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1、麻醉科合并呼吸系统疾患病人手术麻醉技术操作规范【概述】合并肺部疾病的手术患者，围手术期处理的目的是减少或预防术后肺部并发症（Postoperativepulmonarycomplications,PPCs）。识别出PPCS高危患者有利于围手术期采取适当治疗措施。处理此类患者须具备全麻（短期作用）和手术（长期作用）对呼吸系统影响的相关知识。许多方法可减少PPCS发生。局部麻醉与镇痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被认为是预防PPCS重要措施。合并呼吸系统疾患的病人手术前须明确：患何类肺、支气管疾病：肺功能损害程度及其储备能力；咳痰能力削弱程度。【操作方法】L麻醉前评估术后患者肺功能变化通常包括膈肌功能障
2、碍、通气/血流（V/Q）失调以及功能余气量（FRC）T降。PPCS包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。PPCs常发生于上腹部和胸部手术患者。PPCs危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过18Omin及高龄等。非胸部大手术患者PPCS发病率为20%30%。有吸烟史的腹部手术患者若有阻塞性肺疾患，则提示发生PPCs可能性增大。慢性阻塞性肺病（Chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD）患者PPCs发生率增加的可能原因是有并发症存在。有长期吸烟史、术前低氧血症及术中大量出血患者腹部血管手术后可能需要24h以上呼吸机
3、支持。（1）病史要点：长期咳嗽、咳痰史提示有慢性呼吸道炎症；喘息提示小气管高敏或处于座挛状态，须用支气管扩张药治疗；咯血提示肺支气管特殊感染或癌症，须进一步确诊；重视CoPD,提示并存慢性通气功能障碍、黏膜纤毛活动功能损害，易发生急性支气管炎和痰液增多：重视既往手术史及术后肺并发症；污染环境接触史可能提示肺功能损害诱因；重视过去或现在服药史，包括非肺部疾病药物。（2）肺功能损害的临床判断：体力活动受限程度，如步行、爬楼梯即气喘者，提示肺功能已明显损坏；静息期气喘，提示肺功能严重损坏：进一步确诊须依靠心肺功能测定。（3）影响肺功能的危险因素：吸烟，可致支气管黏膜水肿、痉挛、纤毛活动障碍、分泌物增
4、多、碳氧血红蛋白增高、血携氯能力减退，术后肺部并发症比不吸烟者高26倍；年龄，随年龄增高，肺功能损害增多：肥胖，体重增高超过30%者，围手术期肺部并发症增多，与肥胖所致肺容量减小、胸壁顺应性下降、呼吸肌功能低下及呼吸做功增高有关。（4）体检特点视诊：胸廓异常，如桶胸提示存在COPD,肺功能严重不全，脊柱后侧凸致胸廓变形，提示胸-肺顺应性显著F降；胸壁活动两侧不对称提示既往有胸膜疾病史：辅助呼吸肌参与呼吸动作，提示膈肌功能减弱或呼吸系统存在超负荷；反常呼吸指吸气时胸抬腹沉，呼气时胸沉腹抬，提示膈肌功能严取减退或麻痹；杵状指（趾）提示并存慢性缺氧。叩诊与听诊：叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，提示胸膜粘连
