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1、乳腺疾病的实验室检查乳腺疾病的实验室检查除了对炎症起监测作用的血细胞计数、红细胞沉降率以及反映患者内分泌情况的各种激素以外主要就是对乳腺肿瘤的各种生物学标记的检测。肿瘤标记物可在肿瘤患者的组织、体液和排泄物中检出，主要用于：肿瘤高危人群的普查；原发性肿瘤的检测；肿瘤的鉴别诊断；肿瘤的疗效观察和预后判断；肿瘤复发和转移的监测；判断肿瘤的发展程度。目前所用的肿瘤标记物虽然还未达到高特异性、高灵敏度的理想状态，但是合理和正确的使用仍有很大临床价值。一、乳腺癌相关肿瘤标记物(一)肿瘤相关抗原1.癌胚抗原(CEA)是从结肠腺癌中发现的一种富含糖类的酸性糖蛋白。由于该抗原也存在于26个月胎儿小肠、肝、胰腺
2、等组织中，故称之为癌胚抗原。与CEA相关抗原和抗体发生交叉反应的物质有30余种，而且大部分存在于正常组织中。因此，CEA监测的特异性极差。所有胃肠道恶性肿瘤CEA均可增高，此外，肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌等也可见增高。非肿瘤性疾病，如肠炎、肝硬化、胰腺炎、支气管炎以及大量吸烟均可见增高。CEA在乳腺癌早期的诊断意义并不理想，但在临床分期In期、IV期、淋巴结转移及远处转移时可有明显升高，连续监测血清中CEA的含量高低变化可以预示病变恶化或消退的情况，所以在监测乳腺癌治疗后发生转移、复发方面具有重要的指导意义。目前临床常用的体液中CEA的监测方法都是利用抗原一抗体复合物的原理。2 .糖链
3、抗原15-3(CA15-3)是一种分子量约400000的糖蛋白，分子结构尚未完全清楚。1984年，Hikens等自人乳脂肪球膜上糖蛋白MAM-6制成小鼠单克隆抗体(115-D8)；同年，Kufu等自肝转移乳腺癌细胞膜制成单克隆抗体(DF-3),因其能由这些抗体所识别，故被命名为CAI5-3。CAl5-3是乳腺癌的标志物之一，主要用于乳腺癌的诊断。30%50%的乳腺癌患者血清CA15-3增高，80%有转移灶患者增高。以CAl5-3血清浓度30Uml为判断线，6%12%工期乳腺癌患者增高，19%22%11期乳腺癌患者增高，37%55%In期乳腺癌患者增高，63%100%IV期乳腺癌患者增高。11期
4、、III期和IV期乳腺癌与乳腺良性疾病后的患者之间CAl5-3水平差异有显著性。因此，CAl5-3对乳腺癌的早期诊断意义不大，但对乳腺癌的分期有鉴别意义。研究表明：CAI5-3是监测乳腺癌患者术复发的最佳指标，尤其对原发性和转移性病变，当CA15-3100Uml时，可肯定有转移。发现癌转移的敏感性比癌胚抗原(CEA)和组织多肽抗原(TPA)更高，比临床发现癌转移早几个月。1998年陈智周等研究表明，如果以30Uml为判断线，则正常受试者和良性乳腺疾病患者的假阳性率为0,不同病期的乳腺癌患者总阳性率为50.8%,肝转移和骨转移的时阳性率为100%。血清CAI5-3升高与肿瘤的发展进程有关，其含量
