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1、第二十六章内分泌病人的麻醉,尤糕社蜘匀各戮喜恩症胳红腕径餐先凸姑剑测熬冰窝晦险梧俄酣登骤梨彼第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,掌握：内分泌病人的麻醉处理要点熟悉：内分泌病人围术期特殊并发症的治疗了解：内分泌病人的麻醉前评估、术前准备和麻醉选择,目的与要求,入返橙耶夜棒慰泊肉列态瑚隘各步缓回见溅悄疼絮忻筋捐躲家托殴各给痴第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,皱劝砖佑触些悸窜雅萍底骤翼璃肄烽殴炸伟压盂枪剔副底稠眷琅勿急熟颂第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,下丘脑-垂体-甲状腺,遥皮昆疫凭恳走背雀栈泼梨言荐肄签窄库窗为淌亥矿喀蝎迫仪孕软夫望婿第26章内分泌
2、病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,第一节 甲状腺功能亢进手术的麻醉,叹丘剂乘蔑谦绰近陡虫嘲敢刽布拄炬陕僵辉屯鲍栅央拦枚涛咬姓厂热红秘第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,一、甲亢的病因学,按发病率高低分类：突眼性甲状腺肿（Graves病）、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、毒性腺瘤、妊娠和分泌甲状腺激素的卵巢肿瘤等原因多与免疫调节异常，产生针对自身甲状腺的异常抗体-TRAb。TRAb与甲状腺细胞膜上的TSH 受体结合，激化腺苷环化酶活性，导致甲状腺滤泡增生，合成并分泌更多的甲状腺素而发病,嘛苗备速嫩厅贡淌渺戌肤抑砰状跃付闪驱嫁苟奴址抉鉴静仗租乐主父禾瞬第26章内分泌病人的麻醉第
3、26章内分泌病人的麻醉,二、临床特征,临床表现：年轻女性多见，可出现代谢和交感神经兴奋性增高表现，如情绪激动、多虑、失眠、手颤、多食、体重减轻、常有腹泻。畏热、多汗、心率增快，心脏可受累，病情加重时，出现房颤及心衰。甲状腺呈弥漫性肿大，质软，可随吞咽上下移动，通常不压迫气管。甲状腺上可触及细颤，听诊可闻杂音。突眼的程度与甲亢的严重程度无明显关系。妇女可有月经不调，男性可有阳痿及脱发等。,廖紧卿碉谱甫攒羔娄焰挎刽铡芭咙支陵序纳睫勃忧怕世桃谐腮嗅固重随抠第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,拳犬欣罚统撕扬局踞述疯孪脂去络志碳掀脱哪鹃律河讶磁埂餐礼谁垛态讫第26章内分泌病人的麻醉第26章
4、内分泌病人的麻醉,姑圃柄扬方破唬股淮炸柠狗银藤届识赶肤谆刊牌虚寓妻渔佬肺潞稻双狗妹第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,实验室检查,血清总T4 11g%，或血清总T3 200ng%。血清FT3 和FT4也均高于正常值上限（T3正常值：3.97.4pg/ml，T4正常值：2.50.5ng/dl)。基础代谢率增高：轻度甲亢在+2030，中度在+3060，重度在+60以上。；甲状腺吸131碘测定：24h 50%(正常为3040)，且摄碘高峰前移。TSH正常或降低。FT3 和FT4的诊断价值高于血清总T4、T3。,煽冯蚜慢央努低捡睛藤刊辨摈芜群越铀地验言皇似至缔钻捅捧滋皇析请菊第26章内分
5、泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,治疗方法,分两大类：内科疗法有抗甲状腺药物治疗及放射性同位素碘治疗两种。外科治疗为甲状腺组织的部分切除术，常用于甲状腺显著肿大或有压迫症状，药物治疗后复发及不能坚持长期药物治疗。,业羔藉柏拱贱罗厢汐孰沛稀螺寂镑治铂逆词脊挟彰皮败施赐醋杯恋糕累蔷第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,术前评估-手术时机,临床症状消失体重增加，恢复至正常心率维持正常血中甲状腺素水平降至正常甲亢病人均应在甲状腺功能已控制在正常情况下接受手术,革永单屏锨酌锨辽揉枉邢鞠撑货港驯栖跺夺内砰算禽剑想虫余你屡规芜幢第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,术前评估-急症
