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1、附录A（资料性）行政裁决文书图A.1图A.40规定了行政裁决文书的页面样式。行政裁决申请书申请人：姓名：_性别：_年龄：身份证号码：住所：-电话：代理人：姓名：J生别：_单位:住所：_电话：_（法人或者其他组织）名称：_地址:法定代表人（主要负责人）姓名性别:年龄：身份证号码：-住所：电话：被申请人：姓名：_性别：_年龄:住所：_电话：_（法人或者其他组织）名称：_地址:法定代表人（主要负责人）姓名：职务：电话：_裁决请求：事实和理由：证据名称：证据来源：证人姓名：联系方式：附件：1.申请书副本_份2 .其他有关材料一份3 .身份证复印件或户籍复印件申请人：（签名、盖章或者按指印）年月日图A.
2、1行政裁决申请书（CJOol）口头行政裁决申请书申请人：姓名：性别：年龄：身份证号码：住所：电话：被申请人：姓名：性别：年龄：住所：电话：（法人或者其他组织）名称：地址：法定代表人（主要负责人）姓名：职务：电话：裁决请求：事实和理由：证据名称：证据来源：证人姓名：联系方式：以上记录经本人核对，与口述一致。附件：1.申请书副本份2.其他有关材料_份申请人：（签名、盖章或者按指印）记录人：（签名、盖章）年月日图A.2口头行政裁决申请书（CJOO2）行政裁决受案登记表序号申请人被申请人书面/口头申请申请时间请求事项登记人处理结果备注图A.3行政裁决受案登记表（CWO3）行政裁决补正材料通知书一年_月
3、_日，本机关收到你（单位）提出的（行政裁决事项名称）申请及提交的申请材料，经审查，发现提交的材料存在以下问题（根据申请材料不齐全的情况或者不符合法定形式的情形据实填写）:依据四川省行政裁决程序标准的规定，需要你（单位）补交下列材料（或补正下列有关内容）：本通知一式两份，一份存卷备查，一份交申请人。特此通知。联系人：联系方式:行政机关名称：（行政机关印章）年月日图A.4行政裁决补正材料通知书（CJoo4）不予受理行政裁决申请决定书（案号）（当事人姓名或名称）：一年_月_日，本机关收到你（单位）提出的（行政裁决事项名称）申请及提交的申请材料，经审查，因（依法不符合受理条件的理由、法律依据），存在不
4、予受理的情形，依据四川省行政裁决程序标准（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政堂议，也可以在六个月内依法提起行政诉讼。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月曰图A.5不予受理行政裁决申请决定书（CJOo5）行政裁决受理通知书（案号）（当事人姓名或名称）：本机关收到你（单位）提出的（行政裁决事项名称）申请及提交的申请材料,经审查，符合受理条件，本机关决定受理，现将有关事项通知如下：一、当事人在行政裁决过程中，有权享有法律规定的权利，同时必须遵守行政裁决秩序，履行义务。二、自然人参加行政裁决的，应
5、当提交身份证明。法人或者其他组织参加行政裁决，应当在接到本通知书之日起十日内，提交法人或者其他组织资格证明以及法定代表人身份证明书或者负责人身份证明书。三、如需委托代理人代为参加行政裁决的，应向本机关递交由委托人签名或者盖章的授权委托书。授权委托书应当载明委托事项和委托权限。本通知书一式两份，一份存卷备查，一份交申请人。特此通知。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月日图A.6行政裁决受理通知书（CWO6）举证通知书（案号）（当事人）：（写明案件名称）一案,本机关己受理，中华人民共和国民事诉讼法最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释的规定，现就有关举证事项通知如下：一、当事人应当对
