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1、2024糖心共病管理：从指南和共识看糖尿病患者的心血管一级预防和二级预防策略摘要我国糖尿病患者数量居全球首位，心血管疾病是造成我国2型糖尿病患者死亡的主要原因，而慢性病是导致我国心血管疾病患者死亡的风险之一。中国心血管病一级预防指南和糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识为我国糖尿病和心脏病(简称糖心)共病患者的临床诊治规范化提供了参考。笔者基于上述指南和共识，对糖尿病患者的心血管一级预防和二级预防策略，即糖心共病管理进行阐述，在糖心共病流行病学的基础上，对糖尿病合并心血管病的机制和相互影响、防治、多重干预和综合管理进行总结，为此类患者的临床诊治规范化提供思路。近30年来，我国糖尿病患病率不断上
2、升。预计到2040年，我国成年糖尿病患者数量将进一步增加约37.5%1心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)是造成我国2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)患者死亡的主要原因2。一项纳入多国T2DM患者的非干预性横断面研究(CAPTURE研究)发现,在中国亚组研究数据中，T2DM患者的CVD患病率为33.9%,其中动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)占比高达94.9%3。我国CVD的流行病学特征与欧美人群不尽相同，冠心病、缺血性卒中、出血性卒中和高血压性心脏病的年龄
3、标准化死亡率显著高于欧美人群，慢性病是导致我国CVD患者死亡的风险之一4。因此，制定适用于我国人群的心血管病防治策略十分重要。2020年11月，我国首部中国心血管病一级预防指南发布，强调了糖尿病等CVD危险因素的检出和诊疗在一级预防中的重要性5。2021年发布的糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识为我国糖尿病和心脏病（简称糖心）共病患者的临床诊治规范化提供了进一步参考6笔者基于上述指南和共识，对糖尿病患者的心血管一级预防和二级预防策略，即糖心共病管理进行阐述，在糖心共病流行病学的基础上，对糖尿病合并心血管病的防治、干预和综合管理进行总结，为此类患者的临床诊治规范化提供思路。一、糖心共病相互影响
4、1.流行病学特征：CVD涉及心脏和血管，包括冠心病、脑血管疾病、外周动脉疾病、深静脉血栓形成等。CVD与糖尿病常相伴存在,糖尿病是CVD重要的合并疾病，CVD是T2DM患者致死、致残的主要原因6。DalCam。等7报道，糖尿病引起的健康负担可归因于糖尿病相关大血管和微血管并发症，冠心病的患病率为14%21%,在T2DM中的死亡率最高；卒中患病率16%29%,在T2DM中的死亡率仅次于冠心病；心力衰竭的患病率为19%26%;外周动脉疾病患病率为16%29%.在我国，CVD是糖尿病患者的首要死亡原因（40%以上）,且T2DM患者中发生CVD的风险较1型糖尿病患者高15倍8。因此，糖心共病已经严重影
5、响了患者的生命和预后，了解其病因，探索并总结综合干预和预防策略，对糖尿病患者的治疗、管理和结局至关重要。2.作用机制和相互影响：糖尿病是CVD的危险因素，常合并肥胖和血脂异常等多种其他危险因素，共同促进CVD的发生发展。脂肪组织中细胞因子（如肿瘤坏死因子瘦素、抵抗素单核细胞趋化蛋白1、纤溶酶原激活物抑制因子1、纤维蛋白原和血管紧张素等）的过度表达与糖尿病和胰岛素抵抗有关，可通过增加炎症和脂质积累，导致内皮功能障碍、心肌梗死和心肌病9。此外，心血管自主神经病变风险随年龄增长和血糖控制不足而升高，因此，糖尿病患者发生心血管自主神经病变和CVD风险更高10。另外,糖尿病与CVD在病理机制方面存在共同
6、的致病因素，主要包括胰岛素抵抗、炎症、氧化应激、高凝状态、高血压、血脂异常以及肥胖等11,尤其胰岛素抵抗和高血糖可能导致炎症、氧化应激增强、内皮功能障碍和动脉粥样硬化。除上述机制外，疾病背景下更多病理生理机制和风险因素间的联系仍有待探索。二、糖心共病的防治糖尿病是导致患者发生心肌梗死和死亡的重要危险因素，通过干预可减少患者和高危人群发生CVD事件及其风险。CVD一级预防指对具有CVD危险因素的人群进行预防和纠正危险因素，二级预防指对CVD人群采取措施控制疾病进展。进行糖尿病患者的CVD一级和二级预防至关重要，可以控制CVD的危险因素和心血管事件发展。(一)糖尿病患者的CVD二级预防CVD二级预
