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1、神经系统疾病健康教育第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查第二节尿液检查第三节粪便检查第四节腹部超声检查第五节胸部X线检查第六节心电图检查第二章神经系统疾病健康教育第一节脑梗死第二节脑出血第三节蛛网膜下腔出血第四节多发性硬化第五节癫痫第六节重症肌无力第七节吉兰-巴雷综合征第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查【目的】通过测定血液中各种化学成分的改变，辅助进行疾病的诊断。1.诊断贫血、感染等疾病，血型鉴定及血型抗体筛查。2 .细菌培养及药敏试验，指导临床治疗用药。3 .判断结核、炎症。4 .了解电解质情况及肝肾功能、判断有无酸碱平衡失调，指导临床治疗。5 .了解肝、肾、胰腺、心脏、甲
2、状腺及免疫系统的功能。6 .协助诊断出血及凝血疾病，也可用于术前检查。7 .诊断缺氧情况、呼吸衰竭的性质和程度。8 .血清肿瘤标志物检测。【注意事项】1.根据要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液标本。9 .采集时，按照要求振荡采血管，避免凝血。10 静脉采血者在标本采集后，穿刺部位稍作按压，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。11 血培养标本宜在寒战、高热（体温38.5C以上）或使用抗生素前采集，以提高细菌培养阳性率。12 血气分析采血后，压迫穿刺处510分钟，以防出血。第二节尿液检查【目的】1.测定尿液中各项化学定量，了解肾功能。13 协助诊断及疗效观察，安全用药的监护。【注意事项
3、】1.采集时间首次晨尿标本比较浓缩、偏酸性，尿中有形成分不易破坏，最适合常规检查；随机采集尿标本适于门诊、急诊的尿常规检查；12小时或24小时尿标本适于各种定量检查。留尿前72小时避免剧烈运动；女性避开月经期留尿。2 .尿液若放置数小时，白细胞被破坏影响检测结果，所以留尿后尽快送检。3 .注意标本瓶清洁，避免其他杂物混入尿液中。4 .24小时尿标本注意备好清洁、带盖的留尿容器，容量30005000ml;容器上注明床号、姓名、目的和留尿的起止时间；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影响检查结果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器过小。5.留取尿培养标本时，留尿标本前必须清洁外阴；尿液留取时注意前
4、段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及时送检。第三节粪便检查【目的】1.早期发现消化系统有无炎症、出血和寄生虫感染等情况。2.协助消化系统疾病的诊断与治疗。【注意事项】1.隐血标本检查，应在检查前3天禁食肉类、肝脏、血类及含大量叶绿素的食物和含铁剂的药物；如有牙龈出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生虫卵应尽量挑选带血液及黏液的部分；查阿米巴原虫应先用热水将便盆加温，便后连同便器立即送检，因阿米巴原虫在低温下失去活力不易查到。3.培养标本应用无菌棉签挑取粪便的脓血或黏液部分，置于培养容器内立即送检。第四节腹部超声检查【目的】1.健康体检能够早期发现病变，了解各内脏器官功能血流及有无占位。
5、2 .明确病变的性质、类型和分期，以制订合理的治疗方案及评估预后。【检查前准备】1.探测易受消化道气体干扰的深部器官时，需空腹检查或作肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰腺的探测前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1日晚吃清淡饮食，晚餐进食后至检查当日需禁食、禁水。3 .如同时做胃肠、胆道X线造影时，超声波检查应在X线造影前进行，或在上述造影3天后进行。4 .如检查膀胱、子宫及其附件、前列腺等脏器时注意分清超声种类，妇科经阴道超声要求排空膀胱;而膀胱、前列腺、妇科经腹部超声检查需保留膀胱尿液，可在检查前2小时饮温开水100OmI左右，检查前24小时不要排尿。第五节胸部X线检查【目
6、的】1.健康查体，早期发现症状不明显的疾病。5 .明确病变部位、性质和范围，有利于胸部疾病诊断。【注意事项】1.婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期3个月内），应谨慎接受X线胸片检查，儿童期使用尽可能低的照射剂量和次数，并注意晶状体、甲状腺和性腺等敏感组织器官的防护。6 .除检查者外，其他人员不宜在检查室内久留。7 .检查前，摘去项链等饰品，避免穿有金属配件的衣物。8 .口袋内去除硬币、手机。9 .检查过程中配合医（技）师的指挥，学会屏气，避免影响检查效果。第六节心电图检查【目的】协助心血管疾病的动态观察，及时发现异常，指导临床治疗。【注意事项】1.在情绪平稳的情况下进行检查；检查前1小时内，不能喝浓茶
7、和咖啡等;寒冷季节宜在暖气室内进行检查。2 .监测时应平卧。全身放松，不能随意乱动及用力呼吸，以免产生干扰。3 .保证电极片粘紧皮肤，如松脱，及时更换。第二章神经系统疾病健康教育第一节脑梗死【疾病概述】脑梗死（CerebralinfarCtion,Cl）又称缺血性脑卒中（cer-ebralischemicstroke）,指各种原因引起脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。临床最常见类型为脑血栓形成、脑栓塞及腔隙性梗死。动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。引起脑梗死的病因是动脉粥样硬化（动脉粥样硬化使脑血管的管腔狭窄闭塞）及各种原因的动脉炎。高