5、增厚；叩诊浊音，听诊无呼吸音，提示胸腔积液、占位病变或肺胸膜纤维化；听诊啰音、支气管音或哮鸣音，提示存在心肺病理情况，须进一步确诊；第二心音亢进，伴颈静脉怒张、肝大、外周水肿等右心衰竭体征，提示存在肺动脉高压或肺源性心脏病。胸部X线检查：确诊肺疾病性质、部位和范围；有助于无症状肺实质病变和胸膜异常等的发现；提供心脏大小、肺门结构和血管分布等术后对照资料。（5）肺功能试验目的：确诊肺病变，判断严重程度，估计手术危险性，预测术后肺并发症；定量分析肺功能及其损害程度；发现无症状潜在小气管阻塞病症。对下列病情术前宜常规行肺功能测定：肥胖病人拟施胸腹腔大手术；支气管痉挛，呼吸费力，慢性咳嗽；CoPD性哮
6、喘；嗜烟；长期接触污染环境并存在呼吸系统症状。最大肺活量（FECXl.7L为危险指标，提示存在限制性或阻塞性肺疾病。IS用力呼气量（FEV.）是测定气管阻力、预测肺切除后耐受能力的指标。FEVVIL为危险指标，须进一步查动脉血气分析，判明低氧血症及高碳酸血症。最大呼气流速率（MEFR）指用力呼气所能达到的最大气流速，对预测术后肺部并发症优于FEC或FEV.oMEFR100Lmin可视为危险指标。最大自主通气量（MVV）可反映呼吸肌强度、呼吸道阻力、胸-肺顺应性，预测术后恢复过程和肺部并发症等。MVV每分钟V50L可视为危险指标。动脉血气分析。疑有心肺功能不全者，应常规检查血气分析：PaO245
7、mmHg者，提示通气不全，术后肺并发症率增高；严重CoPD伴PaCo2增高者，提示呼吸维持主要靠低氧激动呼吸中枢机制来实现。2 .危险因素（1）手术影响术后肺功能非胸腔手术：上腹手术后肺活量减少超过50%,相当于切开膈肌的胸腔手术，下腹手术后减少25%,非腹腔手术不影响肺功能；腹腔手术后肺活量大幅度减少，与膈肌运动受限有关，约持续1周，系腹腔传入神经兴奋致膈肌运动反射性抑制所致，咳痰无力是导致术后肺部并发症及肺功能损害的最重要原因。肺切除手术：对肺功能影响主要取决于剩余肺组织储备功能。全肺切除术后病死率较高，呼吸衰竭和肺动脉高压是两项主要死亡原因。呼吸衰竭：术前MVV小于正常50%者，肺切除术
8、后易发呼吸衰竭。COPD病人当FEV降至08-L0L时，即出现呼吸衰竭，估计术后FEV.不能保持0.8L者不宜接受肺切除手术。术前单肺功能测定，对判断术后余肺储备功能有参考价值。术前FEVl超过2L,而健侧单肺功能测定正常者，允许接受全肺切除，术后余肺FEVl至少可保持1L；相反，术前FEVV2L,术后余肺FEV.无法保证在0.8L临界水平以上，即有呼吸衰竭危险。定量肺灌注扫描法是单肺功能测定最简单、有效的方法，可计算出全肺切除术后余肺FEVl,等于术前FEVl乘以健肺放射元素分布百分比。术后FEV如低于0.8L,手术死亡率超过15%。肺动脉高压：广泛肺切除后全部心排血量将由余肺血管承受。如若
9、不能承受则出现肺动脉高压，甚至右心衰竭。应用Swan-Ganz导管肺动脉插管，测定平均肺动脉压（PAP）,若PAP35mmHgPaO245mmHg,提示面临死亡危险。（2）麻醉对肺功能危害：巴比妥、气管内插管和吸入干燥麻酹气体都抑制纤毛活动.易致分泌物潴留和肺不张：麻醉时间超过3h,侧卧体位下肺受压致局部通气不足，阿托品抑制黏液腺分泌使痰黏稠等都促进肺不张形成:腹部手术应用椎管内麻醉肺部并发症未见减少，与肋间肌麻痹、咳痰无力、麻醉性镇痛药抑制纤毛活动等因素有关。3 .麻醉前准备（1）胸部体疗包括肺膨胀、咳嗽动作锻炼：任何手术病人，特别是合并中重度阻塞性肺部并发症的病人，必须积极锻炼或被动训练。
