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1、第25章颅脑损伤Craniocerebral Injury,内容提要,第1节 概述,第2节 头皮损伤,第3节 颅骨损伤,第4节 脑损伤,第5节 颅内血肿,第6节 开放性颅脑损伤,第7节 并发症,第1节 概 述,颅脑损伤方式 颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同,颅脑损伤方式,颅脑损伤分类,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根
2、据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机制分别分析，也要系统全面的整体理解 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤,第2节 头皮损伤,头皮损伤分为：皮下血肿一、头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 二、头皮裂伤三、头皮撕脱伤,颅骨,帽状腱膜,皮下,表皮,皮下血肿（subcutaneous hematoma）：血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显,帽状腱膜血肿(subgaleal hematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显,骨膜下血肿(subper
3、iosteal hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面,头皮血肿的临床特点,头皮裂伤(scalp laceration),多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤,头皮裂伤的处理,尽快止血，加压包扎伤口 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合 抗感染和注射TAT,头皮撕脱伤（scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克较少
4、合并颅骨骨折或脑损伤,头皮撕脱伤的处理,处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者,第3节 颅骨损伤,颅骨骨折（skull fracture）,颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤,颅骨骨折图示,颅骨骨折的分类,按部位分为颅盖骨折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base)按形态分线性骨折(lin
5、ear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture)按骨折与外界是否相通分为开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture),颅骨骨折分类,颅盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气窦处骨折易并发颅内积气 颅盖线形骨折一般不需特殊处理,颅底骨折,颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折的临床表现,颅底骨折三大临床表现 脑脊
6、液漏 皮下或黏膜下瘀血斑 相应的颅神经损伤症状,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）损伤嗅、视神经,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出 面听神经（-颅神经）易受损 颈内动脉海绵窦漏中颅窝骨折临床最常见 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血,颅中窝骨折示意图,颅后窝骨折(fracture of pos
7、terior fossa),骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征 骨折在基底部，有枕下瘀血肿胀 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状脑脊液漏诊断 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清 CT扫描对诊断有帮助,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤 治疗 早期应用抗生素预防感染 体位：半卧位，头偏向一侧 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻 禁止腰穿,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退
8、，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口,凹陷性骨折(depressed fracture),粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜,凹陷性骨折图示,凹陷性骨折诊断及治疗,诊断：（1）X线切线位片，了解凹陷深度（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤治疗：（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等（3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm（4）开放性骨折（5）静
9、脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗,第4节 脑损伤,脑损伤的发生机制,（一）接触力 物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤（二）惯性力 来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤,脑损伤的分类,按脑损伤发生的时间和机制分为 原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部时立即发生的损伤，后者是指受伤一定时间后出现的脑损害 按脑与外界是否相通分为 闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合伤；硬脑膜破裂，脑与外界相通者则为
10、开放伤,脑震荡（brain concussion）,意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变,临床表现和治疗,临床表现（1）短暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性遗忘（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗 一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察（2）对症治疗，镇痛、镇静等,脑挫裂伤(brain contusions and lacerations),病制：主要是
11、大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩,临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿（4）生命体征：多有明显改变（5）颅内高压引起脑疝（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况,治疗,非手术治疗 一般处
12、理-观察，对症，呼吸道，体位，血气分析，电解质，营养 亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行 降颅内压 神经营养手术治疗 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术,弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI),惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴缩球（axonal retraction balls）。其他组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等,DAI 临床表现,受伤当时立即出现昏迷、时间较长 CT:大脑皮髓质交
13、界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶 MRI能提高小出血灶的检出率,诊断标准,伤后持续昏迷（6h）CT示脑组织撕裂出血或正常颅内压正常但临床状况差无明确脑结构异常的伤后持续植物状态创伤后期弥漫性脑萎缩尸检见特征性病理改变,原发性脑干损伤(primary brainstem injury),临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长（2）瞳孔：大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别（4）病理反射阳性：肌张力增高，去大脑强直等（5）生命体