8、血压是脑梗死常见的伴发疾病，又因其加速、加重动脉粥样硬化的发展，因此高血压也是脑梗死发病的病因之一。【临床表现】1 .脑血栓形成常在安静或睡眠中发病，前驱症状如肢体麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1-2日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位。患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。不同脑血管闭塞的临床特点如下：（1）颈内动脉闭塞的表现：慢性血管闭塞可无症状。症状性闭塞可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明（视网膜动脉缺血）或Horner征（颈上交感神经节后纤维受损）。远端大脑中动脉血液供应不良，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和（或）同向
9、性偏盲等，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍（基本感知功能正常，但对自身躯体的存在、空间位置及各部位之间的关系失去辨别能力）。体检可闻及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音。（2）大脑中动脉闭塞的表现1）主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫（包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪）、偏身感觉障碍及偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球受累出现体象障碍，可出现意识障碍。2）皮质支闭塞：上部分支闭塞导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累，头、眼向病灶侧凝视程度轻，伴Broea失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球），通常不伴意识障碍；
10、下部分支闭塞较少单独出现，导致对侧同向性上四分之一视野缺损，伴Wernicke失语（优势半球），急性意识模糊状态（非优势半球），无偏瘫。3）深穿支闭塞：最常见的是纹状体内囊梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语，表现为自发性语言受限、音量小、语调低、持续时间短暂。（3）大脑前动脉闭塞的表现1）分支前交通动脉前主干闭塞:可因对侧动脉的侧支循环代偿不出现症状，但双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、运动性失语综合征和额叶人格改变等。2）分支前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞：导致对侧的
11、足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累。感觉丧失主要是辨别觉丧失，而有时不出现。可以出现尿失禁、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等，对侧出现强握及吸吮反射和痉挛性强直。3）皮质支闭塞：导致对侧中枢性下肢瘫痪，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。4）深穿支闭塞：导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫。（4）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症状取决于侧支循环。1）单侧皮质支闭塞：引起对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累。优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）、命名性失语、失认。2）双侧皮质支闭塞：可导致完全性皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、
12、记忆受损、不能识别熟悉面孔等。3）大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑中央和下丘脑综合征，包括垂直性凝视麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中动脉综合征，主要表现是同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即Weber综合征；同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤，即ClaUde综合征；同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤，即Benedikt综合征。4）大脑后动脉深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征，表现为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍;丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征，表现为对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛和舞蹈一手足徐动症等。（5）