10、深呼吸：自主呼吸病人，行每分钟46次最大吸气后，继以用力咳嗽数次，每隔2h锻炼1次，每次重复数遍。间歇正压通气（IPPV）：适用于不能自行最大吸气病人，借助机械呼吸机或简易呼吸器面罩，施行同步IPPV以协助病人做最大吸气。持续正压通气（CPAP）：间歇施行CPAP,以加大肺功能残气量（FRC）,促进肺膨胀，同时改善通气。（2）排出痰液：病人痰液多可施行体位引流、胸部叩击、应用支气管扩张药、抗生素和湿化气体等治疗，每日早晚2次，至痰液基本消除。（3）支气管扩张药：合并CoPD病人须连续数天不间断应用支气管扩张药，术后呼吸道并发症可减少1/2Sl/3。常用的药物见表14-1。表14.1常用支气管扩
11、张药药名剂量与用法说明翅西那林（间羟甲丙肾上腺素）、寺布他林（间羟于喘宁）0.3ml（15mg）加23ml生理盐水，每46h雾化吸入1次作用持续46h,严重支气管径挛每2h1次少丁胺醇（羟甲又丁肾上腺素）3ml（2.5ml）加2ml生理盐水，每46h雾化吸入1次同上氮茶碱初量5.6mgkg,2O30min静注毕。维持量见文内叙述其持续作用受多种因素影响，须经常2查茶碱血药浓度，维持在10-20/zg/ml可托品0.025s0.05mgkg力口23ml生理盐水，每46h雾化吸入1次监测心动过速各隆漠铉（胃长产）Img加2-3ml生理盐水，每Qk11I41与阿托品比较，全身性不良反应少，J续时间较
12、长&甲泼尼松龙50125mg静注，每46hl次常规用于顽固性支气管痉挛，局峰效应钿工*乙1GL化可的松IoOS20Omg静注，每46hl次常于近期使用过皮质激素者B2肾上腺素受体激动药：沙丁胺醇为COPD病人首选药，雾化吸入起效快，持续46h,无心动过速、焦虑不安、震颤等不良反应。特布他林皮下注射支气管扩张效应比麻黄碱强，但选择性较差，有心率增快不良反应。氨茶碱：雾化吸入肾上腺素受体激动药效应不佳时可改用茶碱类，有增强纤毛活动和改善膈肌收缩力的功效。用药过量可出现恶心、呕吐、焦虑、震颤、心动过速、心律失常或抽搐等不良反应。24h内未用过茶碱类者，静注氨茶碱5.6mgkg,2030min注毕；口
13、服茶碱类已12h以上者，初始量需28mgkg:根据病情选定茶6碱维持量，并根据血药浓度进行调整，详见表14.2；口服茶碱类不足12h者，无须用初始量茶碱，可宜接用维持量；如术前晚已口服茶碱者，可折算为静注氨茶碱维持量，计算公式为：（24h口服茶碱总量X1.2）+24=每小时氨茶碱静注剂量（mg）。抗胆碱药：适用于对p2肾上腺素受体激动药和茶碱类治疗无效的严重支气管痉挛病人，可用雾化吸入抗胆做药产生副交感神经通路阻滞效应，剂量和用法见表14-1；大剂ht用药可能出现心动过速、意识错乱、口干和视力模糊等毒蕈样阻滞不良反应；雾化吸入格隆漠铉（胃长宁），效能较弱但全身不良反应较阿托品轻。皮质激素：严重
14、哮喘或COPD病人术后，如上述常用治疗措施无效时，可静注去甲泼尼松龙，支气管痉挛急性发作时可雾化吸入用药；术前有长时间糖皮质激素治疗史者，为预防围手术期急性肾上腺皮质功能不全，可给应激剂量氢化可的松。（4）抗生素：术前并存肺部感染急性发作者，择期手术应推迟到感染控制后进行，根据痰液细菌培养结果选择抗生素。（5）氧治疗：PaO2低于60mmHg者必须进行有效氧治疗。并存高碳酸血症时，只宜选用最低有效吸入氯浓度（FiO2为0.35-0.4）,以适当提高Pao2。表14.2氨茶碱维持量的选择参考患者情况维持量健康、不吸烟、V40岁每小时0.5mHkR健康、吸烟每小时O.8meke年龄60岁每小时O.