7、防的主要措施包括定位患者危险因素并积极控制其形成以及稳定持续的药物治疗。1 .从糖尿病角度对CVD的管理：主要包括降血压、降血脂、抗栓、抗心肌缺血、抗心室重构等6。糖心共病患者的早期死亡风险和不良心脑血管事件发生率较高,应特别关注极高危人群的CVD风险并筛查冠心病。筛查或确诊后应行抗血小板、降胆固醇、抑制肾素血管紧张素摩固酮系统以及抗心肌缺血治疗6。多国CVD指南均推荐根据年龄将糖尿病患者进行ASCVD风险分层，分级制定血月酎佥测内容和治疗目标12140糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识中针对糖尿病患者中ASCVD不同风险人群的抗血小板和抗凝治疗推荐了相应药物治疗和纠正出血风险因素策略，以降
8、低出血和CVD风险。并根据左心室射血分数对糖尿病患者进行心力衰竭风险分级和用药建议，避免心脏发生器质性或功能性损伤6o2 .从CVD角度对糖尿病的管理：主要包括生活方式干预、降糖、血糖监测及预防低血糖6。生活方式干预包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限酒、控制体重、维持心理健康等。血糖监测和预防低血糖发生是指根据糖化血红蛋白和糖化白蛋白等指标，评估血糖长期、短期控制状况,合理运用胰岛素等稳定患者血糖水平。（二）糖尿病患者的CVD一级预防多国相关指南和共识不断强调预防糖心”共病的重要性,并提供了早期预防策略。首先，T2DM不仅影响CVD的患病，也可能影响CVD药物治疗策略的制定；其次，血糖控
9、制机制可能对心血管结局产生重大影响。2022年，美国心脏协会在科学声明中进一步指出，新型降糖药物可明显改善血糖控制并减少糖心共病事件，联合血压控制和新型降脂药物治疗可有效防治糖心共病15o美国心脏协会推荐在糖尿病患者中使用评估首次ASCVD事件的10年风险这一指标，以便更好地对ASCVD风险进行分层评估并辅助指导治疗16。根据糖尿病患者估算的肾小球滤过率、性别、发病时间与时长等对患者心血管风险进行评估分层，制定和实施一级预防方案12。此外，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）中也特别指出，血压和血脂控制及阿司匹林的使用可以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生17o总体风险评估是CVD一级预
10、防决策的基础,应在启动干预措施之前完成。风险因素防控的核心策略是依据总体风险评估和风险分层而采取不同强度的干预措施，如按照评估流程和标准，检出高危个体、分别评估ASCVD和总CVD的10年发病风险以及CVD余生风险5。我国已经建立了不同CVD的10年发病风险预测模型14,在确诊糖尿病后，应至少每年评估CVD风险，评估内容包括CVD病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱等情况17o在评估过程中应重视对总体风险的综合评估，根据不同风险等级制定合理的干预方案，优化医疗资源配置，提高预期效益18o三、多重干预和综合管理1 .多重危险因素管理：多国指南和共识均已强调了多因素管理对糖心共病预防的重要性。多重风
11、险因素（血糖、血压、血脂）的综合干预能显著降低相关风险,对CVD一级预防的意义尤其重大19CVD的多危险因素防控应以团队合作为基础，患者为中心，医患沟通为手段，制定合理、有效、可行的个体化干预策略。具体来说，基于卫生服务团队,通过多学科专业人员合作,加强医患沟通,可以获得最佳干预策略，使得患者积极参与风险评估和实施干预过程，避免可能遇到的障碍。2 .生活方式干预是糖心共病管理的基石美国心脏协会在2022年发布的成人2型糖尿病心血管危险因素综合管理声明中特别强调，生活方式干预是控制心血管危险因素的关键一环15通过自我管理和健康教育、医学营养治疗、体力活动、戒烟和社会心理学护理等生活方式干预,可有
12、效降低CVD发病和死亡风险20o生活方式干预综合控制34种危险因素可将CVD风险降氐4倍，应尽早进行21o中国心血管病一级预防指南中建议的生活方式干预涵盖了合理膳食、身体活动、戒烟、限酒及控制体重等多个维度5。在控制饮食方面，以增加纤维,减少饱和脂肪及盐、控制胆固醇和碳水化合物以及避免反式脂肪摄入等为原则，强调食物多样化并注意能量平衡,以实现逆转或减轻糖心共病。在合理体力活动方面，建议增加身体活动，还针对不同年龄人群应采用的运动方式和身体活动强度给予推荐。3 .新型降糖药物的心血管获益证据为糖心共病管理带来希望：传统的强化降糖治疗在降低心血管事件风险方面尚存争议，新型降糖药物心血管获益临床证据