13、椎-基底动脉闭塞的表现：血栓性闭塞多发于基底动脉起始部和中部，栓塞性闭塞通常发生在基底动脉尖。脑干梗死出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。脑桥病变出现针尖样瞳孔。2 .脑栓塞多为活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中。大多数患者伴有风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等,或存在心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源的病史。有些患者同时并发肺栓塞（气急、发州、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等）、肾栓塞（腰痛、血尿等）、肠系膜栓塞（腹痛、便血等）和皮肤栓塞（出血点或瘀斑）等疾病表现。意识障碍有无取决于栓塞血管的大小和梗死的
14、面积。脑栓塞易复发和出血，病情波动大，病程严重，但因血管的再通，部分临床症状可迅速缓解；有时因并发出血，临床症状可急剧恶化；有时因栓塞再发，稳定或一度好转的局灶性体征可再次加重。如因感染性栓子栓塞所致，则并发颅内感染。3 .腔隙性梗死为高血压病史者，突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶性症状，通常症状较轻、体征单，预后较好，一般没有头痛、颅高压和意识障碍等表现，许多患者并不出现临床症状而由头颅影像学检查发现。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查（可约床旁检查）、心电图检查、超声心动图检查、脑电图检查、头颅CT检查、头颅MRI检查。4 .检查目
15、的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）超声心动图检查1）目的：动态显示心脏、血管的解剖结构和运动。对心功能和血流进行测量和分析。2）注意事项：检查时尽量穿开衫，以便暴露检查部位。避免与肺通气同一天做，以免影响检查图像。在行动态心电图前做检查，以免遮挡检查部位。（3）脑电图检查1）目的：明确中枢神经系统病灶部位和发作类型。癫痫发作间歇期亦可出现各种痫样放电，部分性发作患者可出现局灶性异常放电。围生期异常的新生儿监测。脑外伤及大脑术后监测。脑死亡的辅助检查。2）注意事项：在做检查前3天遵医嘱禁止服用安眠、镇静、止痛等药物，避免影
16、响检查结果。检查前一日应用肥皂水洗头，禁用护发素。检查前应进食，不宜空腹。检查时穿棉质衣裤，避免静电干扰。对无法配合的小儿及精神异常者可用镇静剂、安眠药后做睡眠图检查。检查过程中，尽量放松全身肌肉，避免情绪波动。（4）头颅CT检查1）目的：明确颅内病变的定位与定性诊断。鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。清晰显示密度差别小的软组织结构和器官，如脑的辅助检查。2）注意事项：头颅CT在发病4872小时可发现病灶区呈低密度影。比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。最好有家属陪伴，危重者需专人护送。需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室；住院患者需携带病历。应用造
17、影剂者，检查前需做过敏试验。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。做增强CT检查者，检查当日早晨禁食，如检查时间为下午请上午10点以后禁食。检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，检查过程不可乱动，以准确定位，对不合作者应酌情遵医嘱使用镇静药物。检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。如注射造影剂后出现血管破裂现象及药液外渗（俗称：起大包），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。如出现皮疹，需通知医护人员。（5）头颅MRl检查1）目的：确定病灶部位精确，无X线辐射损害及无创伤。鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。对后颅凹、颅底和颅顶结合部的病变显示清晰
18、。2）注意事项：在进入磁共振检查室之前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿（假牙）、金属钮扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影。更换所有带金属挂钩，拉链等附件的内外衣，最好穿一身棉质内外衣裤。女性体内有节育器者，需提前告知医师，以免影响检查。检查前备好既往做过CT、超声检查等检查结果及相关资料，需携带报告单去检查室。鼓励家属陪同。小儿及不合作者需镇静后方能检查，危重患者需有医护人员陪同。时间长（一般需30分钟），检查仓内有噪声，勿紧张,检查过程全身放松，平静呼吸，不移动身体，以免影响
19、影像诊断结果。增强检查者，检查前6小时禁食，携带2周内血肌酊结果，检查后4872小时内复查血肌酊结果，签署知情同意书，增强检查后需观察30分钟，无不适后方可离开。头部检查者，请在检查前洗头，勿用头油、摩丝等用品。检查后如有不适,及时通知医护人员。【用药指导】1.甘露醇（1）目的：治疗脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）用法：静脉输液。（3）不良反应：常见水和电解质紊乱。寒战、发热。血栓性静脉炎。甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。排尿困难等。1 4）注意事项：静脉输注甘露醇时应快速注入。甘露醇遇冷易结晶，如有结晶，可置热水中或恒温器用力振荡待结晶完全溶解后再使用。一旦输液部位出现红、肿、热、痛，
20、立即通知责任护士。2 .溶栓药组织纤溶酶原激活物（rtPA）、尿激酶等。（1）目的：溶栓。（2）用法：在无禁忌证的情况下于发病6小时内溶栓，静脉滴注。（3）不良反应：可引起出血，使用剂量较大时，少数可有出血现象，轻度出血可见皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、血痰等。可有头痛、恶心、呕吐、食欲减退、疲乏等。（4）注意事项：用药期间可引起穿刺部位针孔出血，故用药期间不宜进行穿刺等操作。用药后需监测凝血功能。3 .抗血小板药常用的有口服阿司匹林。（1）目的：阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，降低血小板黏附率。（2）用法：口服，饭后温水送服。（3）不良反应：主要是胃肠道出血，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出