15、3mgkg肺心病每小时O.3mgkg充血性心力衰竭每小时O.2mgkg肝病每小时0.2mgkg4 .监测术中除常规监测血压、脉搏、心电图外,应重点监测FiO2、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末CO2分压（PetCO2）、潮气量、气道压、动脉血气分析等呼吸功能指标。监测尿量有助于判断病情趋势，尿量增多常提示病情趋于稳定。5 .麻醉选择（1）部位麻醉：神经和神经丛阻滞对呼吸功能的影响较轻，只要能满足手术需要，应尽可能选用。下腹部以下手术可用硬膜外麻醉。术中均同样施行氧治疗或呼吸支持。术后保留硬膜外导管用于镇痛，对排痰也较为有利。（2）硬膜外复合全麻：为胸腹部大手术的首选麻醉方法。选择硬膜外麻醉有
16、以下优点，减少全麻药尤其是阿片类用量，尽早拔除气管导管；避免气管内插管和正压机械通气对气管缝合口的影响；保护术后有效咳嗽和清除分泌物的能力；降低气管阻力；改善膈神经功能;改善心肌灌注；促进肠功能恢复；保护免疫活性。全麻可选用静脉全麻药、吸入全麻药或复合应用。（3）全身麻醉：不能进行硬膜外复合全麻时，可选用全身麻醉。6 .麻醉处理合并呼吸系统疾患病人麻醉处理总则是强调呼吸管理，包括保持呼吸道通畅、改善气体交换、避免呼吸系统并发症和防止呼吸功能衰竭。呼吸管理效果满意的指标是SPoZ保持在95%以上，PaCO2维持在3545mmHg,无心排血量和血压明显降低。对合并呼吸系统疾患病人术中管理要点特别强
17、调以下方面：呼吸机的调控通气量：潮气量的初设，ARDS、重症肺炎、肺水肿、肺不张患者58mlkg体重：COPD患者可从8IOmlkg开始，根据Pao2、PaCC）2和PH值调节适宜的通气量。呼吸频率成人为12-20min,儿童为1825min,CoPD患者812min,肺水肿、肺间质纤维化者频率稍快。吸/呼时间比率（I/E）：无肺部疾患者I/E为1：1.52；阻塞性通气功能障碍者，在采用较慢呼吸频率基础上，可将I/E定为1：23；限制性通气功能障碍者，I/E可调到1：1-1.5；心功能不全者宜选用小潮气量，较快呼吸频率，I/E为IU.5。通气压力：轻度肺部疾病患者一般不超过20cmH2O;中至
18、重度肺部疾病患者，如COPD.肺水肿.ARDS、弥漫性肺间质纤维化者，2030CmH2。：严重小气管病变如哮喘持续状态，需3040CmH2。，但易造成气压伤。吸入气氧浓度：CPe）D患者一般Fit）?在40%左右；ARDS患者一般为60%SlO0%。原则上要求机械通气时PaO2在80SIOommHg：若吸入氯浓度60%而Pa0?仍低于80mmHg,可加用PEEPo允许性高碳酸血症：采用低通气策略时一般可维持PaCo26080mmHg,在肺移植术中PaC02测定在90SIoOmmHg也很常见。拔管时机：除肺移植外，早拔管要比晚拔管优点和好处多，但这类病人肺功能和全身情况差，要严格掌握拔管时机和标
19、准。【并发症】麻醉处理恰当与否，与术后低氧血症、肺不张、肺炎等并发症的发生率有密切关系。即使术前已充分准备，术后肺并发症率仍有20%以上，多系咳痰无力、排痰不畅所致，须采取主动防治措施。L低氧血症常见原因为肺不张或通气不足。处理为常规吸氧，FiC)2=0.6oCOPD病人Fi02宜在0.350.40。常规吸氧不能缓解者须行辅助呼吸支持，包括CPAP或PEEP等。2 .肺不张上腹手术后发生率为20%65%,下腹手术者为10%o肺段或肺叶不张可用X线检查确诊，微小肺不张无X线阳性发现。肺不张如不予处理，易转为肺炎。常见原因疼痛、麻醉性镇痛药抑制致呼吸微弱、潮气量降低、自主深呼吸减少；咳痰无力，纤毛
20、活动受抑制，致分泌物潴留阻塞小支气管；膈肌收缩功能减退、膈神经损伤，致肺基底部膨胀不全。处理张肺。嘱病人自行深呼吸及咳嗽；或利用紧闭面罩于吸气期手法加压施行深呼吸。加强气管清理。采取湿化氧吸入，雾化吸入支气管扩张药，结合胸壁叩击或震荡、鼓励主动咳嗽及气管内吸引等措施。早期下床活动，或经常变换卧姿。止痛有利于病人活动、深呼吸和咳嗽排痰，但止痛药使呼吸变浅、抑制呼吸。支气管镜检查吸痰。3 .肺炎可在术后第23天出现富热、脓痰和胸部X线异常。处理措施是根据痰液细菌培养选用抗生素，同时加强气管清理。4 .误吸全麻术后神志未清醒前，或急症饱胃，易致胃内容物反流而误吸。处理原则为重视术前禁饮、禁食；恰当掌握拔管时机，宜在清醒、吞咽咳嗽反射活跃后拔管；积极氧治疗和呼吸支持，重者机械通气；异物阻塞气管时，用直形支气管镜清除或吸引；抗生素使用到肺炎完全被控制。