5、下降与治疗反应密切有关，它能准确反应肿瘤负荷，是乳腺癌追踪和随访的良好指标。3 .组织多肽特异性抗原(TPSA)是1957年发现的癌胎儿性蛋白，TPSA单链多肽存在于癌组织细胞质膜及细胞质小胞体内，可从癌细胞系培养的上清液中检出。TPSA是一种普通的肿瘤标志，无器官特异性。TPSA与某些细胞分裂素、细胞骨架蛋白有广泛的同源性，当细胞分裂时，其浓度增高。TPSA水平可以反映细胞的增殖活性，随着乳腺癌的分期不同，TPSA的灵敏性不一，I、11期为057%,III、IV期为35%82%,与病情进展呈正相关，应用TPSA与CA15-3联合检测乳腺癌可预示其病情轻重。4 .糖链抗原125(CA125)是
6、1981年Bast等从人卵巢浆液囊腺癌细胞系0V-CA433做抗原免疫小鼠，通过淋巴细胞杂交而获得的单克隆抗体OC125识别而称为CA125,因其主要在卵巢癌中发现，又称卵巢癌相关抗原。CA125是一种糖蛋白，分子量200000,加热至100C,CA至5活性破灭。乳腺癌患者血清CA125可见增高，但CA125不能单独适用于早期诊断和反映病程。与CA15-3联合，或再加上CEA显著提高灵敏性，但特异性会有所下降。三者均阳性者可视为晚期乳腺癌，对选择必要的辅助治疗有应用价值。5 .黏蛋白样癌相关抗原（MCA）正常上皮细胞含少量黏蛋白样癌相关抗原，但在乳腺细胞中则大量存在。MCA是由单克隆抗体b-1
7、2所识别；MCA的抗原决定簇也可被CA15-3所用抗体DF3和115D8所识别。MCA是一种糖蛋白，糖链短而多，分子量为350000。60%转移性乳腺癌增高。MCA特异性大于CA15-3,但灵敏度远小于CA15-3o早期乳腺癌MCA的血清水平与良性乳腺疾病并无明显差异，MCA主要对晚期乳腺癌（III期、IV期）的诊断有用。在接受治疗的病人中，MCA阳性率可较好反映肿瘤进展及治疗效果。6 .组织蛋白酶D（CathD）CathD是一种酸性溶酶体蛋白酶，其正常功能是在溶酶体的酸性PH环境下分解蛋白质。CathD在正常乳腺组织中含量较低，癌细胞中分泌增加。CathD可以刺激癌细胞生长和溶解基底膜细胞外
8、基质和结缔组织，促使癌细胞的浸润和转移。CathD在乳腺癌组织中表达，且高表达于恶性程度高的乳腺癌组织中，其浓度与肿瘤组织学分级呈正相关，与肿块大小及淋巴结转移也呈明显正相关。在乳腺癌患者检测CathD的方法主要是针对肿瘤组织。一是测定肿瘤组织匀浆的CathD含量，二是用免疫组织化学的方法观察肿瘤及间质细胞内CathD的表达情况，两种都与肿瘤侵袭、转移及预后有关。7 .其他抗原(1)糖链抗原72-4：是用乳腺癌肝转移的癌细胞膜成分免疫小鼠，所得单克隆抗体B72.3所识别的肿瘤相关糖蛋白抗原,称为肿瘤相关糖蛋白-72(TAG-72)oCA72-4也是胃肠道和卵巢的肿瘤标志物，分子量大于10000
9、00o乳腺癌患者血清CA72-4显著增高，手术切除后可下降到正常范围。(2)糖链抗原27-29(CA27-29):是一种高分子量的黏蛋白，是乳腺上皮表达的高分子量糖蛋白，是muc-1基因表达产物。血液循环中CA27-29抗原是一种异质分子，因其制成的单克隆抗体B27-29而得名。原发性乳腺癌患者血清CA27-29浓度明显增高，临床上将其用做乳腺癌诊断与复发监测标志物。(3)糖链抗原549(CA549):是乳腺上皮表达的高分子量糖蛋白，因此而制成的单克隆抗体是BC4E549,故得名。CA549对乳腺癌的诊断灵敏度较高，有学者建议将其用做乳腺癌诊断与跟踪的常规监测标志物。(二)其他肿瘤标记物1.铁