21、现恶心、呕吐和腹泻。（4）注意事项：注意观察大便颜色，及早发现胃肠道出血。一旦发现大便颜色变深、皮下出血、牙龈出血等，应立即告知医护人员。4 .抗凝药物（1）目的：预防深静脉血栓形成。（2）用法：皮下注射。（3）不良反应：使用剂量较大时，可能有出血表现。轻度出血如皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、血痰或小量咳血、呕血等。（4）注意事项：溶栓和抗凝药物应用期间，监测出凝血时间和凝血酶原时间，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点、瘀斑等出血表现，密切观察症状和体征的变化。【饮食指导】注意选择安全又有利于进食的体位。选择营养丰富易消化的食物，指导进食注意食物的色、香、味及温度，对有发病危险因素或病史者，戒
22、烟限酒。进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低热量清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，为防止误吸，可将食物调成糊状或通过烹饪时勾英，使食物易于形成食团便于吞咽；进食时注意患者的空吞咽和吞咽食物交替进行；偏瘫患者进行健侧方吞咽、点头样吞咽，加强气道的保护，利于食物送入食管。对于不能进行吞咽的，应予鼻饲饮食，加强留置胃管的护理。【出院指导】1.掌握疾病发生的基本病因和主要危险因素、早期症状和及时就诊的指征;遵医嘱规则用药，控制血压、血糖、血脂和抗血小板聚集，定期复查。保持能量供需平衡；改变不良生活方式，坚持每天进行30分钟以上的散步等运动；改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜
23、过长，水温不宜过高，外出时有人陪伴。注意保暖，防止感冒。2 .掌握康复治疗的知识和功能锻炼的方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复锻炼计划。50%60%的患者在脑卒中之后可以恢复到生活自理，80%可以重新获得行走的能力。脑卒中（中风）发生后，康复医疗应在急性期生命体征稳定后开始，脑卒中（中风）患者在发病后的前3个月，功能改善最大，即便如此，康复锻炼也应持续更长时间，以防功能减退。3 .康复锻炼原则是早期开始，先主动，后被动；瘫痪肢体各个肌肉、关节都要锻炼到；不能过分劳累，要在患者能承受的范围内；要重视对患者的心理治疗；应重视对于深静脉血栓形成的预防；应重视对于卒中复发和卒中合并症的
24、治疗。4 .鼓励从事力所能及的家务劳动；了解功能恢复需经历的过程，做到坚持锻炼。第二节脑出血【疾病概述】脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）指原发性非外伤性脑实质内出血,也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。虽然脑出血发病率低于脑梗死，但急性期病死率为30%40%,是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。多见于50岁以上的高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高，体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰，发病时血压明显升高。【临床表现】患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有
25、头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。局限性定位的表现,取决于出血量和出血部位。1.基底核区出血（1）壳核出血：最常见，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲,还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。(2)丘脑出血：常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈一投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和
26、人格改变等。(3)尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见。2 .脑叶出血：约占脑出血的5%10%,常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；颗叶出血可有WerFiCke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。3 .脑干出血(1)脑桥出血：约占脑出血的10%,大量出血(血肿5ml),患者迅速即出现昏迷、双侧针尖样曜孔、呕吐咖啡样胃内容物、
27、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。(2)中脑出血：常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调；重症表现为深昏迷、四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。(3)延髓出血：突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的Wallenberg综合征。4 .小脑出血常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震等，多无瘫痪；出血量较