14、征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱,治疗和预后,治疗急性期给予激素、脱水、降温、吸氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等 预后部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微,丘脑下部损伤,当丘脑下部损伤后，可出现睡眠、意识障碍；体温调节障碍；尿崩症；消化道出血；循环呼吸紊乱；糖代谢紊乱 治疗 治疗原则与脑挫裂伤相仿，但对丘脑下部损伤后出现的特殊表现，可作如下处理。尿崩症 予垂体后叶素皮下或肌肉注射，也可用弥凝片。消化道出血 主要以预防为主，及早给予西咪替丁或奥美拉唑。一旦发生出血，
15、积极治疗,第5节 颅内血肿,颅内血肿（intracranial hematoma）,发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高,硬脑膜外血肿(epidural hematoma),与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见 发生率：约占颅内血肿
16、的30%出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉,临床表现与诊断,1.外伤史 局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦2.意识障碍 典型意识障碍类型有中间清醒期3.瞳孔改变 小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大4.锥体束征 血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高 头痛、呕吐、燥动等6.生命体征 早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现,CT表现和治疗,CT检查 颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度治疗 以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重,硬膜下血肿（subdural hemat
17、oma）,急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma)发生率：约占颅内血肿的40%出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重 临床表现 意识障碍进行性加深 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等 CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影,CT表现和治疗,CT表现 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗 手术-开颅血肿清除、内外减压 非手术治疗-病情稳定、出血量少者,慢性硬脑膜下血肿(ch
18、ronic subdural hematoma),形成机理:好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧,临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为老年状态）,CT表现和治疗,CT表现颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度治疗首选方法为钻孔冲洗引流术,脑内血肿(intracerebral hematoma）,多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示
19、脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影 发生率：约占颅内血肿的10%出血与血肿的界定：直径3cm，脑干出血直径在1.5cm为血肿,形成机制,外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿出血和水肿占位效应静脉淤血和血管自动调节功能丧失进一步水肿和出血进一步机械性组织破裂血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变血肿形成和增大,临床表现,根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状 局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，视乳头水肿(papilledema)，
20、脉搏进行性减慢,处理,手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的,脑内血肿（intracerebral hematoma）,脑内血肿比较少见，在闭合性颅脑损伤中，发生率约为0.5%1.0%脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状很相似，而且事实上两者常同时存在 及时施行CT扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影,第6节 开放性颅脑损伤,开放性颅脑损伤,头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通 以产生失血性休克，颅内感染 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿,非火器性开放
21、颅脑损伤,致伤原因和机制 致伤物可分为锐器和钝器两类 锐器前端尖锐锋利，容易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小 钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、树枝等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤,临床表现,意识障碍脑局灶症状生命体征改变脑脊液、脑组织外溢,治疗,开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通常，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点：1防治休克 2.插入颅腔的致伤物的处理 3.突出脑组织的保护 4.清创手术,火器性颅脑损伤
22、,颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。可分为头皮软组织伤、非穿透伤、穿透伤 根据致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：管道性损伤和膨胀性损伤,临床表现,意识障碍脑局灶症状生命体征改变瞳孔变化,治疗,1急救 火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救 2.早期清创 目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行,第7节 并发症,脑脊液鼻漏和耳漏,颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的副鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出，即为脑脊液鼻漏（cerebrospinal fluid
23、 rhinorrhea）或耳漏（otorrhea）发生率约占闭合性颅脑损伤的2%和颅骨骨折的5%,临床表现,脑脊液漏颅底骨折征象颅内低压征颅内感染,诊断,脑脊液漏的诊断首先是确定鼻腔或外耳道漏液的性质 损伤早期可将漏液滴于吸墨纸或干纱布上，如见血滴周围迅速出现一圈水印，表明漏液中含有脑脊液 损伤后期或迟发的脑脊液鼻漏，可用“尿糖试纸”或检测漏液中的糖含量来确定，如含糖即为脑脊液,治疗,多数外伤性脑脊液漏经非手术治疗可自愈，仅少数长时间不愈者方需手术治疗1非手术治疗2手术治疗脑脊液鼻漏修补脑脊液耳漏修补,视神经损伤,视神经损伤多发生于外力直接作用于前额部，伴有颅前窝和（或）颅中窝骨折者 损伤部位
24、可以在眶内或视神经管内，亦可在颅内,损伤机制,蝶骨小翼或眶顶骨折累及视神经管，直接挫伤、撕裂、压迫甚至切断视神经受伤瞬间，眼球后极与视神经之间发生急剧扭转，使视神经前端撕伤蝶骨骨折累及视神经颅内段或视交叉视神经供应血管损伤所致的缺血，或视神经创伤后水肿受到视神经管的限制性压迫，导致视神经继发性损害,临床表现和诊断,视神经直接损伤者，伤后即可出现视力减退或失明，多见于一侧。如同侧动眼神经未受损，可见患侧瞳孔直接光反应消失，间接光反应存在。若视交叉受累，则可表现为双颞侧偏盲 伤后数小时或数日后发生的视力障碍，提示可能是视神经的继发性损害 视觉诱发电位（visual evoked potentials，VEP）检查可提示损伤的部位及程度,治疗,1非手术治疗 给予神经营养药和血管扩张剂，必要时可行血液稀释疗法，静滴低分子右旋糖酐和丹参注射液，以改善微循环2手术治疗 视神经减压术,END结束,