10、蛋白(Ft)是水溶性铁储存蛋白，1965年从恶性肿瘤细胞株中分离出来。Ft在体内分布极为广泛，主要作用是储存铁，因而在机体需要合成含铁物质时作为铁的供体，从而参与细胞内代谢、细胞增殖和免疫调控。当铁的储存和释放失衡时，即可引起Ft发生相应的变化血清Ft升高的程度与肿瘤活动和临床分期有关。越到晚期，病情越严重，血清Ft值越高。乳腺癌患者血清Ft均值与正常妇女血清Ft均值有明显差异。研究证明，血清Ft值增高可能是癌肿产生的一种铁蛋白异构体。血清铁测定有利于疗效监测的实验室评价。2 .Y-谷氨酰转肽酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)GGT主要存在于肾、前列腺、胰、肝、脾、肠、脑等组织中，而ALP在人
11、体肝、肾、骨骼组织中含量较多。GGT和ALP都是肝胆疾病中阳性率较高的酶，可以反映肝实质损伤和肝胆管的梗阻情况。肝脏是乳腺癌首先转移的器官之一，GGT和ALP都可作为是检测乳腺癌患者有无肝转移较灵敏的标志物。3 .催乳素(PRL)由垂体前叶嗜酸性细胞分泌。分子量为22000,由198个氨基酸组成，主要作用是促进乳汁分泌。PRL分泌节律：入睡后1L5小时逐渐升高，至晨5时达高峰，清晨醒后逐渐降低，至中午达最低水平。乳腺癌患者血清PRL水平增高。PRL可刺激BCI-2基因表达、作用上调。PRL及其受体在乳腺癌中广泛表达(95%)。Beck等研究证明，PRL的这种作用可由其拮抗药、完全抑制。由此说明
12、，PRL在某种程度上可通过调节BCI-2基因而介导对抗细胞凋亡的作用。4 .降钙素(CT)由甲状腺滤泡旁细胞分泌，又称甲状腺降钙素(TCT)oCT是由32个氨基酸组成的肽，分子量为3500。血中钙、磷、镁升高可刺激C细胞分泌。胃泌素、胰高血糖素、肠促胰酶素也可促进其分泌，主要生理作用是抑制破骨细胞活性，减少溶骨作用，从而降低血钙、磷的浓度，影响骨代谢。乳腺癌患者血清CT可增高。CT能诱导乳腺癌细胞产生cAMP,从而抑制乳腺癌细胞增长。这是由于乳腺癌的细胞上有CT受体，CT与其受体特异性结合后影响乳腺癌细胞内第二信使CAMP的水平，并通过调节c-foscjun和甲状旁腺相关蛋白等基因的表达，进而
13、发挥抑癌作用。乳腺癌患者机体处于急性时相反应期，机体在其免疫监护调控下，为抑制乳腺癌细胞的生长，甲状腺C细胞将应激性分泌CT,从而导致血浆中CT水平最高。5,促肾上腺皮质激素(ACTH)是垂体前叶激素之一，是肾上腺皮质生长和分泌的主要调节者，分泌呈昼夜节律变化。ACTH由39个氨基酸组成，分子量为4500,其中126氨基片段有生物活性，而2739段基片段无活性。前13个氨基酸是维持最低活性所必需。ACTH和促进肾上腺皮质合成皮质醇，也促进分泌雄激素和雌激素，对醛固酮作用较弱，可促进脂肪细胞脂解、肌肉细胞摄取氨基酸和葡萄糖，刺激胰岛B细胞分泌胰岛素和垂体分泌生长激素。上午89时最高，晚上12时最