6、自己提出的行政裁决请求所依据的事实或者反驳对方行政裁决请求所依据的事实承担举证责任，当事人没有证据或者提出的证据不足以证明其事实主张的，负有举证责任的当事人将承担不利的后果。二、向行政机关提供证据，应当提供原件或者原物，或者经行政机关核对无异的复制件或者第制品，并应对提交的证据材料逐一分类编号，对证据材料的来源，证明对象和内容作简要说明，依据对方当事人的人数提出副本。三、申请鉴定，增加、变更行政裁决请求或者提出反裁决申请，应当在举证期限届满前提出。四、你方申请证人作证，应当在举证期限届满的3日前向本机关提出。你方应当于年月_日前向本机关提交证据。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月日图A7举
7、证通知书（CJOO7）行政裁决参与人权利义务告知书（一）当事人权利1 .申请人有变更和撤回行政裁决申请的权利，被申请人有答辩的权利;2 .有委托代理人代为参加行政裁决活动的权利；3 .有依法申请行政裁决人员回避的权利；4 .有请求传唤证人，请求对专门性问题进行鉴定的权利；5 .有进行辩论，请求调解、自行和解的权利；6 .有查阅开庭笔录并申请补正的权利；7 .有在法定期限内向人民法院起诉的权利；（二）当事人义务1 .有遵守行政裁决程序和行政裁决纪律的义务；2 .有按时到庭参加开庭庭审的义务；3 .有按规定期限提供证据的义务；4 .有履行生效的裁决、裁定、调解书的义务。行政机关名称：（行政裁决机关
8、印章）年月日图A.8行政裁决参与人权利义务告知书（CJoO8）行政裁决人员名单（当事人）：（写明案件名称）一案,本机关已受理，决定适用普通程序（简易程序）进行行政裁决，并指定为本案的行政裁决人员。如你（单位）认为行政裁决人员有以下回避情形，你（单位）可以在收到本名单之日起一个工作日内，向本机关提出回避申请。逾期未按要求申请回避的，视为你（单位）对本案行政裁决人员无异议：（一）是本案当事人或者当事人、代理人的近亲属；(二)与本案有利害关系；(H)与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响公正裁决；(四)私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人请客送礼。记录人员、翻译人员、调查人员、勘验人员、
9、鉴定人员适用行政裁决人员的回避规定。联系人：联系电话：图A.9行政裁决人员名单(CJoo9)回避申请书(行政机关名称)：你机关受理的纠纷一案，因合议组的行政裁决员有下列情形之一，特申请其回避。()是本案当事人或者当事人、代理人的近亲属；()与本案有利害关系；()与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响公正裁决；()私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人请客送礼。申请人：（签名、盖章或者按指印）年月日图A.10回避申请书（CJolo）行政裁决人员不予回避通知书（决定不予回避）（案号）（申请人、被申请人）：经审查，行政裁决人员不具备四川省行政裁决程序标准规定的必须回避情形，本机关决定其继续
10、参加该案的审理和裁决。特此通知。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月日图A.11行政裁决人员回避通知书（决定不予回避）（CJOll）行政裁决人员回避通知书（决定回避）（案号）（申请人、被申请人）：经审查，行政裁决人员确有必须回避的情形，本机关决定其回避。按照四川省行政裁决程序标准规定，已重新确定了为本案的行政裁人员。本案行政裁决人员名单：姓名：单位及职务：姓名：单位及职务：。姓名：单位及职务：O特此通知。行政机关名称：（行政裁决机关印章）年月日图A.12行政裁决人员回避通知书（决定回避）（CJoI2）证据材料清单编号证据名称证明目的证据来源原件/复印件图A13证据材料清单（CJoI3）行政裁
