妊娠并发症护理常规.docx

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1、妊娠并发症护理常规第一节胎盘早剥护理胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以致面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。【主要护理诊断】1、潜在并发症：出血，与胎盘剥离面持续出血及胎盘早剥至子宫收缩较差有关。2、有胎儿受损的危险：与胎盘功能障碍有关。1、 焦虑/恐惧：与阴道出血及母婴安全有关。2、 疼痛：与胎盘积血及子宫强直性收缩有关。【观察要点】1、 观察生命体征，做好记录。2、 胎心，宫底高度，腹围增大、有无宫体压

2、痛、有无剧烈腹痛及板状腹。【护理措施】1、 出血时谢谢胡产妇取卧位，开放静脉通道、配血、吸氧、测血压、脉搏、听胎心，检查凝血功能及肾功能。2、 注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度、用记号笔在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血及凝血功能。3、 监测生命体征，注意休克的早期症状，胎盘早剥易引发凝血功能障碍，应密切观察全身出血性倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC发生。4、 密切观察产程进展及胎心情况，做好急诊手术准备及新生儿抢救准备工作。5、 预防感染：保持外阴清洁，合理使用抗生素。6、 关心体贴产妇，给予心理支持，消除其恐惧、紧张心理、配合治疗

3、与护理。【健康教育】指导孕妇绝对卧床休息，调节缓解紧张心理。第二节前置胎盘护理前置胎盘是指胎盘部分或完全地在子宫下段着床发育，或覆盖于子宫内口。临床上依据胎盘所在位置（以胎盘边缘与宫颈内的关系）分为三类：完全性前置胎盘（中央性）宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖；部分性前置胎盘，宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖；边缘性前置胎盘:胎盘边缘附着于子宫下段，不超越子宫内口。【主要护理诊断】1、 潜在并发症出血：与胎盘剥离有关。感染：与胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道入侵有关。2、 有胎儿受损的危险：与出血严重时发生胎儿窘迫有关。3、 生活自理能力缺陷：与长期卧床有关。焦虑/恐惧：与反复阴道流血涉及母婴安全

4、有关【观察要点】1、 生命体征。2、 有无无痛性阴道出血，出血量、性质及色泽。3、 有无凝血功能障碍，出血倾向。4、 胎心，胎动，产兆。【护理措施】1、出血时绝对卧床休息。护士应加强巡视，了解产妇心理和生活需要，主动给予生活照顾和精神安慰。2、配血，查血象，视出血情况给予输血和补液治疗。1、 观察阴道出血情况，保留会阴垫，估计出血量，加强生命体征的监测，注意休克的早期症状，有异常者立即通知医师。2、 妊娠小于35周，出血不多，且无产兆者，可保守治疗。3、 注意适当多吃富含纤维素的食物，防止粪便干燥。4、 妊娠超过37周的完全性或部分性前置胎盘者，选择剖宫产终止妊娠。5、 胎盘低置无活动性出血者

5、可自然分娩，分娩时应开放静脉通道，临产过程中阴道出血多可行剖宫产。6、 禁止肛查和灌肠，必须行阴道检查时应做好充分抢救准备后进行，操作要轻而快。7、 观察产程进展及胎心情况，发现异常及时处理。8、 及时使用宫缩剂预防产后出血，产后应密切观察宫缩情况及出血量。9、 预防感染，合理使用抗生素，保持外阴清洁。10、 增加营养，纠正贫血，适当延缓下床时间。【健康教育】1、 做好心理护理。2、 嘱产妇如有阴道流血及时通知医生。3、 指导孕妇孕晚期避免刺激乳房及腹部，以免诱发宫缩。第三节过期妊娠护理凡平时月经周期规律。妊娠达到或超过294日（42周），称为过期妊娠。可对母儿造成一定的影响，胎盘的病理改变致

6、使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产。【主要护理诊断】1、 有胎儿受损的危险：与胎盘功能减退及羊水减少有关。2、 焦虑：与担心胎儿健康有关。【护理措施】1、 仔细核对预产期，判断胎盘功能，根据胎盘功能及胎儿情况决定终止妊娠的方法，做好引产以及剖宫产的准备工作。2、 完成血尿常规、阴拭子的检查，预产期无误者，超过预产期770日采取引产措施。护士应关心、体贴产妇，向其讲明道理，以取得配合。3、 引产时护理行营养饮食引产后（注：“营养饮食引产”是引产的一种方法），嘱病人2小时内禁食水，以达到引产的最佳效果。行水囊引产、前列腺素Ez引产的病人，尽量采取卧位。行催产素静脉输入引产时应根据宫缩间隔时间调节滴速，宫