14、低。血清AeTH超过200ngL提示异位分泌，乳腺癌患者增高。Ray等用免疫组化研究表明，15%乳腺浸润性导管癌患者ACTH明显增高，认为乳腺癌的病理过程可能与ACTH或ACTH样肽有关。6.其他可在乳腺癌时升高的物质人胎盘催乳素、甲状旁腺相关蛋白、人绒毛膜促性腺激素。二、性激素受体乳腺癌是性激素相关的肿瘤之一。早在100多年前，人们就认识到性激素在乳腺癌的发生和演进过程中的重要作用。随着人们进一步证实了雌激素和孕激素是通过雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)发挥生物学作用，检测乳腺癌中存在的雌激素受体和孕激素受体便对乳腺癌的治疗和预后判断就起着重要的作用。正常乳腺上皮细胞存在ER和PR,当
15、细胞发生癌变时，ER和PR可全部或部分保留，也可以全部或部分丢失。如果癌细胞仍保留受体，该乳腺癌的生长和增殖仍受内分泌调控，称激素依赖性乳腺癌，占全部乳腺癌的50%60%；如果乳腺癌丢失了受体，则该乳腺癌的生长和增殖不再受内分泌调控，称非激素依赖性乳腺癌。事实上,临床治疗中不能简单地把乳腺癌分为激素依赖性和非激素依赖性，任意乳腺癌都可能存在依赖性和非依赖性两种克隆的细胞亚群。（一）雌激素受体1 .ER的理化性质ER是一种糖蛋白，分子量在3500090000,沉降系数为38S,ER生物活性极不稳定，受热容易破坏，某些溶剂如甲醛、丙酮、乙醇对受体的活性也有破坏作用。其生化特性有四个方面：其特异性强
16、，ER只能与雌二醇及其结构相似的物质结合；较高的结合常数，亲和力强，血液中的雌激素只要达到10-9克分子浓度就能与受体结合；有限的结合容量，受体饱和达到容量限度后，结合与离解呈动态平衡；与生理活动密切相关，激素与受体结合后，在体内发挥各种激素效益。2 .ER的功能ER在体内的定位和作用机制有以下三种模式。二步法学说：即雌激素进入细胞后，先与胞质中的ER结合，结合后的激素受体复合物进人细胞核，在核内该复合物与染色质结合影响DNA转录，从而产生新的蛋白质，影响细胞的生理功能；“一步模式”，即“核模式”，认为受体均位于核内，雌激素通过胞质直接进入胞核，与核内的ER结合，进而影响细胞的生理功能；“平衡
17、模式”，ER同时存在于胞质和胞核两部分，雌激素进入细胞后，与两部分的ER结合并使之活化。核内的可溶性ER复合物与染色质结合，为维持平衡胞质的ER复合物进入核内。目前多数学者赞成“核模式”学说。3 .影响ER的因素不同人种的乳腺癌患者ER的阳性率有差异，且研究发现60岁以上的患者ER阳性率为80%,60岁以下的患者ER阳性率在60%左右，说明ER与年龄有关。不同组织学类型的乳腺癌ER表达有所差异，一般规律是：预后越差的组织学类型ER阳性率越低,分化较好的乳腺癌组织的ER含量高。与取材时间和部位相关。一般情况下ER的表达在肿瘤的中间区高于周边区。且同时取材和先后取材ER状态不一致，同时取材符合率较
18、高，而先后取材符合率较低。原发灶和转移灶的ER状况不一致，常是原发灶阳性，而转移灶阴性。鉴于此，建议测定乳腺原发癌3个不同区域ER状况。（二）孕激素受体1 .PR的理化性质PR包括PRA和PAB两种亚基，由位于染色体llql3的同一基因编码，但受A和B两种不同的启动子控制，转录形成两类碱基数目不同的mRNA,分别表达由796和933个氨基酸组成的蛋白质产物。它们均能与孕激素反应元件结合，但具有不同的转录调节能力。在许多情况下，PRB转录活性较强，而PRA则对PRB的转录活性起抑制作用。2 .PR与ER的关系PR是E2和ER结合后诱导的产物，PR的合成必须有雌激素作为启动，缺乏ER时很少能合成P