11、决答辩通知书（案号）（被申请人）：（写明案件名称）一案,本机关己受理。现向你发送申请书副本及其附件的副本材料，请你自收到之日起15日内，向本机关提交答辩状和有关证据材料一份。逾期不答辩的，不影响本案的处理。特此通知。附件：L行政裁决申请书副本1份及证据材料2.行政裁决答辩状（模板）1份行政机关名称：（行政机关印章）年月曰图A.14行政裁决答辩通知书（CJoI4）行政裁决答辩状答辩人：姓名：性别：年龄：身份证号码：住所：电话：（法人或者其他组织）名称：地址：法定代表人（主要负责人）姓名：性别：年龄:身份证号码：住所：电话：（以上写明答辩人的基本信息）对争议行政裁决一案，现答辩如下：（写明答辩事实
12、和理由及答辩意见）。证据和证据目的，证人的姓名、住所和联系方式等。附：本答辩状副本份答辩人（签名或者盖章）：年月曰图A.15行政裁决答辩状（CJoI5）调查取证笔录（案号）时间：地点：调查人：姓名，职务，执法证号调查人：姓名，职务，执法证号记录人：被调查人姓名：性别：年龄：工作单位：职务：住所：联系电话：调查内容：问：你好！我们是的执法人员,执法证号分别是，这是我们的执法证件（出示执法证件），你是否看清楚？答：问：我们依法就有关问题进行调查，请予配合，如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？答:问:答:被调查人：（签名、盖章或
13、者按指印）（注：被调查人应逐页签字捺印，涂改处按捺印.）询问人：签名、日期记录人：签名、日期图A.16调查取证笔录（CJOl6）现场检查（勘察）笔录（案号）检查（勘验）时间：年月日时分至日时分检查（勘验）地点：检查（勘验）内容：检查（勘验）人员：检查（勘验）人员：见证人（可选）：姓名：性别：职业：身份证号：工作单位：住所：联系电话：检查（勘验）有关情况：在场人（可选）：签名或盖章、日期（可选）见证人（可选）：签名或盖章、日期（可选）检查（勘验）人：签名、日期记录人：签名、日期被检查（勘验）人：签名、日期被检查（勘察人）应逐页签字确认。图A.17现场检查（勘察）笔录（CJoI7）视听资料/电子数
14、据视听资料/电子数据制作过程说明当事人取证地点取证时间年月日时分证明对象或证明内容执法人员：签名执法证号:执法人员：签名执法证号：当事人或见证人意见：签名及日期图A.18视听资料/电子数据（CJol8）协助调查通知书（案号）本机关于年_月日对一案予以受理，为进一步审理查清事实，需要你（单位）协助调查。O请你（单位）于年_月_日携带有关资料到协助调查。O本机关将于年月一日到你（单位）处进行调查，请予以协助并提供相关资料。附件：提供资料清单行政机关名称：（行政机关印章）年月日图A.19协助调查通知书（CJoI9）初步研判（案号）申请人：被申请人：请求事项：答辩情况：证据情况：（写清楚申请人、被申请
15、人分别提供了哪些证据，行政机关主动调取了哪些证件，对证据的真实性、合法性、关联性进行分析）讨论情况：本案争议焦点：行政裁决人员：签名、日期行政裁决开庭审理公告（案号）年_月_日，本机关收到（申请人姓名或者名称）提出的（行政裁决事项名称）申请，已受理，定于年月_日_时，在（写明具体地点）公开开庭审理。与该案件有利害关系的公民、法人或者其他组织可以申请参加本次开庭审理。请申请参加本次开庭审理的公民、法人或者其他组织于年_月日至年月日（每天时至一时）持（要求的身份证件或者介绍信函）到（报名具体地点）向本机关办理报名手续。特此公告。联系人：联系方式：行政机关名称：（行政机关印章）年月日图A.21行政裁
16、决开庭审理公告（CJO21）行政裁决开庭审理通知书（案号）（当事人、厉害关系人的姓名或者名称）：经研究，本机关定于年_月_日_时，在（写明具体地点）开庭审理（写明行政裁决案件名称）一案。请你（单位）或者委托代理人凭本通知书准时参加，逾期不参加的，视为放弃参加开庭审理的权利，申请人视为撤回行政裁决申请。参加之前，请你（单位）做好以下准备：1 .须携带有效身份证件；由代理人参加的，须携带委托人签名的授权委托书；2 .准备好与本案有关的意见及证据材料（己向本机关提交的除外）；3 .需要有关证人到场作证的，应于年月日前将证人姓名、住址、联系方式告知本机关。特此通知。联系人：联系方式：行政机关名称：（行