28、多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后1224小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧Ifi孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。爆发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。5 .脑室出血分为原发性和继发性脑室出血。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查（可约床旁检查）、心电图检查、脑脊液检查、头颅CT检查、头颅MRl检查。6 .检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸
29、部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）脑脊液检查1）目的：协助诊断，检测脑脊液的压力。2）注意事项：腰椎穿刺后，去枕平卧46小时后起床活动。术后3天不洗澡，以防穿刺处伤口发生感染。（3）头颅CT检查1）目的：明确颅内病变的定位与定性诊断。鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。清晰显示密度差别小的软组织结构和器官，如脑的辅助检查。2）注意事项：头颅CT在发病4872小时可发现病灶区呈低密度影。比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。家属陪伴，危重者需专人护送。需将既往X线、超声、放射性核素、化验等全部材料带去检查室；住院患者需携带病历。应用造影剂者，检查前需做过敏试验。检查
30、时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。做增强CT检查者，检查当日早晨禁食，如检查时间为下午请上午10点以后禁食。检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，检查过程不可乱动，以准确定位，对不合作者应酌情遵医嘱使用镇静药物。检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。如注射造影剂后出现血管破裂现象及药液外渗（俗称：起大包），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。如出现皮疹，需通知医护人员。（4）头颅MRl检查1）目的：确定病灶部位精确，无X线辐射损害及无创伤。鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。对后颅凹、颅底和颅顶结合部的病变显示清晰。2）注意事项：在进入磁共振检查
31、室之前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿（假牙）、金属钮扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影。更换所有带金属挂钩，拉链等附件的内外衣，最好穿一身棉质内外衣裤。女性体内有节育器者，需提前告知医师，以免影响检查。检查前备好既往做过CT、超声检查等检查结果及相关资料，需携带报告单去检查室。鼓励家属陪同。小儿及不合作者需镇静后方能检查，危重患者需有医护人员陪同。时间长（一般需30分钟），检查仓内有噪声，勿紧张,检查过程全身放松，平静呼吸，不移动身体，以免影响影像诊断结果。增强检查者，检查前
32、6小时禁食，携带2周内血肌酊结果，检查后4872小时内复查血肌酊结果，签署知情同意书，增强检查后需观察30分钟，无不适后方可离开。头部检查者，请在检查前洗头，勿用头油、摩丝等用品。检查后如有不适,及时通知医护人员。【用药指导】1.甘露醇（1）目的：治疗脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）用法：静脉输液。（3）不良反应：1）常见水和电解质紊乱。2）寒战、发热。3）血栓性静脉炎。4）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。5）排尿困难等。（4）注意事项：1）静脉输注甘露醇时应快速注入2）甘露醇遇冷易结晶，如有结晶，可置热水中或恒温器中用力振荡待结晶完全溶解后再使用。3）一旦输液部位出现红、肿、热、痛，立
33、即通知责任护士。2 .抑制胃酸分泌药物西咪替丁、奥美拉哇。（1）目的：抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，治疗应激性溃疡及消化道出血。（2）用法：口服或静脉滴注。西咪替丁可肌内注射。（3）不良反应：腹泻、腹胀、口干、口苦等消化系统不良反应，头晕、头痛、疲乏、嗜睡等精神神经系统表现，心动过缓或过速、面部潮红等心血管系统表现等。（4）注意事宜：西咪替丁治疗上消化道出血时，通常先用注射剂，一般可在1周内奏效，改为口服给药，如果用药期间出现精神症状或严重的窦性心动过速时应停药。奥美拉哇不宜长期大剂量使用，以防抑酸过度，服药不影响驾驶和操作机器，但如出现视物模糊、意识模糊、嗜睡、头痛、口干、颜面潮红、恶心、心律不
34、齐等表现时，可考虑服药过量，应立即告知医护人员。3 .降压药物（1）利尿剂：有嘎嗪类、伴利尿剂和保钾利尿剂三类。嚷嗪类使用最多，常用的有氢氯嚷嗪。1）目的：降压、利尿。2）用法：口服或静脉。3）不良反应：低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量，因此推荐使用小剂量。其他还包括乏力、尿量增多等，痛风者禁用。嚷嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等；氨苯蝶咤的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹；螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等。4）注意事项：降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压