19、R,PR的存在说明ER确有活力。PR合成的数量与雌激素受体复合物移位于细胞核内的数量呈平衡关系。(三)临床意义1.指导内分泌治疗内分泌治疗只对激素依赖性乳腺癌有效，对非激素依赖性乳腺癌无效。众多报告证实，未经受体测定的乳腺癌病例盲目行内分泌治疗的有效率为30%,ER阳性的病例内分泌治疗的有效率为50%60%,ER和PR均阳性病例治疗的有效率高达77%80%,而ER和PR均阴性的患者治疗的有效率仅为8%10%o可见，在检测ER的同时检测PR,将更准确预测乳腺癌激素的依赖性和提高内分泌治疗的有效率。由于受体含量高的乳腺癌对内分泌治疗的有效率也高，因此，仅测出受体阳性和阴性的结果还不够，还应该同时测
20、定其含量和阳性细胞的百分数，以便为临床治疗提供更可靠的依据。无论原发性乳腺癌还是转移性患者，ER和PR的测定有同样重要的临床指导作用。3 .评估乳腺癌患者的预后性激素受体是大家公认的与乳腺癌发生、发展最为密切的生物学标志物，也是乳腺癌重要的预后因素之一。临床研究证实，ER和PR阳性的患者预后较阴性者好，缓解率高，复发少。病理学质料显示，性激素受体阳性的乳腺癌组织分化好，细胞增殖率低，肿瘤坏死组织少，而阴性者相反。因此，激素受体水平从一个侧面反映了乳腺癌的生物学行为。在伴有转移的乳腺癌病例中，受体阳性者转移部位多在皮肤、软组织或骨骼；受体阴性者则以肝、肺等内脏转移多见。另有研究证实，在短期随访中
21、，ER、PR均与预后有关，而延长随访期则只有PR与预后有关。因此，在检测ER的同时检测PR则更有参考价值。4 .选择治疗方案ER阴性提示对内分泌治疗反应不佳，但这类患者对化疗敏感。文献报道，50岁以下的ER阴性的患者，化疗可使死亡风险降低35%,而对ER阳性患者仅降低20%oER阴性的肿瘤分化差、增殖活性高可能是其对化疗敏感的原因。而对于ER阳性者内分泌治疗后便于长期维持用药，且不造成骨髓抑制，故推荐首选内分泌治疗。（四）检测方法在方法上，ER、PR免疫组化法(IHC)有明显的优越性；其结果与DeC法相比，敏感性、特异性和符合率均高，且方法简便、重复性好、所需组织量少，还能显示受体的定位和分布
22、，是目前测定而ER、PR较好的方法。三、乳腺癌相关基因乳腺癌的发生与所有恶性肿瘤一样都涉及一些基因的生化改变，乳腺癌相关的基因包括Her-2neu(c-erb2).c-rasC-Inyc、P53和P16等。(一)癌基因1. Her-2neu(cerb2)它是表皮生长因子受体之一。分子量为185000。是具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白。近年来的研究表明，在许多上皮肿瘤中都有HeL2neu(c-erb2)基因的扩增和过度表达。包括乳腺癌，肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌和膀胱癌。在乳腺癌患者中，Her-2/neu在乳腺癌组织中的过度表达，与生存期短，肿瘤进展与转移有关，也是乳腺癌的不良预后因素。Her-