17、政机关印章）年月曰图A.22行政裁决开庭审理通知书（CJO22）（准许）撤回行政裁决申请通知书（案号）（当事人的姓名或者名称）：因申请人（姓名或者名称）于年月_日就（行政裁决案件名称）纠纷一案提出撤回裁决申请或者无故不到庭。依照四川省行政裁决程序标准有关规定，（准许）其撤回行政裁决申请或按其撤回行政裁决申请，裁决程序终结，本案不再审理。行政机关名称：（行政机关印章）年月日图A.23（准许）撤回行政裁决申请通知书（CJO23）调解笔录时间：年_月_日_时_分至年_月_日_时_分地点：行政裁决人员：一（写明职务和姓名）行政裁决人员：一（写明职务和姓名）记录人：调解经过和结果：行政裁决人员：（写明职
18、务和姓名）（调解达成协议的，写明：经主持调解，当事人自愿达成如下协议：）当事人：（签字或者盖章）（当事人需在每页调解笔录中签字或者盖章）其他行政裁决参加人：（签字或者盖章）年月曰行政裁决人员（签字）年月曰记录人（签字）年月曰图A.24调解笔录（CJo24）行政调解协议书（案号）申请人：，O法定代理人/法定代表人/主要负责人：，。委托代理人：,。被申请人：，O法定代理人/法定代表人/主要负责人:,O委托代理人：,。（以上写明当事人和其他行政裁决参加人的基本信息）申请人与被申请人争议的行政裁决一案，本机关于一年月日依法予以受理。本案办理过程中，经本机关主持调解，当事人自愿达成如下协议：二、。（分项
19、写明调解协议内容）本调解协议一式（）份，各方当事人各一份、本机关留存一份。协议经各方当事人签名或者盖章，本机关予盖章后即具有法律效力。一方当事人不履行本调解协议的，另一方当事人可以向有权机关请求处理或者向人民法院起诉。双方当事人认为有必要的，可以参照人民调解法的规定，自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认0申请人：（签字或者盖章）年月日被申请人：（签字或者盖章）年月日行政裁决人员（签字）年月日行政机关名称：（行政机关印章）年月日图A.25行政调解协议书（CJo25）开庭笔录时间：年_月_日_时_分至年_月_日_时_分地点：行政裁决人员：现先查明当事人、代理人及相关人员是否到庭。
20、行政裁决人员：申请人、被申请人、代理人及相关人员均己到庭，身份已核实无误，准备工作就绪，可以开庭。行政裁决人员：现宣布行政裁决纪律（宣读行政裁决纪律）。行政裁决人员：根据四川省行政裁决程序标准等法律法规和国家政策规定，现依法对申请人提请的纠纷一案进行开庭审理。行政裁决人员：宣布行政裁决人员组成情况，并向当事人询问是否申请回避。答：行政裁决人员：告知当事人及参与人的权利和义务。答行政裁决人员：现在进行庭审调查。当事人应对申请书的申请内容进行发言、询问和举证，不得起哄、诱证和进行人身攻击。行政裁决人员：下面请申请人宣读申请书。申请人：宣读申请书行政裁决人员：申请人，你是否还有补充的。申请人答：行政
21、裁决人员：下面请被申请人进行答辩。被申请人：答辩。行政裁决人员：下面进入举证质证环节。先由申请人举证，被申请人质证.申请人举证：被申请人质证：行政裁决人员：现在由被申请人举证，申请人质证。被申请人举证：申请人质证：申请人进行质证行政裁决人员：举证完毕，下面进行辩论。申请人发言：申请人委托代理人发表意见：被申请人发言：被申请人委托代理人发表意见：行政裁决人员：下面由当事人进行最后陈述。申请人：被申请人：行政裁决人员：现在征求下双方的调解意愿，当事人，你们是否同意调解？同意调解的调解过程行政裁决人员：现在休庭。（行政裁决人员进行合议，作出裁决）（可选）。注：庭审结束后，由当事人和其他参与人对庭审笔
22、录进行确认。确认无误后，行政裁决人员、记录人员、当事人和其他参与人签名、盖章或者按指印O图A.26开庭笔录（CJO26）行政裁决决定建议书（案号）申请人：O法定代理人/法定代表人/主要负责人：，。委托代理人：,。被申请人：,O法定代理人/法定代表人/主要负责人：,委托代理人：,。（以上写明当事人和其他行政裁决参加人的基本信息）申请人与被申请人争议行政裁决一案，本机关于年_月_日依法予以审理，本案现已审理终结。申请人请求：、2、。（明确申请人的行政裁决请求）申请人称，。（概述申请人主张的事实和理由）被申请人辩称，。（概述被申请人答辩意见）经查，O（认定的事实）上述事实有下列证据材料证明：（认定事
