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1、肾内科慢性肾衰竭患者的护理诊疗慢性肾衰竭（CRF）简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，肾功能缓慢减退至衰竭而出现的临床综合征。据统计，每年每1万人口中，约有1人发生肾衰竭。随着病情的进展，根据肾小球滤过功能降低的程度，将慢性肾衰竭分为四期。肾储备能力下降期：GFR减至正常的50%80%,血肌酎正常，患者无症状。氮质血症期：是肾衰竭早期，GFR降至正常的25%50%,出现氮质血症，血肌酎已升高，但小于450molL,无明显症状。肾衰竭期：GFR降至正常的10%25%,血肌酎显著升高（为450707HmOl/L）,患者贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状
2、。尿毒症期：是肾衰竭的晚期，GFR减至正常的10%以下，血肌酎大于707HmOI/L,临床出现显著的各系统症状和血生化检查异常。一、发病机制任何能破坏肾的正常结构和功能的泌尿系统疾病，均可导致肾衰竭。国外最常见的病因依次为糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；在我国则为原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。有些由于起病隐匿，到肾衰竭晚期才就诊的患者，往往因双侧肾已固缩而不能确定病因。肾功能恶化的机制尚未完全明了。目前多数学者认为，当肾单位破坏至一定数量，“健存”肾单位代偿性地增加排泄负荷，因此发生肾小球内“三高”，即肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过，
3、而肾小球内“三高”会引起肾小球硬化、肾小球通透性增加，使肾功能进一步恶化。此外,血管紧张素n、蛋白尿、遗传因素都在肾衰竭的恶化中起着重要的作用。尿毒症各种症状的发生与水、电解质和酸碱平衡失调，尿毒症毒素，肾的内分泌功能障碍等有关。二、临床表现肾衰竭早期仅表现为基础疾病的症状，到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时，尿毒症使各器官功能失调的症状才表现出来。1 .水、电解质和酸碱平衡失调可表现为钠、水平衡失调,如高钠或低钠血症、水肿或脱水；钾平衡失调，如高钾或低钾血症；代谢性酸中毒；低钙血症、高磷血症；高镁血症等。2 .各系统表现(1)心血管和肺症状：心血管病变是肾衰竭最常见的死因，可有以下几个
4、方面。1)高血压和左心室肥大：大部分患者存在不同程度的高血压，个别可为恶性高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关，使用重组人红细胞生成素(rHuEPO),环电素等药物也会发生高血压。高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心力衰竭，并可加重肾损害。2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分患者亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。3）心包炎：主要见于透析不充分者（透析相关性心包炎），临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者有心脏压塞征。4）动脉粥样硬化：本病患者常有高三酰甘油
5、血症及轻度胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死亡原因之一。5）肺症状：体液过多可引起肺水肿，尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”。后者表现为肺充血，肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征。（2）血液系统表现：1）贫血：尿毒症患者常有贫血，为正常色素性正细胞性贫血，主要原因有：肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少。铁摄入不足；叶酸、蛋白质缺乏。血透时失血及经常性的抽血检查。肾衰竭时红细胞生存时间缩短。有抑制血细胞生成的物质。2）出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和黏附能力下降等有关。3)白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，
6、因而容易发生感染。部分患者白细胞减少。(3)神经、肌肉系统表现：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、澹妄、幻觉、昏迷等。晚期患者常有周围神经病变，患者可出现肢体麻木、深反射迟钝或消失、肌无力等。但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。(4)胃肠道表现：食欲不振是常见的早期表现。另外，患者可出现口腔有尿味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡等。上消化道出血在本病患者也很常见，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，尤以前者常见。慢性肾衰竭患者的消化性溃疡发生率较正常人为高。(5)皮肤症状：常见皮肤瘙痒。患者面色较深而萎黄，轻度水肿，称尿毒症面容，与贫血