7、缩控制在35-40秒/3-4分为宜，保持输液通畅，同时给予病人氧气吸入。4、 为预防感染，进行阴道操作引产时严格无菌技术，根据阴道拭子培养结果决定是否行人工破膜引产，破膜后的护理同胎膜早破。5、 注意观察子宫收缩、胎心的变化，一旦发生胎儿窘迫应立即报告医师，给予氧气吸入，随时做好新生儿窒息的抢救与急诊剖宫产的准备。第四节早产护理妊娠28XX不足37周生产，称为早产。以子宫收缩为临床表现，最初为不规律宫缩，并常伴有少量阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规律宫缩，与足月产相似。胎膜早破的发生足月产多。【主要护理诊断】1、 焦虑：与早产有关。2、 有胎儿受损的危险：与早产宫缩易引起胎儿宫内窘迫有关。

8、3、 母乳喂养无效：与母婴分离有关。【观察要点】1、 腹痛情况（起始时间、规律、有无诱因）。2、 并发胎膜早破观察羊水量、性状、胎心、子宫颈口扩张情况。【护理措施】1、 加强孕期检查，避免重体力劳动，积极治疗妊娠期并发症、宫颈内口松弛者应于妊娠1476周做宫颈内口环扎术，妊娠晚期避免性生活。2、 卧床休息，一般取左侧卧位，如已破水，先露未定，应抬的床尾O3、 破膜12小时应给予抗生素，预防感染。4、 避免刺激和干扰，尽量不做活少做阴道检查、肛门及腹部检查，必要时动作轻柔。5、 应用抑制宫缩药物5%葡萄糖500mI+安定50mg静脉点滴,输液时注意孕妇心率的变化，心率若超过140次/分，应通知医

9、师给予处理。5%葡萄糖20ml+2%普X卡因Iml静脉缓慢注射，每4-6小时可重复使用1次。25%硫酸镁加入5%葡萄糖液静脉缓慢点滴，药物浓度遵医嘱。舒喘灵口服，每日3次，药物剂量遵医嘱。6、 应用安宝及舒喘灵前应查血糖，并注意肺水肿的发生。7、 为避免早产儿发生肺透明膜病，可在分娩前给予地塞米松6mg,q12h.,I连用2日。8、 临产后慎用哌替唉等抑制新生儿呼吸中枢的药物。9、 临产后通知儿科医生，准备暖箱，气管插管及其他抢救用10、分娩时应作会阴侧切，缩短第2产程，预防早产儿颅内出血。11、做好产妇的心理护理及健康宣教。12、婴儿按早产儿护理常规护理。【健康教育】1、 减少活动，左侧卧位

10、休息。2、 教会孕妇数胎动，减少孕产妇的紧张，恐惧心理。3、 记录孕产妇生命体征，液体出入量。4、 胎心音、宫缩、产程进展。第五节多胎妊娠护理一次妊娠同时又2个或2个以上胎儿时，称为多胎妊娠。多胎妊娠时，孕妇的并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率高，故属高危妊娠范围，临床上应给予足够重视。【主要护理诊断】1、 有胎儿受伤危险：与早产及胎膜早破有关。2、 潜在并发症：产后大出血，与子宫张力过大影响子宫收缩有关。【观察要点】1、 按正常分娩观察。2、 宫缩情况，了解两胎儿位置。3、 了解产妇有无贫血情况及程度。4、 产后出血量。【护理措施】1、 妊娠期：尽早确诊，确诊后转入高危门诊，加强产前检查，

11、注意营养，补充铁剂、叶酸、多种维生素及微量元素、钙剂等。妊娠32周左右应卧床休息，预防早产，孕期末2个月禁止性生活，有利于预防早产及产后感染。2、 提前入院待产。3、 临产及分娩期临产后立即配血，用套管针输液，同时严格观察产程进展及宫缩情况。根据胎儿数，准备新生儿用物及抢救用品。第一个胎儿娩出后，应立即扶正第二胎儿的胎位成为纵产式。最后一个胎儿娩出后，立即在腹部压沙袋，用腹带包好6小时后取下，同时静脉输入催产素加强宫缩，预防产后出血。术前备沙袋，产后定时巡视，观察子宫收缩情况。胎儿娩出后应做好标记，以便区分大小。产后仔细检查胎盘，以确认单卵或双卵双胎，胎盘送病理。【健康教育】1、 注意饮食，有