23、2/neu基因的表达，在淋巴结阴性患者预示有转移的高比率，在淋巴结阳性患者提示预后不良，生存期短。采用单克隆抗体协同作用Her-2/neu发现，Her-2neu的表达与组织病理分级有较好的相关性，并且是乳腺癌的预后指标。而血清Her-2/neu蛋白的定量检测是组织学检测的重要的辅助手段。早期乳腺癌患者血清中Her-2/neu蛋白的含量低，因此不能代替组织学检测，但在恶性肿瘤发展期的任何阶段检测血清Her-2/neu,可为临床进行病情分析提供补充参考。有研究则认为血清中HeL2/neu的出现依赖于肿瘤组织蛋白的脱落，因而血清Her-2/neu的水平与组织Her-2neu表达及肿瘤的负荷有一定的关
24、系，对乳腺癌术后的患者治疗的检测及肿瘤细胞的微小转移和复发的早期发现很有价值。2. c-ras在ras家族中，Hras的转录物在乳腺癌中高于正常乳腺组织；在原发乳腺癌中未测得活化的c-ras,而在转移的乳腺癌中测得。由此可推得CraS基因的启动在癌变中不一定起作用，其活化可能是乳腺癌生长的后果。c-ras的基因产物P21在孚L腺癌中的表达非常明显的多于良性增生，其表达与ER阳性和PR阳性呈正相关，有预后价值。3. c-rnyc该基因与细胞周期关系密切，在GO期几乎不表达，但在有丝分裂原的刺激下，促使细胞由GO期进入GI期，活化的c-myc基因可与ras基因协同作用使细胞癌变。其中c-myc基因
25、起着使细胞无限增殖，永生化的促进作用。c-myc基因在乳腺癌的扩增率在30%左右，其扩增与早期复发及生存期短有关，但CFIyC的蛋白表达是否与患者预后有关尚无定论。（二）抑癌基因1.P53是乳腺癌中常见的基因改变之一，且可导致相应蛋白产物表达的质和量的变化。P53失活的主要机制是点突变，基因缺失，基因重组较少见。临床检测发现40%的乳腺癌患者有P53基因突变，9%的患者血清中有P53蛋白增加。P53基因突变或P53蛋白的过度表达与乳腺癌分化程度低、转移扩散、ER和PR含量低有关。有学者认为P53表达与恶性肿瘤组织分级和淋巴结转移有关，提示P53是分析乳腺癌浸润能力和预后的可靠指标之一2.P16
26、其表达的蛋白的主要功能是通过结合CDK4和CDK6,抑制细胞生长，在细胞周期中起负性调节的作用。P16基因失活的机制是基因纯合缺失，基因高度甲基化和基因突变等。P16基因失活使其表达异常，对细胞增殖周期的负调控作用减弱，导致细胞生长失控、转化，甚至癌变。正常乳腺组织中P16蛋白均为阳性表达，而近半数乳腺癌组织表现为P16蛋白的阴性表达，且分化越差的肿瘤中P16蛋白表达越弱甚至缺失。临床观察到P16蛋白的表达与乳腺癌患者的淋巴结转移、死亡率有一定关系，虽然结果不完全一致，但多认为P16蛋白的高表达者，淋巴结转移率低、5年生存率高。(三)遗传性乳腺癌的相关基因乳腺癌绝大多数为散发，5%10%具有家
27、族聚集性，其中约有80%的遗传性乳腺癌是位于染色体17ql2-21的BRCAl或位于13ql2上的BRCA2的突变引起的，其他病例与多基因的突变有关。BRCAl和BRCA2同为抑癌基因，两者突变均能造成乳腺癌和卵巢癌的发病风险增高。出现下列情况时要怀疑遗传性乳腺癌的可能：乳腺癌发病年龄早（45岁）、多个家庭成员受累、多原发病灶或者乳腺癌、卵巢癌同时发生。1. BRCAl和BRCA2的人群分布均为抑癌基因，都存在多种“基因突变“，这些突变可以由亲代向子代传递，经过一代代传递，BRCAl和BRCA2突变的种类就具有了明显的种族差异，在不同的种族中就存在不同的基础突变。不同种族，BRCAl和BRCA