35、、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。利尿剂可增强其他降压药的疗效。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用。拌利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频影响休息。肾功能不全及高钾血症者禁用氨苯蝶陡。（2）B受体阻滞剂：常用药物包括酒石酸美托洛尔、比索卡维地、阿替洛尔等。1）目的：降压起效较强而且迅速，适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。B受体拮抗剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运
36、动状态下血压急剧升高。2）用法：口服。3）不良反应：心动过缓、晕厥、心力衰竭、心律失常、恶心、腹泻、房室传导阻滞、支气管痉挛、影响糖脂代谢等。4）注意事项：较高剂量治疗时突然停药可导致撤药综合征。同时可增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应加以注意。B受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用。（3）钙通道阻滞剂：分为二氢毗咤类和非二氢毗咤类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫草。1）目的：降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，对老年患者有较好降压疗效；对嗜酒患者也有显著降压作用；可用于
37、合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化。2）用法：长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动，且1天1次，服用方便；中效钙通道阻滞剂，一般每天服用2次，早晚各一次；短效钙通道阻滞剂，口服每天23次。3）不良反应：心跳加快、面部潮红、头疼、脚踝部水肿、牙龈增生等。4）注意事项：开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂。非二氢吐咤类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。（4）血管紧张素转换酶抑制剂：常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培味普利等。1）目的：降压起效缓慢，
38、34周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。2）用法：口服。3）不良反应：刺激性干咳、血管性水肿等。4）注意事项：AC日具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。停药后消失。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酊超过3mgdl患者使用时需谨慎，应定期监测血肌酢及血钾水平。（5）血管紧张素II受体拮抗剂1）目的：降压作用起效缓慢，但持久而平稳。2）用法：口服。3）不良反应：较
39、少，一般不引起刺激性干咳。4）注意事项：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大特点是直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄者禁用。血肌酊超过3mgdl使用时需谨慎，应定期监测血肌酢及血钾水平。【饮食指导】急性期饮食：因脑出血后需要绝对卧床休息，体力活动减少，应食用易消化吸收的流食或半流食。出血停止后给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、清淡、易消化、营养丰富的温凉流质或半流质饮食，补充足够水分和热量。昏迷或吞咽障碍者，可遵医嘱鼻饲饮食。食物应无刺激，温度适宜，少量多餐。【出院
40、指导】1.避免使血压骤然升高的各种因素，如避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；保证充足的睡眠，适当运动；避免体力或脑力过度劳累和突然用力；低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，戒烟酒。养成定时排便的习惯，保持大便通畅。学会测量血压的方法和对疾病早期表现的识别，出现头痛、头晕、晕厥、肢体麻木、乏力或语言交流困难等症状，及时就医。2 .学会自我护理的方法和康复训练技巧，如向健侧和患侧翻身训练、桥式运动等肢体功能训练及语言和感觉功能训练的方法。脑出血后的功能恢复，在其发病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复,发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能
41、锻炼，特别是急性期的康复是否得当，直接影响远期效果和生活质量。生命体征平稳后即可进行活动与锻炼，脑出血后两周后即可进行。第三节蛛网膜下腔出血【疾病概述】颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）,是指由多种病因引起的一类出血性卒中。分为外伤性和自发性两种情况。自发性又分为原发性SAH和继发性SAH两种类型。原发需SAH的主要病因是脑底部的先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致微动脉瘤破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。继发性SAH为脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔，以中青年发病居多，起病急，多数患者发病前有明显诱因（剧