12、充足睡眠，并采取左侧卧位。2、 合理饮食。3、 配合治疗。4、 做好心理护理，减轻孕产妇紧张情绪。第六节胎膜早破护理在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。其对妊娠分娩不利的影响是早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。【主要护理诊断】1、 潜在并发症：感染，与胎膜破裂有关。2、 有胎儿受损的危险：与脐带脱垂及胎儿宫内窘迫有关。3、 生活自理能力缺陷：与绝对卧床有关。【观察要点】胎心、胎头是否入盆、羊水量及性状、体温。【护理措施】1、 破膜后应立即住院，卧床休息，密切注意胎心的变化。胎头未定、臀位应抬高床尾，防止脐带脱垂。对胎膜早破发生于37周前，迫切要求保胎者更为重要。2、 破膜

13、12小时后，未临产者给以抗生素预防感染。3、 破膜发生于37周后，超过24小时尚未临产，估计可自阴道分娩者，可用催产素静脉输入。4、 妊娠不足月，无产兆，无感染征象，应严密观察，以争取适当XX孕龄。5、 破水后立即听胎心，注意羊水量及其性状，以了解有无胎儿宫内窘迫现象。6、 每日测体温3次，观察体温变化，及早发现有无感染征象。7、 外阴保持清洁，每日用消毒液冲洗会阴3次，同时勤换会阴垫。8、 每日查血象，注意胎心变化，每日做胎心监测1次。9、 注意孕妇尿储留的发生。10、应用平车移动病人。【健康教育】1、 指导孕妇以相应体味卧床休息（先露部未衔接者，绝对卧床休息，侧卧或臀高位）。2、 指导孕妇

14、勤换内衣裤，用卫生垫，保持外阴清洁。第七节产后出血的护理胎儿娩出后24小时内引导出血量超过50Oml者，称为产后出血。常见于子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素，凝血功能障碍。【主要护理诊断】1、疲乏：与产后出血引起的贫血有关。2、潜在并发症：感染，与出血、抵抗力下降及宫腔内操作有关。3、 恐惧：与大量出血有关。【观察要点】1、 生命体征、准确估计出血量、宫底高度、贫血情况。2、 膀胱是否充盈。3、 行子宫动脉栓塞治疗者，观察栓塞伤口渗血情况，皮温和皮肤颜色的变化。【护理措施】1、 若有产后出血应保持镇静，积极配合医师抢救。2、 立即建立静脉通路，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按

15、摩子宫。监测产妇血压，寻找出血原因，预防休克。3、 必要时配血，输血，或采取填塞子宫、结扎子宫动脉、结扎骼内动脉，子宫切除等措施。4、 积极预防产后出血胎儿娩出后给产妇肌内注射催产素IOUo检查胎盘、胎膜完整性。有宫颈或软产道裂伤，应配合医师缝合。产前做好凝血功能检查。产后加强巡视，发生阴道出血多，报告医师及早处理。5、 预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。6、加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。7、 加强生活护理，预防晕倒摔伤。【健康教育】指导产妇及家属保持镇静，配合治疗。第八节羊水栓塞的护理羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引起肺动脉高压、过敏性休克及弥散性血管内凝血，发病急骤，病势凶险，是孕产妇

16、死亡的主要病因。【主要护理诊断】1、 气体交换受损：与肺血管阻力增加、肺水肿有关。2、 组织灌注量改变：与失血和DlC有关。3、 恐惧：与病情危重及濒死感有关【观察要点】1、 呼吸系统症状：胸闷、气急、呼吸困难、发绅、咳嗽。2、 循环系统症状：心律加快、发细、血压下降、出冷汗、休克。3、 DIG：产后出血，皮肤出血点、血尿、呕血、便血等。【护理措施】1、 严密监测产程进展和产妇生命体征，及时发现异常情况，如产妇突然主诉憋气、胸闷、寒战等表现，立即汇报医师。2、 迅速建立静脉通道，遵医嘱给予解痉、抗过敏药，使用大剂量肾上腺皮质激素，维持呼吸功能。3、 需抬高头肩部，正压给氧。4、 积极补充血容量

17、，增加有效循环血量，遵医嘱给予低分子右旋糖酊及新鲜血液。5、 准备记录液体出入量，防止发生肾功能衰竭。6、 为产妇提供心理支持，增强其自信心，理解家属，耐心解答家属的询问。【健康教育】做好心理护理，安慰产妇，消除紧张心理，配合治疗。第九节剖宫产护理剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。剖宫产的适应症以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主，其次以前次剖宫史、子宫肌瘤剔除史、前置胎盘、胎盘早剥及内科和产科合并症。【主要护理诊断】1、 疼痛：与手术伤口有关。2、 有出血的危险：与术后子宫收缩有关。3、 有感染的危险：与手术伤口及恶露有关。4、 焦虑：与伤口疼痛不能很好的照顾