28、2在乳腺癌中的突变率也是有差别的。BRCAl和BRCA2在中国人中突变研究的资料较少，但有报道称中国人的突变率低于西方人群。2. BRCAl和BRCA2的功能和作用机制BRCAl和BRCA2蛋白的功能是维持基因组的稳定，这两种蛋白都能抑制不正常的重组并且在修复损伤的双链DNA过程中发挥重要作用，尤以BRCAl更为显著。当DNA损伤发生时，ATM发生活化，活化的ATM能使BRCAl蛋白发生磷酸化，磷酸化的BRCAl定位于核内，可以调节基因的转录，并且可以与BRCA2和RAD51等蛋白结合，成为多蛋白组成的DNA修复复合体的组成部分，进而通过同源性重组修复损伤的DNA,此修复过程尚需P53的参与。
29、癌症的发生主要是由于基因序列突变进而导致细胞生长、分化以及凋亡的失控而造成。抑癌基因可防止其他关键基因发生突变，它们的功能缺失就会易发癌症。但是只有当抑癌基因两条等位基因都发生缺失后恶性变才会发生，而两条等位基因通常是一条先发生突变或缺失，这样该细胞后代就只有一条功能等位基因了，接下来这些细胞的一个又会发生剩余正常等位基因的缺失，进而引发癌变的发生。因此BRCAl和BRCA2的突变就导致了癌症的高风险和发病年龄的提前。除了乳腺癌，BRCAl和BRCA2突变携带者患卵巢癌、膀胱癌、胃癌等肿瘤患病风险也有所增高。（四）其他基因1. bcl-2基因是凋亡的抑制基因，它通过抵抗各种形式的细胞死亡,延长
30、细胞寿命。bcl-2基因的过表达常见于乳腺癌中，常与一些预后因素如类固醇激素受体有关，但不具有独立的预后意义。2. nm23基因是转移抑制基因。乳腺癌患者中有淋巴结转移、ER阴性、存活期短者常呈低表达，因此可作为乳腺癌易转移或复发的指标。3. CyclineDl癌基因该基因扩增和蛋白表达之间的关系并非一致，通常蛋白过表达要高于基因扩增。CyclineDl癌基因扩增和过表达的乳腺癌患者可能预后较差。4. MDR即多种耐药基因。在人类乳腺癌只有MDR1,其阳性检出率为60%70%,其高表达与乳腺癌的高分化相关，并对多种化疗有耐药性，只有低表达的乳腺癌才对化疗较敏感。四、端粒和端粒酶端粒是真核细胞染
31、色体末端的特殊结构，能防止染色体末端发生酶降解，维护染色体的稳定。带有端粒末端的染色体在细胞分裂时能防止与其他染色体末端的融合或碱基丢失。端粒通过结合在核质中的某些点而成为细胞核的有机成分。在细胞复制过程中，端粒使线性DNA的末端完全复制成为可能，但每次细胞循环端粒均会缩短。当端粒长度缩短到一定限度，细胞就停止分裂，此时标志着该细胞已衰老。端粒酶，即端粒末端转移酶，能不断的延长染色体末端已缩短的端粒，是细胞无限增殖所必需的一种酶。正常人体细胞中，除生殖细胞和部分造血干细胞显示弱端粒酶活性外，均无端粒酶活性。良性病变组织中，除个别病例如肝炎、肝硬化有很弱的端粒酶活性以外，绝大多数均显示无端粒酶活
32、性。但肿瘤细胞则与此相反，据报道绝大部分肿瘤组织样本中可检出端粒酶。临床意义：在乳腺疾病中，端粒酶在乳腺外周组织和良性乳腺疾病中不表达，在乳腺癌组织中表达率为90%,在转移性乳腺癌中表达率为100%。大量研究表明，端粒酶的活性是乳腺癌发生中的一个早期事件。在非癌组织中包括非典型增生组织均为阴性，导管原位癌中开始出现阳性，阳性率随肿瘤体积增大、淋巴结转移和肿瘤的远处转移而增高，因此,端粒酶可作为独立的判断乳腺癌预后、复发、转移的指标。五、乳腺癌微转移的检测乳腺癌是全身性疾病，转移是乳腺癌患者死亡的主要原因。临床实验证实，初诊的乳腺癌患者中大约半数存在隐匿的微转移癌。在患者诊治的初期，早期筛查淋巴