42、烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）。【临床表现】临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。1.一般症状（1）头痛：典型表现是突然异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，头痛不能缓解或呈进行性加重。多伴有一过性意识障碍和恶心、呕吐。（2）脑膜刺激征:颈强直最多见,Kemig征和BrUdZinSki征等脑膜刺激征,脑膜刺激征常于发病后数小时出现，34周后消失。（3）眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。（4）精神症状：
43、25%患者可出现精神症状，如欣快、澹妄和幻觉等，常于起病后23周内自行消失。（5）其他症状：部分患者可出现心脑综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。3 .动脉瘤定位症状（1）颈内动脉海绵窦段动脉瘤：患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及III、IV、Vl和V,脑神经损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦屡。（2）颈内动脉-后交通动脉瘤：患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。（3）大脑中动脉瘤：患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。（4）大脑前动脉-前交通动脉瘤：患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉
44、瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。（5）大脑后动脉瘤：患者出现同向偏盲、Weber综合征和第山脑神经麻痹的表现。（6）椎基底动脉瘤：患者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等症状。3 .血管畸形定位症状常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等。4 .常见并发症（1）再出血：是蛛网膜下腔出血主要的急性并发症，指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作、颈强直、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色，动静脉畸形急性期再出血者较少见。（2）脑血管痉挛：发生于蛛网膜下腔中凝块环绕的血管，痉挛严重程度与出血量相关，可导致约1/3以上患者脑实质缺血。临床症状取决于发生
45、痉挛的血管，常表现为波动性的轻瘫或失语。病后3-5天开始发生，514天为迟发性血管痉挛高峰期，24周逐渐消失。（3）急性或亚急性脑积水：起病1周内约15%20%的患者发生急性脑积水，轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。（4）其他：5%10%的患者发生癫痫发作，不少患者发生低钠血症。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查（可约床旁检查）、心电图检查、脑脊液检查、头颅CT检查、头颅MRl检查。5 .检查目的及注
46、意事项（I）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）脑脊液检查1）目的：协助诊断，检测脑脊液的压力。2）注意事项：腰椎穿刺后，去枕平卧46小时后起床活动。术后3天不洗澡，以防穿刺处伤口发生感染。（3）头颅CT检查1）目的：明确颅内病变的定位与定性诊断。鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。确定蛛网膜下腔出血的原因，起到鉴别作用。清晰显示密度差别小的软组织结构和器官，如脑的辅助检查。2）注意事项：头颅CT在发病4872小时可发现病灶区呈低密度影。比预约时间提前30分钟到检查室，以便做必要的准备。家属陪伴，危重者需专人护送。需将既往X线、超声
47、、放射性核素、化验等全部材料带去检查室；住院患者需携带病历。应用造影剂者，检查前需做过敏试验。检查时经静脉快速注射造影剂，可能会感觉全身发热，此为正常反应。做增强CT检查者，检查当日早晨禁食，如检查时间为下午请上午10点以后禁食。检查时需配合医、技人员的指导，采取适当体位，检查过程不可乱动，以准确定位，对不合作者应酌情遵医嘱使用镇静药物。检查后应多饮水，以促进造影剂排泄。如注射造影剂后出现血管破裂现象及药液外渗（俗称：起大包），应于24小时内冷敷，24小时后热敷（避开穿刺点）。如出现皮疹，需通知医护人员。（4）头颅MRl检查1）目的：确定病灶部位精确，无X线辐射损害及无创伤。鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。对后颅凹、颅底和颅顶结合部的病变显示清晰。2）注意事项：在进入磁共振检查室之前，应去除身上带的手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环、发卡、活动义齿（假牙）、金属钮扣及其他金属饰品或金属物品。否则，检查时可能影响磁场的均匀性，造成图像的干扰，形成伪影。更换所有带金属挂钩，拉链等附件的内外衣，最好穿一身棉质内外衣裤。女性体内有节育器者，需提前告知医师，以免影响检查。检查前备好既往做过CT、超声检查等检查结果及相关资料，需携带报告单去检查室。鼓励家属陪同。小儿及不合作者