7、、尿素霜的沉积等有关。(6)肾性骨营养不良症：简称肾性骨病，是尿毒症时骨骼改变的总称。依常见顺序排列，包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。骨病有症状者少见。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与继发性甲状旁腺功能亢进、骨化三醇缺乏、营养不良、代谢性酸中毒等有关。(7)内分泌失调：肾衰竭时内分泌功能出现紊乱。患者常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，女性性欲差，晚期可闭经、不孕，男性性欲缺乏和勃起功能障碍。(8)易于并发感染：尿毒症患者易并发严重感染，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见，透析患者易发生动静脉樱或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。(9)
8、其他：可有体温过低、糖类代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。三、辅助检查1 .血液检查血常规可见红细胞数目下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低；肾功能检查结果为内生肌酎清除率降低，血肌酎增高；血清电解质增高或降低；血气分析有代谢性酸中毒等。2 .尿液检查尿比重低，为LOlOo尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。3.B超或X线平片显示双肾缩小。四、诊断要点根据慢性肾衰竭的临床表现，内生肌酎清除率下降，血肌酎、血尿素氮升高、B超显示双肾缩小，即可作出诊断。之后应进一步查明原发病。五、治疗原则1 .治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因素如治疗狼疮性肾炎可使肾功能有所改善，纠正水钠缺失、
9、控制感染、解除尿路梗阻、控制心力衰竭、停止使用肾毒性药物等可使肾功能有不同程度的恢复。2 .延缓慢性肾衰竭的发展应在肾衰竭的早期进行。(1)饮食治疗：饮食治疗可以延缓肾单位的破坏速度，缓解尿毒症的症状，因此，慢性肾衰竭的饮食治疗非常关键。要注意严格按照饮食治疗方案，保证蛋白质、热量、钠、钾、磷及水的合理摄入。(2)必需氨基酸的应用：对于因各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症患者，为了使其维持良好的营养状态，必须加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸与酮酸混合制剂。酮酸可与氨结合成相应的EAA,EAA在合成蛋白过程中，可利用一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平,改善尿毒症症状。EAA的适应证为
10、肾衰竭晚期患者。(3)控制全身性和(或)肾小球内高压力：肾小球内高压力会促使肾小球硬化，全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，且能增加心血管并发症的发生，故必须控制。首选血管紧张素II抑制药。(4)其他：积极治疗高脂血症、有痛风的高尿酸血症。3 .并发症的治疗(1)水、电解质和酸碱平衡失调：1)钠、水平衡失调：对单纯水肿者，除限制盐和水的摄入外，可使用吠塞米利尿药处理；对水肿伴稀释性低钠血症者，需严格限制水的摄入；透析者加强超滤并限制钠水摄入。2）高钾血症：如血钾中度升高，主要治疗引起高钾的原因，并限制钾的摄入。如血钾6.5mmolL,心电图有高钾表现，则应紧急处理。3）钙、磷失调和肾性骨病：为防
11、止继发性甲状旁腺亢进症和肾性骨病，肾衰竭早期应积极限磷饮食，并使用肠道磷结合物，如口服碳酸钙2g,每日3次。活性维生素D3（骨化三醇）主要用于长期透析的肾性骨病患者，使用过程中要注意监测血钙、磷浓度，防止异位钙化的发生。对与铝中毒有关的肾性骨病，主要是避免铝的摄入，并可通过血液透析降低血铝水平。目前对透析相关性淀粉样变骨病还没有好的治疗方案。4）代谢性酸中毒：一般口服碳酸氢钠，严重者静脉补碱。透析疗法能纠正各种水、电解质和酸碱平衡失调。（2）心血管和肺：1）高血压：通过减少水和钠盐的摄入，及对尿量较多者选用利尿药清除水、钠潴留，多数患者的血压可恢复正常。对透析者可用透析超滤脱水降压。其他的降压
12、方法与一般高血压相同，首选ACEI。2）心力衰竭：除应特别强调清除水、钠潴留外，其他与一般心力衰竭治疗相同，但疗效较差。3)心包炎：积极透析可望改善，当出现心脏压塞时，应紧急心包穿刺或心包切开引流。4)尿毒症肺炎：透析可迅速获得疗效。(3)血液系统：透析、补充叶酸和铁剂均能改善肾衰竭性贫血。而使用rHuEPO皮下注射疗效更为显著，同时注意补充造血原料，如铁、叶酸等。(4)感染：治疗与一般感染相同，但要注意在疗效相近时，尽量选择对肾毒性小的药物。(5)其他：充分透析、肾移植、使用骨化三醇和EPO可改善肾衰竭患者神经、精神和肌肉系统症状；外用乳化油剂、口服抗组胺药及强化透析对部分患者的皮肤瘙痒有效
13、。4 .替代治疗透析(血液透析、腹膜透析)和肾移植是替代肾功能的治疗方法。尿毒症患者经药物治疗无效时，便应透析治疗。血液透析和腹膜透析的疗效相近，各有优缺点，应综合考虑患者的情况来选用。透析一个时期后，可考虑是否做肾移植。六、护理评估询问本病的有关病史，如有无各种原发性肾脏病史；有无其他导致继发性肾脏病的疾病史；有无导致肾功能进一步恶化的诱因。评估患者的临床症状，如有无出现厌食、恶心、呕吐、口臭等消化道症状；有无头晕、胸闷、气促等缺血的表现；有无出现皮肤瘙痒，及鼻、牙龈、皮下等部位出血等症状；有无兴奋、淡漠、嗜睡等精神症状。评估患者的体征，如生命体征、精神意识状态有无异常；有无出现贫血面容,尿
14、毒症面容；皮肤有无出血点、瘀斑、尿素霜的沉积等；皮肤水肿的部位、程度、特点，有无出现胸腔积液、心包积液、腹水；有无心力衰竭、心脏压塞征的征象；肾区有无叩击痛；神经反射有无异常等。判断患者的辅助检查结果，如有无血红蛋白含量降低；血尿素氮及血肌酎升高的程度；肾小管功能有无异常；血电解质和二氧化碳结合力的变化；肾影像学检查的结果。此外，应注意评估患者及其家属的心理变化及社会支持情况，如有无抑郁、恐惧、绝望等负面情绪；家庭、单位、社区的支持度如何等。七、护理诊断1 .营养失调、低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱、贫血等因素有关。2 .体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留
