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1、烧伤病人的护理查房,学习目标：,掌握烧伤的概念、临床表现及护理要点。熟悉烧伤治疗要点。了解烧伤的病理生理。,概述,烧伤是指由热力所造成的组织损伤的统称，包括由火焰热力，光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所造成的损伤。因电化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体所致的组织损伤。烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。,分类,（一）按烧伤深度分类,目前通用三度四分法，即I度烧伤，浅度烧伤，深度烧伤和度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀：I度红，度泡
2、，度皮肤全坏掉。,烧伤,浅烧伤,深烧伤,（二）按烧伤程度分类轻度烧伤：总面积9以下的度烧伤；中度烧伤：总面积1029或度烧伤面积10以下；重度烧伤：总面积3049，或度面积1019；或总面积不足30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤：总面积50以上，度20以上或已有严重并发症。,吸入性损伤,亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。诊断：1.燃烧
3、现场相对密闭；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。,面积估算：,成年女性的臀部和双足各占6%,九分法,手掌法 以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1。,小儿面积估计：头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积9(12年龄)臀部及双下肢面积46(12年龄)其他部位所占比率与成人相同。,病理生理,烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临
4、床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为三期：急性体液渗出期(休克期)感染期修复期这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。,(一)急性体液渗出期(休克期),组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36-48小时，伤后2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大(成人10或小儿5以上的、度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环
5、血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后24小时，重度烧伤在48小时即可陷入严重休克状态。,防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后68小时为最快。(但渗出持续的时间一般3648小时，严重烧伤甚至可达72小时)，烧伤后2436小时后水肿开始回收，临床表现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。因此，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。,(二)感染期1,烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培
6、养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。感染的主要来源：1.伤后的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。,细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，35天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后310天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克
7、期过渡不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。,(二)感染期2,除了上述起源于创面感染发展成全身性感染败血症以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer（库普弗细胞（Kupffer cell），指位于肝窦内表面的吞噬细胞，能够清除血液中的外来抗原、抗原抗体复合物和细胞碎片等物质。Kupffer细胞是全身单核-吞噬细胞系统的重要组
8、成部分,也是肝脏防御系统主要成员,在全身和肝脏疾病发生发展中起到重要作用.）细胞功能显著减退有重要关系。急性感染在水肿回收期(伤后310天)为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后34周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。,(三)修复期,伤后第58天开始，直到创面痊愈称为修复期。浅烧伤多在814天自行愈合。深度靠残存的上皮岛融合修复，1721天痂下愈合度烧伤靠皮肤移植修复。明显感染的深度烧伤的痂皮，或度烧伤的焦痂于23周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织
9、液化，感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。,深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待36个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。,处理原则,1.现场急救 2.抗休克3.处理创面4.防止感染,（一）现场急救 迅速脱离热源：脱去燃烧的衣服(或被热液
10、浸渍的衣服)，就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的水池与河沟内。保护受伤部位：烧伤创面无需特殊处理，忌涂有颜色药物，如甲紫(龙胆紫)、红汞等，以免影响对烧伤深度的观察。维护呼吸道通畅。尽量减少镇静止痛药物的应用：遇有疼痛敏感的病人可给哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)合剂半量肌肉注射，或给 苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌肉注射(小儿12mgkg)。,（二）抗休克,早期补液方案:先胶后晶，先盐后糖，先快后慢，尿畅补钾伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.
11、75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。,液体疗法注意事项,烧伤总面积按照实际烧伤面积计算，I度烧伤不计入内。胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定，大面积深度烧伤以1:1为佳。若在伤后第一个24小时中只输给电解质溶液，在伤后第二个24小时开始时必须给予胶体，胶体通常选用血浆或全血，以血浆为主，若有额外水分丧失，水分量应当相应增加，参照血清钠水平补充水分。胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。,若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第一个24小时
12、液体补充不足而致严重休克，在第二个24小时中液体量需相应增加。液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和 开始液体复苏的时间等，因此液体复苏公式计算的预算量作参考。,浅II度：(1)保护和清洁创面，减轻损害和疼痛；(2)防止和减轻创面感染；(3)保存残存的上皮组织；(4)不妨碍创面的愈合过程；(5)创面的处理方法应简易、方便。深II度：尽早削痂植皮。III度：尽早切痂植皮。,（三）烧伤创面的处理原则,暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。应用抗菌药：创面污染或中、重度烧伤者，均予注射破伤风
13、抗毒素和全身使用抗菌药物。可先合理选用两种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏实验结果加以调整。支持治疗：大面积烧伤后，由于严重的分解代谢和大量蛋白类物质从创面丢失，病人很快即出现蛋白质-能量营养不良。故需增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。,（四）防止感染,护理措施,1.维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅 1)及时清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰。2）促进分泌物排出：对气道分泌物多者，定时翻身拍背，改变体位，以利于分泌物排出。3）加强观察。（2）吸氧：一般用鼻导管或面罩吸氧，氧浓度40%左右，氧流量45L/分，,2.补充体液，维持有效循环（1）建立静脉输
14、液通道：迅速建立23条快速输液的静脉通道，保证各种液体及时的输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液种类：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类和速度,3.加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水强的敷料，若敷料被渗液浸湿，污染或有异味时应及时更换。（3）定时翻身（4）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养及药物敏感试验，合理应用广谱、高效抗菌药物及抗真菌药物。（5）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度赢控制在2832，相对湿度50%60%。,4.心理护理（1）耐心倾听：对病人耐心和蔼，给与真诚的安慰和劝导，取得病人的信任
15、（2）耐心解释病情。（3）利用社会支持系统的力量。5.营养支持护理（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤者可用习惯进食牛奶，菜汤，骨头汤等，由少到多，以后给与高蛋白，高热量，高维生素饮食。（2）营养支持：经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或肠外营养补充。,6.并发症的观察及护理。1）严格消毒隔离制度2）加强观察和创面护理：及时更换创面辅料，保持创面干燥；遵医嘱合理使用抗生素。3）预防压疮4）加强营养支持护理,1.提供防火、灭火和自救等安全教育知识2.制定康复计划并予以指导。（1）早期康复训练（2）出院康复训练3.鼓励病人在日常生活中尽量克服困难，恢复自信心，提高生活质量。4.对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形病人，鼓励其和家属作整形手术和功能重建术的心理准备，以尽早恢复体形和功能。,健康教育,