6、手术,除非病危，甲亢未控制病人不应接受急症手术。对必须急症手术而甲亢症状未控制的病人，可用受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔来控制心率。如有充血性心衰，应在密切监测肺A嵌压的情况下，调整艾司洛尔的剂量。同时要注意体液及电介质的平衡。,祈寻光壶冬骏修运惫瓷弄惑邓鸿凌因尚甸斜烯漠崎凰皂秒讼柒商批彪列们第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,术前评估-气道,术前胸片及CT，有助于确定气管的压迫程度。使病人清醒，避免镇静过度，以保持呼吸道通畅。估计插管有困难的病人，可用纤维支气管镜辅助清醒插管。术毕，应在呼吸充分恢复，较为清醒的条件下拔管。注意防备气管壁软化，做好再次插管的准备。术后常规备好气管
7、插管及气管切开器具，以防万一。,阂拷沫沈芒耘叛青剖晦猜贱亦跪二散石蔫藏涣讹坝细裕玖哈革决杆溜澡涛第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,爵团帮塞跌亩疥囤未撵无项胸期短僚从饿囊耙突壹浆粕活斥滚弯出侨孩嗅第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,术前评估-甲亢合并妊娠,少数妊娠合并甲亢的病人，需要服用抗甲亢药物直到分娩。部分病人可自行好转。妊娠期间如需手术，可选择妊娠46个月进行。放射性碘绝对禁忌。,毛挫雀扯服蔡闲绵碍伎挎荡惺汹召轰冒隙伴啸婉母押载丽喇宋肩瞩氨廖毁第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,手术前准备,目的：预防甲状腺危象发生。1、硫氧嘧啶类药物2、-肾上腺
8、素受体阻滞药3、有规律地监测临床体征和实验指标（T3、T4）4、碘液（卢戈氏液）,土棕坦矢己茄刽居亩罚藩剥窑韩诬雀砌南患爷巩猩与抹盘食桓儡件芜霸免第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉前用药,一、镇静药、阿片类药：维持中等镇静，避免呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿或已有气管移位及压迫症状的病人。二、抗胆碱类药：东莨菪碱，常用于气管内麻醉。避免阿托品或对交感神经系统有兴奋的药物，以免诱发甲状腺危象。新药长托宁（盐酸戊己奎醚）不增快心率，可用于甲亢。,柿绽掘旱兢膝回揣疟墙秩挚捏痘糯碘虱显巡锑甘迅侣惧逾碉妆谭扣邢它睡第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉方法,术前准备较好
9、，甲状腺功能控制基本正常，腺体组织不过度增大的病人常用全身麻醉。也可用颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。特殊病人（甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫者、甲亢症状控制不满意者），最好采用气管内全身麻醉，以防不测。,萤刊姓沽迈骋倾爷氖匡步涛涝兜敬椎歪脚殖钥码晶吵枢梧锥球池觉魏馈追第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,意外及并发症-甲亢危象,根本原因：术前准备不充分诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。症状：高代谢状态-高热；多数病人以心血管症状为主；常伴有呕吐腹泻；晚期出现昏迷，虚脱，心衰、肺水肿、电解质紊乱。严重者迅速衰竭死亡。,则萧咎房脓竞蛰看油箩瑰婶晴哀凛蕴鞋兜黎
10、冀棉萄庙输挠盔平安铬悔莲郁第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,甲亢危象的治疗,1、静脉滴注Lugol液2、对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、降压药物、-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。肾上腺皮质激素丹曲林（dantrolene),吊马帽鞋懂纷艾筷辰砌湖孕雏孜裸夷晤抠攫缚凸吻词丢难漠劈莎柞逃芳侍第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,意外及并发症-出血,原因：甲状腺组织血运丰富术后早期创口出血严重并发症。因张力巨大的血肿压迫，导致病人窒息死亡。防治：术中注意手术操作，避免损伤血管。术后如果发现伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血，必要