18、婴儿有关。【护理措施】1、 术前护理做好解释工作，消除产妇紧张情绪。常规手术者，术前1日备皮，10:30Pm后禁食水，做好个人卫生。通知配膳员改术后饮食。配血，术前半小时留置尿管。准备婴儿小车。车内装棉被1个，中单1个，吸痰管2个,婴儿抢救盒1个，腹带1个，别针，卫生巾2个，产妇病历，手术用药。双胎、心脏病、巨大儿、羊水过多等产妇，应备沙袋，需留脐血者备试管。准备麻醉床，备好听诊器、血压计、沙袋、会阴垫、产妇上衣。接手术时，取下义齿、发卡、手表、首饰等物品，交家属妥善保管。2、 术后护理产妇返病室需去枕平卧6小时，腹部压沙袋6小时，测血压，了解手术情况。解释术后注意事项，取得家属及产妇配合。保

19、留尿管长期开放于次日拔，观察尿色、尿量。定时检查宫底高度，观察阴道出血情况、伤口情况。早开奶，促进母乳喂养。遵医嘱常规补液，应用抗生素。术后3天内，每日测体温、脉搏、呼吸3次，以后改为1次/日，若体温37.50C,则改为3次/日。术后第1天应尽早下床活动，有利于恶露排出，促进排气，预防静脉血栓形成。手术当日禁食，术后第1天流食，术后第2天半流食，术后第3天普食。其他同产褥期护理。第十节产褥感染护理【主要护理诊断】1、 体温过高：与感染有关。2、 潜在并发症：感染，与分娩有关。【观察要点】1、 生命体征变化情况。2、 恶露色、气味。【护理措施】1、 单位隔离，保持病室安静，空气清新。2、 卧床休

20、息，取半卧位，以便于感染恶露的排出。3、 遵医嘱给予物理降温，应用抗生素。注意精神状态及病情发展。4、 预防下肢静脉血栓的形成，下肢被动活动。5、 测体温、脉搏、呼吸，3次/日，作好记录。6、 增加营养，补充大量维生素，进食营养丰富饮食。7、 保持外阴清洁，勤换会阴垫，每日外阴冲洗2次。8、 密切观察中毒性休克早期征象，如精神恍惚、出冷汗、血压低，应及时通知医师。【健康教育】做好心理护理，安慰产妇，消除紧张心理，配合治疗。第十一节妊娠剧吐护理孕妇在早孕时出现挑食、食欲不振、轻度恶心、呕吐、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应。多在妊娘12周前后自然消失。少数孕妇早孕反应严重，恶心、呕吐频繁，不能进食

21、，影响身体健康，甚至威胁孕妇生命时，称为妊娠剧吐。【主要护理诊断】1、 焦虑：与呕吐严重及担心胎儿情况有关。2、 营养失调：低于机体需要量，与呕吐严重、不能进食有关。3、 生活自理能力缺陷：与呕吐严重、静脉补液有关。【护理措施】1、 做好心理护理，解除思想顾虑，树立信心，配合治疗。2、 提供安静舒适的病室环境，经常通风，保持空气新鲜。3、 详细记录每日出入量，注意观察呕吐物的性质、颜色。4、 遵医嘱均匀给予静脉高营养，一般维持1072小时。5、 每周测体重2次。6、 及时送检各种化验检查，了解病人的病情变化。7、 剧吐、尿酮体阳性者应禁食，呕吐好转后可逐步进少量饮食。8、 注意观察病情及倾听主

22、诉，有异常，如呕血，应通知医师及时处理。第十二节产科弥漫性血管内凝血护理【观察要点】生命体征变化，出血情况。【护理措施】1、 绝对卧床休息，勿搬动孕产妇。如有休克，按休克护理常规。2、 严密观察病情变化，注意生命体征，如有寒颤，发细等立即给氧，注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救并做好记录。3、有剧烈头痛、视力模糊、血压增高疑为脑出血时，应将头部抬高和冷敷，按医嘱给予止血，降压药物等。昏迷者按昏迷护理常规。4、 鼻出血可用1%麻黄素棉球填塞鼻腔；齿龈出血时可用1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球压迫止血，注意观察止血效果。5、 进行肌肉、静脉注射后，应按压针眼，以防出血和水肿。6、 给高蛋白、高维生素、易消化饮食，如有胃肠道出血者，应禁食，不能进食者给鼻饲。7、 记录24小时出入量。8、 病室定期消毒，防止交叉感染。【健康教育】1、 指导产妇正确认识DlC危害，积极配合治疗。2、 做好心理护理，安慰孕产妇，消除紧张心理。