13、的不断丰富为糖心共病带来了希望。荟萃分析发现，未使用二甲双服的情况下，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucosecotransporter2inhibitor#SGLT2i)和胰高糖素样肽T受体激动剂(glucagondikepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)治疗，使主要心血管不良事件(majoradversecardiovascularevent,MACE)风险降低20%,且接受SGLT2i治疗的患者因心力衰竭入院或心血管死亡风险降低33%22o多国糖尿病和心脏病学会/协会发布了关于扩大新型降糖药适用范围的声明，建议患有ASCVD的高危人群使用G
14、LP-1RA或SGLT2i治疗1618。中国心血管病一级预防指南中为了达到糖心共病管理的目标,也推荐具有心血管获益的GLP-1RA作为ASCVD-级预防药物5。尽管这两类药物均能实现心血管获益，但使用GLP-1RA效果更佳。大型临床试验荟萃分析发现，使用GLPTRA可降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中复合事件(3P-MACE)风险12%,减少心力衰竭住院结局9%23。在对10种GLP-1RA和SGLT2i药物对T2DM患者心肾终点的相对疗效评估研究中发现，司美格鲁肽皮下注射对降低MACE风险最为有效，利拉鲁肽治疗也可以显著降低MACE风险以及CVD死亡风险，两者信毋匀优于SGLT2
15、i23。此外，和其他GLP-1RA相比，利拉鲁肽和司美格鲁肽已被证实具有长效改善代谢和降糖效果，且不良反应较小24。和利拉鲁肽相比，司美格鲁肽在大脑中的吸收更好24,使用后能量摄入减少更多，在降糖和控制体重方面效果也更佳25。4 .降压治疗：对糖尿病患者进行严格的血压控制可有效降低发生微血管病变以及心脑血管事件的风险。中国2型糖尿病防治指南（2020年版）建议,对于心血管风险高危或极高危的T2DM患者采取降压措施，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变17。中国心血管病一级预防指南建议将利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素11受体阻滞剂等5大类药物作为减少总心血管
16、事件的降压治疗初始选择5。中国高血压防治指南（2018修订版）建议，应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗；对于糖尿病合并高血压且血压2140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗26o5 .调脂治疗：糖脂代谢异常使ASCVD发生风险增加，达成血脂管理的目标是最基本且易实现的目标。中国心血管病一级预防指南指出，糖尿病综合管理中的血脂管理以及他汀类药物的使用可大幅降低CVD风险5o低密度脂蛋白胆固醇（low-densityIipoprotein-Cholesterol,LDK）可作为血脂异常和ASCVD风险的预测标识，且LDLC下降与A
17、SCVD风险降低呈线性相关27。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）提出，首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，并明确了中国ASCVD一级预防理想胆固醇水平为LDLC2.6mmolL14o中国心血管病一级预防指南推荐非高密度脂蛋白胆固醵highdensityIipoprotein-CholesterolzHDL50%的无症状颈动脉狭窄或合并下肢动脉疾病（包括进行血运重建）的糖尿病患者应长期进行抗血小板治疗，其中后者还可以考虑氯叱格雷治疗29o四、总结与展望糖心共病给患者和社会带来了沉重负担，对患者预后结局产生极大的负面影响，世界各国最新指南中均强调防治糖心共病的重要性。糖心共病管理符合
18、我国提出的健康中国20192030年糖尿病防控行动战略30,因此，应重视糖心共病患者和高危人群的管理。在CVD一级预防中，应基于以团队合作为基础、患者为中心、医患沟通为手段的思路，根据中国心血管病一级预防指南推荐的总体风险评估方法，对多种风险因素进行综合管理。糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识细化了糖心共病的综合管理内容，为临床全面实现糖心共病患者生活方式、血糖、血压、血脂、体重及抗栓达标提供了有力支持。近年来，随着新型降糖药物CVOT结果的不断涌现,GLP-1RA等多个降糖药物被证实在降糖治疗的同时，可获得显著的心血管获益，对于T2DM合并ASCVD或有高危因素的患者应启用此类药物治疗，以降低MACE甚至心血管死亡风险。目前，临床实践中糖心共病患者还存在最佳治疗不足、具有心血管获益药物的应用率极低、临床治疗尚需改进等问题。为实现糖心共病患者的规范化管理，造福更多患者，心血管代谢管理的新模式亟待继续探索。