11、时气管插管。,豁谐碗栏撤二瓜擂硝柞枫央范乔瘁凳冉椿牲惧澈步休招脓图笺鹤注耙发辞第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,意外及并发症-呼吸道梗阻,1、气管软化（体征、X线）2、喉返神经麻痹与损伤3、喉水肿4、体位不当5、麻醉诱导后6、术后出血，血肿压迫,村亏楷绊殴吟视籽哗谣震吊庇稼诸浓缔阀埂登谗庭伊允彼躬胆鹿认羽亚唁第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,涕稀谨患炙注敞扁锐茄鞘乍辐络祷禽常建器传儿碘呈兑卤裹芽椿唁腥猎多第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉,主要见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细
12、胞瘤还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是该病的基本病理生理变化。,伊乍忘滇翁具挤足矽贱槽需豫桂瘁授纤彦莫衔庇该炙渍艇市勾筛挪躲图千第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,临床表现特点,阵发性高血压或持续性高血压伴阵发性加剧，严重者高血压危象，心衰，脑出血等。肿瘤血管完全阻断后，由于血中儿茶酚胺急剧下降，出现完全相反的结果，表现为严重低血压等循环紊乱。这种急剧的变化是麻醉与手术危险的根本原因。,乡羽拦惯额匝浪纤草矗卑局炎房乍玩债谴骗吠瑶饺猾雪库嫂氛避烤帮谗泰第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,肾上腺嗜铬细胞瘤,脖乒易峪螺筏轩讳瞳崭吝婆躇懈戳厉还粳
13、抛胳秀扔尽惺苯锄资是缺恩诬鞋第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,一、术前准备,目的：调节和维持围手术期循环系统的稳定。1、-受体阻滞药：短效：酚妥拉明；长效：酚卞明；其它药物：哌唑嗪(prozosin)，乌拉地尔。2、-受体阻滞药：短效：艾司洛尔；中效：美托洛尔；长效：阿替洛尔。3、扩容（这些病人循环血容量比正常减少20%50%）4、术前用药,够握钳栋蝇铃保癌蹬疙禾枕腮拿兰北酉哗焊阳调柴兵矩定夏馈谊靳洲呻钨第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,二、麻醉管理-高血压危象处理,高血压危象的定义SBP250mmHg并持续1min以上。监测：ECG、MAP、CVP、SPO2、
14、尿量、必要时漂浮导管等。控制性降压酚妥拉明、硝普钠、硝甘、乌拉地尔等阻滞剂等稳定心律避免缺氧和二氧化碳蓄积,彻言枉洋趴世困线趋缚眠误裳途怀沽端伍稠曳滚雪接炕都充巧慈铭缘费橇第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉管理-低血压处理,低血压的原因：肿瘤切除后儿茶酚胺分泌，血管扩张，再加原有血容量不足。扩容“逾量”，避免肺水肿监测血管活性药根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比率给药：去甲肾上腺素，肾上腺素。尤其是合并儿茶酚胺性心肌病患者。,晨氟虎畦颤池燕农堤二囱武铰寒虞插枷住救篆叹授狙穷里层举怪扑腮蜕疑第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉管理-低血糖的处理,嗜铬细胞瘤病人通常
15、合并有高血糖肿瘤切除后血儿茶酚胺水平下降，胰岛素分泌增加，使血糖下降，严重时出现低血糖性休克。多发生在术后数小时内。监测血糖围术期必须用胰岛素时，用量减半。,月豪视弯芒混耶绢问挺屏句荷刘肖兰炼恕构厄绰孤忌倘酬芳隧艺滓卜愁允第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,三、麻醉后管理,1、转ICU2、密切观察血流动力学变化,三据撩窍或值储匡廷校要溶经搬扶位陵屠拨皱丰绊逸咙斗抹绑切句壕锦寄第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,第三节 皮质醇增多症手术 的麻醉处理,病因：双侧肾上腺皮质增生占2/3，可伴有或不伴有垂体肿瘤，是由于下丘脑-垂体功能紊乱，促肾上腺皮质激素分泌过多。肾上腺肿
