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1、糖尿病的规范化诊断及治疗,糖尿病概念,糖尿病糖尿病是由于体内胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗而引起的以高血糖为主要表现的内分泌、代谢紊乱综合症。是以代谢性血葡萄糖水平增高为基本特征，是一种慢性、非传染性、终生性、全身性疾病。,糖尿病流行状况 糖尿病已成为日益增长的全球性公共卫生问题，其患病率呈全球性增加，尤以发展中国家为甚。不同国家、地区及不同种族，糖尿病患病率有相当大的差别。,不同类别国家糖尿病流行情况,2025年糖尿病人数最多的前5个国家,我国流行状况 20岁以上人群糖尿病流行情况,特点：1）糖尿病患病率逐年增加；2）大城市高于中小城市；城镇远高于农村；富裕县镇高于贫困乡村。,糖尿病的病因
2、,1-型糖尿病：儿童发病率较高。除遗传因素外，其主要原因可能是由于病毒感染或其他原因引起的自身免疫反应异常破坏了胰岛的 细胞而发病。,病因,2-型糖尿病：多见于成年人。发病与遗传及生活方式改变等多种原因有关。如：种族、家族遗传史；生活方式改变主要是饮食结构改变及活动量减少；此外，精神紧张、人口老龄化等。,糖尿病的症状,典型的症状：为“三多一少”，即“多食、多饮、多尿、体重减轻”,中华医学会糖尿病分会（CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,糖尿病诊断,糖尿病诊断新标准,糖尿病的诊断,诊断糖尿病应以静脉血糖值为准；不以尿糖为准。糖尿病不以症状为诊断依据（不
3、要凭着感觉走）。(血浆）血糖正常值为：空腹:3.96.1mmol/L(3.45.6mmol/L）餐后2小时:3.97.8 mmol/L（3.47.8mmol/L）空腹血糖在 6.17.0mmol/L称为空腹血糖受损（IFG）餐后2h血糖在 7.811.1 mmol/L为糖耐量受损（IGT）,糖尿病诊断请记住以下数值,6.1（空腹血糖正常值上限）7.0（诊断糖尿病空腹血糖的界限值）7.8（餐后2小时血糖正常值上限）11.1（诊断糖尿病餐后2小时或随机血糖的界限值）,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）,IFG+IGT,胰岛素抵抗,肝糖输出,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,
4、IGT 或IFG,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,正常,糖尿病前期,糖尿病,4 7 年,糖尿病分型,1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病,糖尿病分型：与以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示（不要使用其他数字）取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖
5、了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖调节受损两种情况,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗,病 例 1,例2,病例3 9月2日体检结果：FPG：7.98 mmol/L 9月9日复查结果如下：,病例4,病例5,病例6,病例7,糖尿病综合治疗的“五匹马”,1、饮食治疗。2、运动疗法。3、糖尿病教育及心理治疗。4、药物治疗。5、病情监测。6、亲情,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,控制血糖达标，以最大限度保护靶器官保护胰岛功能,2型糖尿病控制目标,血糖监测,是糖尿病管
6、理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测,血糖自我监测的注意事项,注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体,血糖自我监测的注意事项,血糖监测时间每餐前、餐后2小时、睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两
7、天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,血糖自我监测的注意事项,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,口服降糖药,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，不宜应用口服降糖药应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者,口服降糖药种类,根据2
8、型糖尿病病理生理特点，要合理选择用药，目前应用较多的治疗糖尿病的药物（口服降糖药）共有五大类。一、磺酰脲类（SU）二、双胍类（MET）三、a-糖苷酶抑制剂四、非磺脲类促胰岛素分泌剂五、噻唑烷二酮类（TZD）,一、磺酰脲类（SU）,主要作用是刺激B细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。它还有胰外作用，可提高胰岛素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二代的格列苯脲（优降糖），格列比嗪（美吡达），格列齐特（达美康），格列喹酮（糖适平），第三代的格列美脲（亚莫利）等。,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，可导致永久性神
9、经损害可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,磺脲类药物药代动力学,24,二、双胍类（MET）,主要作用是抑制肝输出葡萄糖，也可提高胰岛素敏感性。同时抑制肠葡萄糖吸收，他不刺激B细胞分泌胰岛素。常用的有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（格华止，降糖片）等。,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,双胍类药物优点（二甲双胍）,降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g，最佳剂量 2.0g，最大剂量 2.5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应
10、用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞具有调脂、抗凝作用,双胍类药物副作用,常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒(少见)多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见,三、a-糖苷酶抑制剂,主要作用不是刺激胰岛素分泌，也不是增加胰岛素的敏感性，而是抑制小肠a-糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰岛素敏感性。估计与降低血糖作用有关。常用的有：阿卡波糖（拜唐苹），伏格列波糖（倍欣）等。,-糖苷酶抑制剂,药代动力学达峰时间：11.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖
