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1、,上肢外伤的疾病护理常规,疾病简介：是指上肢因外力或骨疾病等原因使骨的完整性和连续性遭到破坏所致。以骨折局部疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍，出现受伤肢体的畸形、异常活动，可闻及骨擦音为主要临床表现。,简介,病因：1、直接暴力：外力作用部位发生骨折，如压砸、撞击、火器伤等引起的骨折。2、直接暴力：着力点以外的部位发生骨折，如：从高处坠下引起的骨折。3、肌肉牵拉作用：肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折，如：投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。4、疲劳性骨折：骨质持续受到轻度劳损引起的骨折，如：长途行军导致第2、3跖骨骨折。5、病理性骨折：骨骼本身患有病变，当受到轻微外力即发生骨折，如：骨肿瘤、骨
2、结核、骨髓炎等发生的骨折。,分类：1、按骨折端与外界是否相通分为闭合性骨折和开放性骨折。开放性骨折易引起感染。2、按骨折的程度及形态分为不完全骨折和完全骨折。不完全骨折：骨骼连续性完全中断，按骨折形态又分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等3、按骨折处的稳定性分为稳定性骨折和不稳定性骨折。稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折等。不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后再移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。4、按骨折后时间长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，新鲜骨折：两周之内的骨折。陈旧骨折：发生
3、在两周之前的骨折，复位及愈合都不如新鲜骨折。,病史：1、主诉是病人就治的主要症状（患肢疼痛和出血）和所持续的时间（以“摔伤致X肘部疼痛，肿胀，活动受限X小时”为主诉/代主诉）。2、受伤机制：患者受伤时上肢的姿势，着力点，暴力性质。3、围绕上臂疼痛和出血情况询问，描述疼痛的性质，疼痛与体位、是否有创口及出血量情况。4、伴随症状注意有无失血性休克、血管神经损伤。5、主要病情有无进一步变化。6、病人伤后的一般情况。,临床表现：骨折专有特征：1、畸形2、假关节活动（异常活动）3、骨擦音或骨擦感,辅助检查：1、X线检查（最可靠的诊断）2、CT检查：可更准确地了解骨折移位情况3、MPI检查：4、血常规、电
4、解质、CRP、PCT等5、多普勒血管超声检查：对疑有血管损伤的患者能及时了解其血管情况,骨折并发症一、早期并发症：1、休克。股骨干、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。2、血管神经损伤。骨折断端直接损伤血管，如肱骨骨髁上骨折可损伤肘窝部的血管肱动脉。3、内脏损伤4、骨筋膜室综合征。骨筋膜室内压力增高（骨折血肿、组织水肿或石膏过紧），使软组织血循环障碍，肌肉、神经急性缺血，常见于前臂和小腿骨折。表现为肢体剧痛，肿胀、指（趾）呈曲屈状活动受限、局部肤色苍白或发绀。5、脂肪栓塞。骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡6、感染。以化
5、脓性骨髓炎多见。二、晚期并发症：1、关节僵硬；2、骨化性肌炎；3、延迟愈合或不愈合；4、畸形愈合；5、创伤性关节炎；6、缺血性骨坏死；7、缺血性肌挛缩。,骨折的愈合过程及影响因素：一、骨折的愈合过程：1、血肿机化演进期，需23周2、原始骨痂形成期，又称临床愈合期，需48周3、骨痂改造塑型期，又称骨性愈合期，需812周二、影响骨折愈合的因素：1、全身因素，如年老、体弱、营养不良等。2、局部因素,如骨折的部位、类型、程度、治疗与护理不当，骨折端血供不良与周围组织情况差。,急救：1、抢救生命2、防止进一步损伤或污染，外露骨端一般不进行现场复位3、迅速转运4、开放性骨折：尽早清创并使用抗生素和TAT，