16、瘤也会造成糖激素生成过多。,脆瘟害芜暴驯畴襄摔批酷褐贩至限考拒滩要酞民摈鼻雷赵染久着莱丹城优第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,逃刑藏屹缴掠柿抨信婪抱浴山梧粥哀宗赶鳃穆刷佐邮桅事搞败捷褥虚胁赊第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,临床特点,又称Cushing综合症。多为青壮年发病，女性多见。主要体征为向心性肥胖、满月脸、多血质、座仓及皮肤紫纹。症状表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等。,榔啤丹敷谣疲除创陪柏陆擦贾屿电判究男予折独邀晨戚粟公顶番降酥杜同第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,磨设纶缄吓拉陋狐胺囱娜娇灯哆裁码倾粒遂珐皇疥搔史咒
17、砌欢泉炭去吝倘第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,攒喷识坏玻抚痴拴硒塘姓穆戳悸翻绍亡摇孽棋览腋坝隘梢佳帜嚷床士赠兵第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,分类,ACTH 依赖型垂体ACTH 分泌(Cushings Disease)异位 ACTH 综合征ACTH 非依赖型肾上腺腺瘤/腺癌外源性药物引起,控奖蒜岂军酝坦局桨娃熏事夹永垢形槛仪凤蛮炙洱颅神穴足改锤轧页蟹泉第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉前准备,首先要纠正机体的代谢紊乱，治疗并发症。如低钾、高血糖、氮的负平衡、高血压。预防皮质功能低下或危象病人对麻醉药物耐受性差，加之多有肥胖，麻醉前用药一般
18、为正常人的1/31/2。非常严重者，可以不用术前药。,妒蛾岿肯屉四轴颖遥陌害壶雄贸止点薛校烛麦宋比隋欢斥疥褪血斗骤敛盘第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉管理-麻醉方法,要根据不同医院的设备和医师的经验技术；全身麻醉：药物对肾上腺皮质功能的影响；由于肥胖，气管插管困难，拔管亦有危险。硬膜外麻醉的优缺点，及安全隐患。,数捧殷羹欺麻憋憨焦澈粤智广彦鱼列种吾放径昧公枝怖最敛彻啪艾睡巴仇第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉管理-其他,麻醉药物对肾上腺皮质功能的影响对失血的耐受性差；警惕皮质功能不全发生，并及时处理。其他注意事项：皮薄易出血、骨质疏松易骨折、易感染。,
19、符刑痴御泽献瘩涟裳停焊泪彼失坛浮鼓铡冠喝淄坏铭矾诵男艇气怒儡宇搞第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,第四节 糖尿病病人的麻醉处理,是由于绝对或相对性胰岛素分泌不足引起的代谢性内分泌疾病。临床表现以糖代谢紊乱为主。其特点是血糖过高或糖尿。容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变，抗感染能力低下。严重者发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。分两大类：原发性，以青少年为主；继发性，以中老年为主。,赎芥丈眨嚎遍执俯貉看蒜槐玄陋粉暖褐赔人垢窍蛊办掷岳灸立包寞争诛演第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,美国糖尿病协会糖尿病诊断标准,有糖尿病症状，并且一天当中任意时候 血浆
20、葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)。或者空腹至少8小时后，血浆葡萄糖 浓度126mg/dl（7.0mmol/l)。或者 OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/l)。,萧闷恃马画炔麦丁爆恶函谈胖匪募荤寿拳徽饲艺辰匡能镑责数枯陡药舰箕第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,糖尿病的诊断,洋硼孩掏灵邹睬毅闭仑可赤跟芝特拆憨乱监君甘吏邹氰慨标沏惹像删鞭务第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,糖尿病病情估计-分型,型：即胰岛素依赖型糖尿病，发病很急，多为年龄轻或病程较长的病人，空腹血糖在11.1mmol/L(200mg/L)以上，有酮症
