。他汀类药物相关肌肉症状（SAMS）的特征是与开始使用他汀类药物相关的双侧肌肉症状疼痛、无力、痉挛和僵硬,但因果关系并不总是明确的。他汀类药物不耐受的发生率在5%至20%之间，在安慰剂对照试验中发生率较低；直接询问肌肉症状的临床试验没有显示他汀类药物组和安慰剂组
41、之间的肌肉症状率的显著差异。当再次接受相同或替代他汀类药物治疗时，SAMS可能会随停药而消退并复发。管理包括确认患者的症状并考虑增加肌酸激酶（CK）。FDA认可的他汀类药物诱导的肌病定义为疼痛或无力伴有CK水平正常实验室检测范围上限的10倍，但这种情况很罕见（超过安慰剂0.1%）oCK40倍正常上限的严重横纹肌溶解症的风险，约为每年1至4万分之一。肌病的风险因素包括:年龄65岁、女性、低BML东亚血统、肌肉症状史、肾功能和/或肝功能损害、DM、HIV感染、合用药物（如贝特类、红霉素、氟康嗖）、维生素D缺乏、甲状腺功能减退急性感染。应考虑药物相互作用，特别是对于首过代谢高且通过CYP3A4代谢的
42、合用药物和他汀类药物（如辛伐他汀、洛伐他汀）。当症状消退且肌病不严重时，使用较低剂量或较低频率给药（每周1-3次）进行再挑战,或使用与肌病相关性较小的亲水性他汀类药物（如匹伐他汀、氟伐他汀）可能允许继续他汀治疗。尽管观察性研究显示25-羟基-维生素D3水平的正常化可能有助于他汀类药物诱导的肌病维生素D和m3试验MTAL/theVITaminDandOmegA-3Trial）的二次分析表明，与安慰剂相比,补充维生素D不会使他汀类药物诱导的肌病发生率不同。但可考虑补充辅酶QWo步骤5A强化治疗实现脂质靶标在T2D患者中，应定期（每6-12周）进行额外的血脂水平实验室检测，以直接滴定他汀类药物或增加
43、辅助治疗，从而实现血脂目标；一旦脂质目标持续实现，可以考虑延长检测间隔。如果最大耐受他汀类药物治疗不能达到脂质目标，则应考虑添加胆固醇吸收抑制剂依折麦布（IOmg/天）。如果他汀类药物联合依折麦布的最大耐受量未达到治疗目标，则可选择使用胆汁酸螯合剂（COleSeVelam/考来维仑、ColeStiPol/考来替泊、消胆胺）或贝派地酸（bempedoicacid/三磷酸腺甘-柠檬酸裂解酶抑制剂）进行额外治疗。在最大高强度他汀类药物联合上述附加治疗，血脂值仍高于目标值的极端风险患者中，可能需要使用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/可欣9型抑制剂（PCSK9i）或indisiran（PCSK9SiRNA）
44、进行更积极的治疗，同时考虑已批准的适应症和途径。步骤5B高甘油三酯血症的处理高甘油三酯血症的管理150mg/dL对于T2D患者达到最佳血脂水平也很重要。如果需要，叱格列酮和/或胰岛素可以改善血糖控制和TG水平。尽管有最大耐受量的他汀类药物,空腹TG水平仍200mg/dL的人群中，优化葡萄糖控制、严格遵守健康饮食(如避免简单的碳水化合物、果汁和酒精)、非诺贝特和/或高剂量处方级m3脂肪酸可能有助于达到TG水平和非HDL-C的目标。非处方药鱼油补充剂未被FDA批准用于高甘油三酯血症。尽管有最大耐受他汀类药物,空腹TG水平仍200mg/dL的人群中,最佳的葡萄糖控制、严格遵守健康饮食、非诺贝特和/或
45、高剂量处方级叱3脂肪酸可能有助于达到TG水平和非HDL-C的目标。然而，在最佳剂量他汀类药物的背景下，对于TG水平200-500mg/dL,通过添加贝特类药物降低CV风险尚未明确确定。在通过降低糖尿病患者甘油三酯降低心血管结局的Pemafibrate(PROMlNENT)试验中，T2D伴TG水平200mg,使用Pemafibrate后，尽管TGxVLDL残余胆固醇和ApoC-III水平有所降低，但并未降低的CV事件发生率。98然而，贝特类药物试验的亚组分析和荟萃分析显示，在TG水平升高(200mg/dL)和/或HDL-C(40mg/dL)的患者中,ASCVD结果有所改善。使ICoS叩entEt
46、hyl(二十碳五烯酸乙酯)减少心血管事件干预试验(REDUCE-IT)表明，在TG水平135mg/dL伴ASCVD或年龄50岁且有第二个CV风险因素的T2D受试者中,将IcosapentEthyl(IPE)联合到他汀类药物治疗中可将CVD事件积极减少25%,但这种影响与TG水平降低无关。102有人对在REDUCE-It中使用矿物油安慰剂时IPE的有益作用大小表示了潜在的担忧，但总体而言，如果T2D患者伴已确定患有ASCVD或2的其他传统CVD风险因素患者的TG水平135mg/dL,则应考虑IPE。对于严重的高甘油三酯血症（TG水平1000mgdL）,除贝特类药物和/或处方3脂肪酸外，可能需要极
47、低脂肪饮食。对于难治性病例，如果空腹TG水平仍1000mg/dLz则可能需要烟酸来降低TG水平并降低胰腺炎的风险。值得注意的是，烟酸可能降低TG水平和Lp（a）,但不会降低ASCVD,并可能加重血糖紊乱。5 .ASCVD风险降低流程:高血压HTN在T2D患者中流行，增加糖尿病大血管和微血管并发症的风险。糖尿病前期和HTN并存也会增加CV事件的风险。来自英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的数据表明在T2D患者中增加BP控制可降低与DM及微血管和大血管并发症相关的死亡风险，这已在后续临床试验中得到证实。AACE为大多数T2D患者设定的收缩压目标为130mmHg,舒张压目标为80mmHg（流程图5）。对于有微量或大量蛋白尿、有中度/高风险或已确诊的ASCVD.外周血管疾病或视网膜病变的人群，可考虑较低的目标值。公认的是，某些T2D患者可能无法耐受130/80mmHg的目标，包括伴有直立性低血压的自主神经病变、急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死MI或不稳定型心绞痛）、虚弱或药物不