6、预防感染5、制动,骨折的治疗要点：复位，固定，功能锻炼1、复位是骨折治疗的首要步骤，手法复位是闭合性骨折最常用的复位方法。2、外固定：常用方法有小夹板固定，石膏绷带固定，持续牵引。3、内固定：常用的内固定器材有金属丝、接骨板、螺丝钉，髓内钉，加压钢板等。,手术方式：经皮穿针克氏针或空心钉固定切开复位克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定+石膏托固定术人工肩关节置换（肱骨近端骨折）肩关节融合（肱骨近端骨折）,简介,上肢骨伤的分类：常见上肢骨伤有：锁骨骨折，肱骨骨折，尺骨骨折、桡骨骨折以及掌骨和指骨骨折，本次主要从以下四个方面讨论肱骨骨折1、肱骨干骨骨折2、肱骨髁上骨折3、肱骨外髁骨折4、肱骨近端骨折,
7、肱骨头关节面呈半圆型前外为大小两结节大结节靠外，其下为大结节嵴小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴,肱骨干骨骨折,主要的解剖部位示意图、正常的生理知识1、肱骨干位于外科颈下1cm与肱骨髁上2cm间。2、肱骨干中、下1/3交界处后外侧有一桡神经沟，沟内有桡神经紧贴。3、肱骨下端扁平而宽，前冠状窝，后鹰咀窝，两窝间仅一薄层皮质。,定义：肱骨干骨折指肱骨外科颈以下至肱骨内外髁上23cm处的骨折。,病因病理：肱骨外科颈下至内外髁上23cm处的一段长管状坚质骨称为肱骨干，它上部较粗，自中1/3以下逐渐变细，至下1/3渐呈扁平状，并稍向前倾。骨折后可见肿痛、畸形、反常活动、骨擦音，肱骨干中下1/3交界
8、处后外侧有一桡神经沟，有桡神经通过，易伤及桡神经表现垂腕、垂指、虎口部麻木。肱骨干骨折较常见，多见于青少年，好发于肱骨干中部和中下1/3交界处。,1、肱骨干上、中1/3骨折，多由直接暴力引起，如棍棒打击、重物挤压等，多为横断或粉碎骨折。2、肱骨干下1/3骨折，多由间接暴力所致，多为斜行、螺旋形骨折，成角移位多（如投掷骨折）。,上、中1/3骨折 下1/3骨折,临床表现：肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、功能障碍，肘后三点关系正常。如合并血管、神经损伤出现相应表现。应注意观察前臂肿胀程度，桡动脉搏动情况，以及手的感觉和运动功能。,手术方式：肱骨干骨折切开复位内固定术,肱骨外髁骨折,定义：肱骨外髁骨折是常见
9、的儿童肘部骨折之一，约占儿童肘部骨折的6.7%，其发生率仅次于肱骨髁上骨折。常见于510岁儿童。骨折块常包括外上髁、肱骨小头骨骺、部分滑车骨骺及干骺端骨质，属于Salter-Harris骨骺损伤的第型。,病因病理：肱骨外髁骨折多系间接暴力所致。桡骨头与肱骨外髁(肱骨头)相互撞击及前臂伸展肌的猛烈收缩及牵拉，造成肱骨外髁骨折及移位。故骨折块是肱骨外髁包含半个滑车在前臂伸指总肌腱起点及覆盖骨折端的上方的骨膜未全断裂时，骨折块仅向外侧移位无旋转。当关节处于内收位时，骨折块可能完全分离并向前下方移位，伸肌收缩可使骨折块进一步移位及旋转移位，可向外翻90，向后方翻90。,分型：型：无移位骨折型。骨膜未撕
10、裂，X线片可见到干骺端有骨折线。型：侧方移位型。骨块向侧方、前方或后方移位。骨折端间隙增大轻度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，复位后骨块不稳定，在固定中可发生再移位。型：旋转移位型。骨折块向侧方、前方或后方移位。并旋转移位。由于局部伸筋膜骨膜完全断裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块纵轴向外旋转移位可达90180。在横轴上也可发生向前或向后的不同程度的旋转。肱尺关节无变化。型：骨折脱位型。骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。,临床表现：伤后肘部疼痛肿胀，肘关节呈半屈曲位，肘外侧局限性或广泛压痛，有移位者可触及骨折块或