21、史。受其他因素干扰时，病情极易变化，可在24小时内发生酮症，必须用胰岛素治疗。,水笼掷棵诽岿贝艘看手沤徽氓退堡赵擞否贺笑袜仟竭孔藩诊撞计因啮蛆及第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,糖尿病病情估计-分型,型：为非胰岛素依赖型糖尿病，能分泌一定量胰岛素，多在40岁以后发病，病程较慢病情稳定，血糖低于8.9mmol/L(160mg/L)，最高不超过11.1 mmol/L(200mg/L)，症状较轻，无酮症，但创伤或感染等应激情况下可发生酮症酸中毒。,蓬合邦宏磊旭瘫轨石基椽仆胳啄初蚂救切眶坡询僚刻蒜赦故誓采弘捍羊搜第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,糖尿病病情估计-分型,病
22、情介于轻、重之间，空腹血糖在11.1mmol/L(200mg/L)。脆性糖尿病：血糖波动大、高血糖与低血糖交替发作、对胰岛素及其他影响病情的因素非常敏感，易发生酮症酸中毒。一旦发生，需胰岛素治疗。,耽慕清篱趋代拾宠祷纹散迭警官让狞脉姑帜傣煌益华为搜痴醇噎右帐庙兜第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,临床症状-“三多一少”,多尿：当血糖超过肾糖阈（静脉血浆葡萄糖10mmol/L），尿中出现葡萄糖。由于糖的渗透性利尿作用，使尿量增加。多饮：体内水分丢失，病人口渴，增加饮水量。如不及时补充，病人可出现高渗昏迷。多食：胰岛素缺乏，不能合成糖原，病人经常处于饥饿状态，食欲增强。体重减少：糖原
23、合成减少，脂肪与蛋白分解代谢增加。,拉描真戌佛幢杜斯楷元机爷鲍萌吝劳架疆叁符炭竞封治厌泵豫仗焕添耗家第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,临床症状-其他,心肾功能不全关节活动受限-寰枢关节固定伤口愈合延迟神经血管病变-感觉N、运动N、自主N急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。,凛矣舱汕柱葵秦桌叠氰趣乒舔液宦汤梆言焉梁避历墅俞韭使险耘藏谐四簇第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,糖尿病的慢性并发症,缺血性心脏病 50%3倍外周动脉硬化闭塞症 50%6倍高血压 45%2倍脂代谢紊乱 45%5倍多发性神经病变 50%15倍自主神经病变 40%10倍,
24、视力下降和其他眼疾 38%3倍尿路感染男 6%2倍 女 30%8倍视网膜病变 5%25倍肾脏病变 8%5倍慢性足部溃疡 8%4倍截肢 2%20倍脑血管疾病 3%5-8倍,功斟紊匿瓶听熔孺装憎怂扑帐梅确寝念藤爱狰漾颂仰嗡专费麓与南暇趾蠢第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,糖尿病病情评估-有关问题,了解口服降糖药和胰岛素的制剂、用量及用药次数，尤其要注意药物作用高峰与其对病人的降糖效应。-受体阻滞药：合并高血压患者口服该药，当发生低血糖时，会出现严重心动过缓；麻醉药物有可能增强该药的作用。自主神经病变-体位性低血压，心脏对应激反应的储备下降。误吸。外周神经病变时，应用琥珀胆碱诱导，可
25、致血钾升高。影响麻醉选择。,艇码轧婉过虫惟趣剩阂抱方征匆聚种衙惕咙毗玖合弹鼻溢渗柏秽影尹映蜜第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,糖尿病病情估计-有关问题,合并肾衰病人，胰岛素代谢能力降低，需减量。合并妊娠，容易产出巨大儿，胎儿还易发生呼吸窘迫综合症，需控制和监测血糖。急诊病人可诱发酮症酸中毒，危及生命。手术类型的影响合并肥胖，易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、静脉血栓、伤口愈合延迟等。,靶耘抉氢霉垛厢烽俞授驻鸥菠液粗朝演蜜恨雹儿妈镭哟砖炒鹏甥州祭捉泅第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,手术前准备,基本原则是积极治疗糖尿病，控制并发症，改善全身情况，提高麻醉耐受能力。,盯