11、-50mg；伏格列波糖-0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、排气增加、腹痛、腹泻,四、非磺脲类促胰岛素分泌剂,又称快速胰岛素促泌剂，主要作用是刺激餐后胰岛素分泌，不刺激餐前胰岛素分泌，对肝糖输出没有影响，能有效模拟生理性胰岛素分泌。早期（第一）相胰岛素释放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。,Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,2型糖尿病患者(n=16),800,0am,时 间,6am,12mn,6pm,10pm,2am,6am,700,6
12、00,500,400,300,200,100,健康对照者(n=14),胰岛素分泌速率pmol/min,2型糖尿病人的胰岛素分泌模式,进餐,时间,正常,2型糖尿病,2型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失,2型糖尿病人的胰岛素分泌模式,血浆胰岛素,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用,92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,五、噻唑烷二酮类（TZD）,是有效和理想的胰岛素增敏剂
13、，是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药。与传统药物相比，其优势在于它能够全面纠正代谢综合症的各种异常状态，有效控制2型糖尿病及其心血管并发症。常用的有马来酸罗格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾汀）。,噻唑烷二酮类(TZD),噻唑烷二酮类药物是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药物。2型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛素细胞功能受损所致，其合并症心脑血管疾病是该病致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并发症患者中，降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，是针对糖尿病“病因”的治疗，同时也是预防和延缓并发症进程的关键。,噻唑烷二酮类药物的副作用,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的
14、体重增加。可加重水肿，心功能不全者慎用。可引起贫血和红细胞减少。,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,口服药物的联合应用,联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,2型糖尿病联合疗法的原则
15、,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,型糖尿病 何时开始胰岛素治疗,2-型糖尿病什么情况下需要使用胰岛素,初发糖尿病血糖较高（尽快解除高糖毒性作用）任何阶段糖尿病伴有酮症、非酮症高渗性昏迷时有严重感染及任何应激状态（创伤、大手术等）时治疗其他疾病，使用大量皮质醇激素时本身肝肾功能异常或患有其他严重疾病的任何阶段糖尿病对口服药不能耐受者口服药失效，口服降糖药用到最大量，效果仍不明显有任何严重的慢性并发症或伴发症者血糖偏高，愿意接受胰岛素治疗者妊娠,胰岛素治疗,型糖尿病应用口服降糖药（以上五大类）效果不佳时，可考虑胰岛素治疗。目前已注意到
16、早期使用胰岛素治疗 2 型糖尿病的重要性。,胰岛素治疗,胰岛素治疗易于个体化，可选择的胰岛素有四种类型，短效，中效、长效及预混胰岛素。每种胰岛素开始降低血糖的时间不同，药效持续的时间不同，因此，应根据患者对每天检测血糖的依从程度，对自身疾病的认识程度，以及每天血糖的稳定性，来确定选择哪一种胰岛素。,胰岛素治疗（替代治疗）,对2型糖尿病患者的胰岛素治疗有两种方法，一是替代治疗，即停止口服药物治疗，开始使用人胰岛素，有三种治疗方案：方案一 预混胰岛素，每日注射两次方案二 NPH（中效胰岛素），每日一次或两次方案三 基础-餐前加强疗法，每日注射四次,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：R
17、I，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,胰岛素治疗（补充治疗）,2型糖尿病患者的另一种胰岛素治疗是补充治疗，即继续口服降糖药物治疗，加用中、长胰岛素。从早餐前或睡前0.10.2单位/公斤体重中效胰岛素或预混胰岛素开始。,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,常用胰岛素制剂和作用特点,糖尿病饮食治疗的目标,1、使血糖达到或接近正常水平。2、保护胰岛B细胞，增加胰岛素敏感性。3、维持或达到理想体重；儿童保证正常生长发育。4、使血脂达到或接近正常水平，血压达到正常。5、预防和治疗急、慢性并发症。6、保证机体良好的营养状态。（容易忽略
18、）7、有时需要升血糖，防止发生低血糖。8、提高生活质量，增强信心，减少费用。,糖尿病饮食最根本的两大原则,1、合理控制总热能。2、平衡膳食，均衡营养。（食物多样）,科学合理的饮食习惯,合理的进餐制度：定时定量、合理安排餐次、少量多餐（每日36餐）、合理安排各餐热比。合理选择食物：食物多样、主食适量、多吃蔬菜及粗粮、少吃油脂、清淡少盐改变进食习惯：细嚼慢咽（尽量延长进餐时间）、先吃蔬菜或先喝汤再吃主食，交替进食。合理烹调：少用煎、炸、炒等方法，多用拌（凉、温）、蒸、煮、汆、烧等烹调方法。以减少用油量。,不同烹调放法食物所含能量比较,糖尿病选食水果的原则,吃水果的前提：血糖控制稳定：空腹8；餐后1
19、0吃水果的时间：两餐之间空腹时吃。吃水果的数量：数量不可过多，或计入总热量。（一般而言23两水果相当于半两粮食）吃水果的品种：选食水份高、糖份低的品种（如：草莓、猕猴桃、梨、菜瓜、哈密瓜、西瓜、釉子、橙子、苹果等）,不同水果及坚果的含糖量及所含能量,低血糖的处理与预防,低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等出现低血糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片；5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含多糖的粮食、水果等防止血糖再度过低纠正低血糖一定不要使用低热量饮料或无糖食品积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,意外生病或发生恶心呕吐,生病时食欲降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水化合物饮料少食多餐，每日吃56餐，保证总量摄入充足发生呕吐或腹泻，必须保证水的供应，补充一些果汁防止低钾血症和低血糖,糖尿病患者外出应注意的问题,应坚持自己的营养治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的改变而改变。应随身携带糕点、糖果、甚至葡萄糖粉，以便在出现低血糖时及时自救。应注意自己的活动量，不要过于劳累和兴奋。,