11、骨擦感；合并关节脱位者有较重畸形。,手术方式：肱骨外髁骨折切开复位内固定术,病因病理：儿童多见。分为伸直型骨折和屈曲型骨折。伸直型易合并肱动、静脉及正中神经、桡神经、尺神经损伤，较常见。屈曲型较少损伤血管、神经。,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折多发于10岁以下儿童,定义：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。,临床表现：1、肘部疼痛肿胀、屈曲畸形。2、可触及骨折断端，有骨擦音，有异常活动。3、应特别注意有无5P征：疼痛（pain）难忍，早期出现有诊断意义；无脉，桡动脉搏动消失（pulselessnes）；苍白（paller）；麻木（paralysis），若有，提示有发生Volkmann缺
12、血挛缩的可能性；感觉异常（paraesthcsia）。4、x线检查可明确骨折及移位情况。,根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。一、伸直型：最多见，占90以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱 骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。1、尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复
13、位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。2、桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。,肱骨髁上伸直型骨折,二、屈曲型多系肘关节屈曲位，肘后着地。较少见。暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。也可分为尺偏型和桡偏型。,三、粉碎型多见于成年人。多属肱骨髁间骨折。常因肱骨下端受到压缩性的暴力所致，尺骨半
14、月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两骨片。按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。,手术方式：切开复位内固定术,并发症1、肘外翻畸形伤后肱骨远端桡侧骨骺软骨板损伤，可导致早期闭合。致使肱骨远端发育不均衡造成肘外翻，肱骨远端呈鱼尾状畸形。外翻明显者，可行截骨术矫正。2、尺神经炎或麻痹由于肘外翻畸形的牵拉，或尺骨鹰嘴对尺神经的撞击，均可导致尺神经炎，发现后应及早将尺神经前移，以免发生麻痹。,肱骨近端骨折,病因病理：多为间接暴力，故多见于中老年人；预后不佳，常残留肩关节功能障碍。肱骨近端骨折Neer分类Neer(1970年)在Codman的四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）分类基础上提出此
15、分类方法。Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度即以移位大于1cm或成角畸形大于45为标准进行分类。,1、解剖颈3、大结节5、肱骨头6、结节间沟8、小结节10、外科颈,1、解剖颈5、肱骨头8、小结节10、外科颈,1、定义：肱骨大结节以上部位的骨折2、发病特点 占全身骨折的4%-5%，占肩部骨折的26%。多见于高龄人群 站高龄骨折的1/33、大部分患者经过保守治疗，配合康复锻炼均可获得良 好效果。,根据移位骨块数目分型：1、一部分：无移位骨折2、两部分骨折：两部分外科颈分：A嵌入 B无嵌入C粉碎型解剖颈 血供全失 换头指征结节撕脱,3、三部分骨折肱骨关节面