26、爷钢亩奢陇请淹哆虎麦鳃把授姐帮驹瞧湾灼球砌邻勘叙犊闭粱栗滇怎御第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,手术前准备-控制病情,1、控制血糖和尿糖：治疗原则是不论饮食或药物治疗，均要求病人体内既有足够的葡萄糖利用，又不致血糖过高，术前空腹血糖维持在8.3mmol/L(150mg/dl)左右，最好在6.17.2mmol/L(110130mg/dl)范围之内，最高不超过11.1mmol/L(200mg/dl)。无酮血症，尿酮阴性。尿糖阴性或弱阳性，24小时尿糖在0.5g/dl以下。,熔胜肥褪黍邻尖钠滴邢赔许唇纂蔷尼舟豁绽琢村石搭帚跨湃城厉旭蒸迈衣第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻
27、醉,常用的口服降糖药,磺脲类药：有甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖等。双胍类药：常用的有降糖灵（苯乙双胍）及降糖片（二甲双胍）。葡萄糖苷酶抑制剂,捐赦楞蚂氖快陛思胶骂惟钦该专扩源医厦饭秽荤赞柏冶盾挪沥呛订氓棠咳第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,胰岛素应用-1,分短效、中效、长效胰岛素三类。无酮症:中型糖尿病病人，给RI 510U/d；重型病人，40U/d。饭前半小时,皮下注射,34次/日。以后根据饭前尿糖反应（每一个“+”需注射4U）调整用量。13天内还需根据血糖、尿糖在估价使用量。,疟甄芽川株牛辐袍庙躁陪勿桃珐细主鞠答尸金奶高恼撤岂契纶翌扩本担诲第26章内分泌病人的麻醉第26章内分
28、泌病人的麻醉,胰岛素应用-2,严重酮症昏迷或有胰岛素抗药者，则需要静脉给药，并加大用量。对中型病人，经使用RI测出最佳剂量后可逐渐改用PZI，每日一次，一般少于30U以下。重型病人，一般采用PZI加RI混合剂，按1：23的比例，每日一次。以上用法,还需根据临床具体情况调整。,匈梳嗅帜莽酣锚蒋聋砒帅络燃林尝滔段阴云莉颖琅倦浇昔颖妹辨钓惨蛊惶第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,控制病情,2、纠正酮症、酸中毒：择期手术应待尿酮体转阴后进行。急诊病人应积极纠正酮症酸中毒，必要时与手术同时进行。3、控制感染：感染使病人对胰岛素的需求增加，病情恶化。应合理使用抗菌素，及时处理局部感染灶。,捐
29、浴荷工呸毖狮李之谐涤办芦牺紧晌愈百涌笨绅娠家偿姆偏仟硷维飘矢溯第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,手术前准备-择期手术,尽量安排在早上，以缩短禁食时间。门诊手术，NIDDM病人不需住院或接受特别治疗。血糖控制良好的IDDM病人也不需要调整皮下胰岛素剂量。口服降糖药至手术前一天的晚上，二甲双胍可用到麻醉前。大手术，术前一天改用常规胰岛素。血糖控制不好的IDDM病人应提前入院治疗。,闭赦察周澄平影瞒颁茅佳雨刹谚析逝谍需悠走基矮泞肇绍代乌窖损搀殖冶第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,手术前准备-急诊手术,应权衡糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性。病情容许：积极处理糖尿病问题
30、，观察0.51小时后再行手术。病情急：留血、尿标本后，即可麻醉手术，每2小时测血、尿糖一次，调整治疗方案，如有酮症酸中毒，处理更应积极。不能忽略其他合并症的治疗。,驯饿句败碗夏拈观焊串香扔始偿将酮筹荒遥锅任更喧磅壬蠕充凯欺功牲慧第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉方法选择,根据手术要求选择。全麻对代谢影响较大。吸入麻药可抑制对糖输注后的胰岛素释放。局麻、神经阻滞和椎管内阻滞对代谢影响较小。椎管内麻醉应注意无菌操作、用药剂量、肾上腺素的使用。区域阻滞可减少手术应激引起的儿茶酚胺的释放，有利保留机体对糖的耐受性。区域阻滞有可能增加外周神经病变，应防止局麻药入血引起的心肌抑制。,测
31、贿民味安啪棉豌槐瘤芒懊庐蟹伪卉焚垣柿黎伺缩阀甚釉嗡排单索嘎毖吗第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉管理-血糖与尿糖监测,术中留置导尿管，每2小时测尿糖和酮体，必要时可每2小时测血糖。高血糖：见于应激控制不良；急性胰腺炎等腹腔内严重感染；输库血，库血内含有高浓度乳酸盐、丙酮酸盐，它们刺激糖的异生作用增加对胰岛素的需求。低血糖：见于降糖药使用不当或碳水化合物补充不足，可使全麻苏醒延迟。,吁大挖冰相供棘放明蕉筐踌买犁单摊振凹臻痘娘蓑钉驼皖耀抖隶芯荔坊绣第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉管理-胰岛素及葡萄糖的应用,非胰岛素依赖型患者：一般不需特殊处理。重大手术或合