15、，多饮水或补液不当等因素有关。3 .活动无耐力与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。4 .有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。5 .绝望与病情危重及预后差有关。八、护理措施1 .一般护理(I)休息与活动：慢性肾衰竭患者以休息为主，尽量减少对患者的干扰，并协助其做好日常的生活护理，如对视物模糊的患者，将物品放在固定易取的地方，对因尿素霜沉积而皮肤瘙痒的患者，每日用温水擦澡。但对病情程度不同的患者还应有所区别，如症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属的陪伴下活动，活动以不出现疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕为度；对症状明显、病情加重者，应绝对卧床休息，且应保证患者的安全与舒适，如对意
16、识不清者，加床护栏，防止患者跌落；对长期卧床者，定时为患者翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。(2)饮食护理：1)蛋白质：在高热量的前提下，应根据患者的GFR来调整蛋白质的摄入量。当GFRV50mLmin时,就应开始限制蛋白质的摄入，其中50%60%的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、鱼、牛奶、瘦肉等。当GFR20mLmin者,可加5go尽量少摄入植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。静脉输入必需氨基酸应注意输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基
17、酸内加入其他药物，以免引起不良反应。2）热量与糖类：患者每日应摄取足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。每日供应热量至少125.6kJkg（30kcalkg）,主要由糖类和脂肪供给。低蛋白摄入会引起患者的饥饿感，这时可食芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉等补充糖类。3）盐分与水分：肾衰竭早期，患者无法排出浓缩的尿液，需要比正常人摄入或排出更多的水分和盐分，才能处理尿中溶质。又因肾小管对钠的重吸收能力减退，而每日从尿中流失的钠增加，所以应增加水分和盐分的摄入。到肾衰竭末期，由于肾小球的滤过率降低，尿量减少，钠由尿的丢失已不明显，应注意限制水分和盐分的摄入。4）其他：低蛋白饮食时，钙、铁及维生素B2含量不
18、足，应注意补充；避免摄取含钾量高的食物，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；低磷饮食，不超过600mgd;还应注意供给富含维生素C、B族维生素的食物。2 .病情观察认真观察身体症状和体征的变化；严密监测意识状态、生命体征；每日定时测量体重，准确记录出入水量。注意观察有无液体量过多的症状和体征：如短期内体重迅速增加、血压升高、意识改变、心率加快、肺底湿啰音、颈静脉怒张等；结合肾功能、血清电解质、血气分析结果,观察有无高血压脑病、心力衰竭、尿毒症性肺炎及水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调等并发症的表现。观察有无感染的征象，如体温升高、寒战、疲乏无力，咳嗽、咳脓性痰,肺部湿啰音，尿路刺激征，白细胞增高
19、等。3 .预防感染要注意慢性肾衰竭患者皮肤和口腔护理的特殊性。慢性肾衰竭患者由于尿素及钙盐的刺激，常感皮肤瘙痒，注意勿用力搔抓，可每日用温水清洗后涂抹止痒剂。此外，慢性肾衰竭患者口腔容易发生溃疡、出血及口唇干裂,应加强口腔护理，保持口腔湿润，可增进食欲。4 .用药护理用红细胞生成激素纠正患者的贫血时，注意观察用药后副反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。使用骨化三醇治疗肾性骨病时,要随时监测血钙、磷的浓度，防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶化。用降血压、强心、降血脂等其他药物时,注意观察其副反应。5 .心理护理慢性肾衰竭患者的预后不佳，加上身体形象改变以及性方面的
20、问题，常会有退缩、消极、自杀等行为。护理人员应以热情、关切的态度去接近他，使其感受到真诚与温暖。并应鼓励家属理解并接受患者的改变，安排有意义的知觉刺激环境或鼓励其参加社交活动，使患者意识到自身的价值，积极接受疾病的挑战。对于患者的病情和治疗，应使患者和家属都有所了解，因为在漫长的治疗过程中，需要家人的支持、鼓励和细心的照顾。九、健康指导1 .生活指导注意劳逸结合，避免劳累和重体力活动。严格遵从饮食治疗的原则，注意水钠限制和蛋白质的合理摄入。2 .预防指导注意个人卫生，保持口腔、皮肤及会阴部的清洁。皮肤痒时避免用力搔抓。注意保暖，避免受凉。尽量避免妊娠。3 .病情观察指导准确记录每日的尿量、血压、体重。定期复查肾功能、血清电解质等。4 .用药指导严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖昔类抗生素等。5 .透析指导慢性肾衰竭患者应注意保护和有计划地使用血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。已行透析治疗的患者，血液透析者应注意保护好动-静脉樱管，腹膜透析者保护好腹膜透析管道。6 .心理指导注重心理调节，保持良好的心态，培养积极的应对能力。