16、有来自结节的少量血供切开复位指征4、四部分骨折：所有骨折块均移位临床意义：肱骨头血供尽失，换假体指征,临床表现：疼痛 肿胀 皮下瘀斑 功能障碍,手术方式：切开复位内固定术,保守治疗：手法复位曲肘90度吊带悬吊石膏夹板外固定悬吊,术前健康教育及注意事项：1、心理护理，患者因意外再加上患肢疼痛，易产生恐惧和紧张的心情，护士应以敏捷的动作和温和的语言安慰患者，取得患者的信任，争取配合。对需手术的患者，应向患者讲清手术的必要性，术前及术后的相关注意事项，让患者以良好的心理状态进入手术。2、常规准备3、肠胃道准备，术前常规禁食46小时4、移动患者或进行各种操作时，动作应轻柔准确，防止粗暴剧烈，加重患者的
17、疼痛。,5、根据手术需要术前日给予交叉配血6、遵医嘱做药物过敏试验、备皮7、根据麻醉需要给予术前用药8、术前晚、术日晨测生命体征9、预防感冒10、向家属及患儿讲解疾病相关的知识，已取得配合11、牵引、复位，固定术前做好解释工作，取得患者的配合12、准备好病理，与手术室护士做好交接,术前观察要点及治疗1、骨折轻度移位或青枝骨折者，用石膏托或夹板固定患肢于屈曲90，持续34周。但1周后应摄片复查，对未住院患者，应告诉家长注意观察指端血液循环及夹板松紧度。2、中度移位者，麻醉下手法复位后用夹板或撬式架固定，防止尺偏倾斜，应密切注意观察患肢血运活动及疼痛情况，并要注意外固定的松紧度。,3、对于复位疗效
18、不佳或陈旧性骨折者采取手术切开复位。4、严重移位及肿胀者或粉碎性骨折，可采用邓乐普（Dumlop）皮牵引法或头上方尺骨鹰嘴牵引，牵引重量1-2kg.护理上要密切观察患肢血循环，警惕由于血循环障碍而发生缺血性挛缩；注意胶布及绷带有无松脱，要及时整理；有无胶布过敏性皮炎；牵引力线是否改变等。5、遵医嘱给予消炎、消肿、营养药物静脉应用。,护理计划：1、生命体征的护理2、吸氧护理3、伤口敷料的护理4、外固定支架的护理5、石膏托的护理6、患肢末梢循环及自主活动的护理,7、皮肤的护理8、外周静脉留置针的护理9、疼痛护理,术后护理措施,1.病情观察去枕平卧位6h，吸氧，心电监护，严密观察患肢末梢循环情况、皮
19、肤温度、手的感觉运动功能，肱骨髁上骨折最严重的并发症是前臂Volkmann缺血痉挛，可导致患肢手或肘部畸形，其早期症状为剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，然后桡动脉搏动弱或消失。因此，必须密切观察伤肢的血运、活动及桡动脉波动情况，若患者肢端皮肤发青、发紫、发冷、水肿、疼痛、麻木或感觉异常，应及时报告医生做减压处理。,3.预防压疮 观察和检查石膏托边缘及未包石膏托的骨突部位有无红肿、磨擦伤等早期压疮症状。如石膏托内伤口没有感染，但有腐臭气味，可能是石膏托内有压疮形成或组织坏死，应及时处理。石膏托及外支架要稳定稳妥。,2.功能锻炼 早期进行手指及腕关节伸屈运动。手法复位者23周去除石膏
20、开始肘关节功能锻炼；手术切开内固定者，23周去除石膏开始肘关节功能锻炼，术后3个月行X线片检查，视骨折愈合情况，去除内固定。,4.心理护理 患儿受伤后多会出现不安和恐惧感，家长由于孩子受伤易产生焦虑情绪，更担心患儿的预后，为此，护士应热情、亲切、诚恳地与之交谈，以解除其焦虑、恐惧心理及稳定患儿情绪，使之积极配合治疗。护士应用患儿易于理解的言词和方法解释治疗的要求、患肢位置、功能锻炼的重要性及意义等。5.饮食护理 术后禁食水6h后，流质饮食半流质软食普食，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，注意食物的色、香、味，增加患者的食欲。6、遵医嘱给予抗炎、营养药物静脉应用。,出院健康指导,1、定期门诊复查，坚持功能锻炼。2、不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。3、解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。4、定期去医院就诊，在医生的指导下，尽快恢复关节功能。5、保持伤口敷料清洁干燥。6、给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，少食辛辣刺激性食物。,7、给予患儿精神上的安慰，解除患者紧张心理，保持情绪稳定，配合治疗。8、最重要的是指导并鼓励患者早期循序渐进的功能锻炼，向患者讲解防止并发骨质疏松、关节僵硬等知识。9、不适及时随诊。,Thank you！,