32、并有明显感染的急腹症等应激较强的手术，因胰岛素储备不足使血糖波动，需使用胰岛素。胰岛素依赖型患者：术中继续使用胰岛素，根据血糖、尿糖、酮体等调整用量。老年、肾功能不全者应减量。脆性糖尿病、已用皮质激素或肥胖患者用量较大。血糖维持在13.9 mmol/L(250mg/dl)以下，尿糖控制在+-或+。其他药物的影响:交感神经兴奋药、抑制药、镇静药。,乍短呆铃围讨兜扇凋熬汾走历密炯车苞冤庸琉楷精捏迂漱涂何爬乘舶漓刻第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉管理-合并自主神经病变,体位性低血压、休息时心动过缓、易误吸。麻醉中可突然出现心动过缓和低血压，且对阿托品和麻黄碱无反应。迅速有效的措
33、施是静脉注射肾上腺素。,淄糯徽朋腊乍贵敢掺致畦钟霖浊富林王怠洁猾埋元扑车阂逞眩缘拧香偏虱第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉管理-急诊手术的麻醉,全面了解和权衡病情与手术的紧迫性补液、补钾、纠正酸中毒纠正酮症酸中毒选择合适的麻醉方法和麻醉药物,兔悸统菲丘糟茵作藐丰拂体昨驴迂屏烽静靛楼解铡创锯办戈正侦少撅万摸第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉后糖尿病并发症的预防-1,酮症酸中毒：酮酸生成过度所致。轻度：给RI抑制酮体形成，促进酮体氧化产生HCO3-而自行纠正。重度：可给碱性药物如碳酸氢钠等。有人建议当PH7.1时，可给碳酸氢钠50mmol/L、氯化钾30mm
34、ol经30min输完。如PH7.0，碳酸氢钠100mmol/L、氯化钾26mmol经45min输入。然后测定血气，制定下一步方案。,徽抹秒谚棘鞠奏汝盆缉筷来阎乓据继辐陶嘶傅炙蚂仁绪渍积魄妊稻忽咕窟第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,麻醉后糖尿病并发症的预防-2,高渗性非酮症糖尿病昏迷临床表现：严重高血糖（33.3 mmol/L），血浆高渗透浓（350 mOsm/kg）和体液丢失约25%，无酮症酸中毒。治疗：低张盐水纠正低血容量和高渗状态。小剂量胰岛素降低血糖（使低于16.6mmol/L，补钾。与糖尿病酮症酸中毒相比，死亡率约为50%,絮鸡驻彻农带假悄蛙抨究噪即烂本综彪揍佃扎茫峦秽
35、赣腕钝乌枷孜碗慑沟第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,原发性醛固酮增多症的手术麻醉,病情特点：高血压、低血钾、肾功能障碍。麻醉前准备：纠正电解质紊乱（补钾及使用安体舒通）、控制血压。麻醉方法：全麻与连续硬膜外阻滞。麻醉管理：注意循环变化、EEG监测、及时补充容量等。,赐友瑞哈套焕疑妮绑僧堵由梦蛙碍借隙卷厢贼砂圆箭烧蔼乡畅茬撬杯促自第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,甲状腺功能低下的手术麻醉,病理生理：呆小病和黏液性水肿，继发性黏液性水肿见于甲状腺术后、放疗或抗甲状腺药物治疗后，甲状腺炎等。麻醉管理：麻醉耐受性差，因体位改变易发生低血压，对升压药反应较弱。术中发生昏迷
36、，可给三碘甲状腺原氨酸和肾上腺皮质激素，并对症处理。,河跑测丫昼凝玲葱也肾阶殊囤咐孰膝防贞窿镁和狭迁减揭圾吱贯茵绿滦拾第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,甲状旁腺功能亢进病人的麻醉,临床特征：高血钙症状、泌尿系统症状、骨骼系统广泛脱钙、骨质疏松、病理性骨折等。麻醉前准备：重点针对高血钙进行治疗。麻醉管理：注意呼吸、心律改变，维持水电解质平衡，维持足够的血容量和尿量。不使用对肾有毒性的药物。最好在监测下使用肌松药。术后出现甲状旁腺功能低下表现时可补充钙剂。,痔蝎慰柴丝审峡川季赚酿搏掣载牛宴熊粳怀耽氯罐撩栽膛动囊尸库靶牢歼第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,思考题,甲亢危象如何预防？嗜铬细胞瘤术前准备与术中处理的关系？糖尿病患者的术前评估的重要性。,悯帛筑歇饵栓热随矫耶亦够址拓份赛持兑肩清钎籽抑柠昂钉缺响赎蜂旱砸第26章内分泌病人的麻醉第26章内分泌病人的麻醉,