33、结和血行转移的微小转移，对准确判断预后及选择个体化治疗方案，从而提高患者生存率、降低死亡率具有重要意义。（一）微转移的检测对象主要有淋巴结、外周血和骨髓。淋巴结是乳腺癌转移的首要部位，而前哨淋巴结是肿瘤细胞在淋巴转移过程中首先累及的淋巴结，而且极少出现跳跃转移，因此前哨淋巴结微转移检诊是判断早期乳腺癌淋巴结转移状态的重要依据。肿瘤细胞脱落并播散进入血液循环，是发生远处转移的首要步骤。因此外周血中肿瘤细胞的浓度与患者血行播散的程度成正相关，是临床有价值的预后指标。外周血易获得，是最理想的检测微转移的标本，且适于对肿瘤的进展和治疗疗效进行动态的监测。骨髓对血液循环中的肿瘤细胞有网络和浓集的作用，故
34、成为肿瘤转移的好发器官，且骨髓微转移在致死因素中是显著超过其他独立因素的预后因素。但肿瘤细胞在骨髓的分布是不均一的，需多点穿刺提高肿瘤细胞的检出率,给患者带来的痛苦较大。(二)微转移的检测方法目前实验室对微转移的检测除了常规组织学染色、免疫组织化学染色以外还有流式细胞术检测、RT-PCR检测、荧光定量RT-PCR检测和免疫磁珠富集肿瘤细胞。常规组织染色检出率低、灵敏度差且操作复杂难以临床应用。免疫组织化学染色、流式细胞术检测和免疫磁珠法都是用抗肿瘤细胞特异性的抗体去识别肿瘤细胞，再通过不同的检测手段对该抗体进行检测。RT-PCR和荧光定量RT-PCR是扩增肿瘤细胞特定的基因序列后对其进行检测。
35、RT-PCR使检测灵敏度大大提高，是目前检测隐匿微转移最灵敏的方法。荧光定量RT-PCR在提高灵敏度的同时实现了对肿瘤细胞的定量，成为适于临床微转移检测的有力工具，并使微转移检测用于治疗疗效的动态监测成为可能。(三)微转移特异性标志的选择主要有两种：一是只在肿瘤原发部位的组织中稳定表达而在转移部位的组织细胞中无表达的组织特异性标志，如细胞角蛋白CK19等；二是只在肿瘤细胞中有特异性的改变并能稳定表达，而在正常组织细胞中检测不到的肿瘤特异性标志，如癌胚抗原CEA、多行上皮黏蛋白的核心抗原MUCl和乳脂球蛋白抗原等。选择不同的标志物和检测方法所得的阳性检出率各不相同。(四)微转移的检测意义1.乳腺
36、癌骨髓微转移(BMM)检测骨髓微转移检测较腋窝淋巴结及外周血更能反映恶性肿瘤细胞的全身播散情况。淋巴结阴性的乳腺癌患者可检出BMM阳性，且随访发现这些BMM阳性的患者发生远位器官转移及死亡的几率增加，证明了BMM是独立预后因素。大量研究表明：BMM阳性率与肿瘤大小、淋巴结转移数目及肿瘤组织学分级明显相关；ER、PR阴性者BMM检出率高；BMM阳性者远处转移率高，总生存期及乳腺癌特异性生存期均缩短。2 .乳腺癌血液微转移检测外周血虽然方便获得，但由于乳腺癌是实体癌，癌细胞就算播散入血，细胞数也不会很多，且不会持续存在，故认为单纯检测血液循环中肿瘤细胞意义不大。对于乳腺癌，外周静脉血多与骨髓微转移联合检测。3 .前哨淋巴结微转移检测淋巴结个体差异大，且属于癌症病灶局部范畴，淋巴结局部微转移判断预后仍需结合传统TNM分期，其指导治疗的意义有局限性。目前，前哨淋巴结微转移检测多作为判断保乳手术中是否行淋巴结清扫的标准之一。