23、实所采纳的证据）本机关认为，。（根据认定的事实和相关法律、法规、规章:规定，对当事人的行政裁决主张作出分析评判，说明理由）综上，依照中华人民共和国法第条（写明法律文件名称及其条款项序号、具体规定内容）规定,建议作出如下决定：、2、（以上分项写明行政裁决结论）如不服本决定，。（告知当事人权利救济渠道）行政裁决人员签名：行政裁决人员签名：行政裁决人员签名：年月日图A.27行政裁决决定建议书（CJo27）行政裁决决定法制审核意见书申请人基本情况写清楚公民、法人或者其他组织的基本情况，以及委托代理人的情况被申请人基本情况写清楚公民、法人或者其他组织的基本情况，以及委托代理人的情况案件名称行政裁决请求事
24、项承办人员立案日期送审日期案件审理情况简要写明案件审理情况（附：行政裁决决定建议书）负责法制审核工作的机构审核意见经审核：（审核要点：L执法主体资格及行政执法人员资格：2.认定的事实、证据；3.法律依据；4.法律法规、规章规定的其他内容。）负责法制审核工作人员签名：年月日负责法制审核工作的机构审核结论负责法制审核工作人员签名：年月日图A.28行政裁决决定法制审核意见书（CJO28）集体讨论情况巾请人基本情况写清楚公民、法人或者其他组织的基本情况，以及委托代理人的情况被申请人基本情况写清楚公民、法人或者其他组织的基本情况，以及委托代理人的情况案件名称行政裁决请求事项承办人员立案日期送审日期案件审
25、理情况简要写明案件审理情况（附：行政裁决决定建议书）法制审核意见经审核：（审核要点：1.执法主体资格及行政执法人员资格：2.认定的事实、证据：3.法律依据：4.法律法规、规章规定的其他内容.）负责法制审核工作人员签名：年月日集体讨论情况写清楚讨论的时间、讨论的经过，最终形成的讨论决定。集体讨论人员签名：年月日图A.29集体讨论情况（CJo29）行政裁决决定书（案号）申请人：,O法定代理人/法定代表人/主要负责人：，。委托代理人：,O被申请人：,O法定代理人/法定代表人/主要负责人：O委托代理人：,。（以上写明当事人和其他行政裁决参加人的基本信息）申请人与被申请人争议行政裁决一案，本机关于年月_
26、日依法予以审理，本案现己审理终结。申请人请求：1 .2 .。（明确申请人的行政裁决请求）申请人称，。（概述申请人主张的事实和理由）被申请人辩称，（概述被申请人答辩意见）经查，。（认定的事实）上述事实有下列证据材料证明：。（认定事实所采纳的证据）本机关认为,0（根据认定的事实和相关法律、法规、规章规定,对当事人的行政裁决主张作出分析评判，说明理由）综上，依照中华人民共和国法第条（写明法律文件名称及其条款项序号、具体规定内容）规定,现作出如下决定：1 .*2 .。（以上分项写明行政裁决结论）如不服本决定，。（告知当事人权利救济渠道）行政裁决人员签名：行政裁决人员签名：行政裁决人员签名：行政机关名称
27、：（行政机关印章）年月曰图A.30行政裁决决定书（CJO30）驳回行政裁决申请决定书（案号）（申请人）：你与的民事纠纷行政裁决一案，本机关于年月日予以受理。经审查，因（依法不符合受理条件的理由、法律依据），本机关决定驳回行政裁决申请。如不服本决定，（告知当事人权利救济渠道）。特此通知。行政机关名称：（行政机关印章）年月曰图A.31驳回行政裁决申请决定书（CJO31）送达回证受送达人文书名称份数送达地点送达日期受送达人签名（盖章或按指印）送达人备注：注：1.受送达人是自然人，但本人不在场的，由其同住成年家属签收；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人
28、、组织负责收件的人签收。2.留置送达的，应在备注”栏内记明拒收理由和日期，由送达人、见证人签名、盖章或者按指印，将行政裁决文书留在受送达人住所。图A.32送达回证（CJO32）卷宗封面四川省XXx市XXX县（市、区）行政仲裁案件卷宗案件编号：案由裁决结果裁决参与人申请人被申请人第三人裁决员立案H期年月日结案日期年月日归档日期年月日归档号数图A33卷宗封面（CJo33）行政裁决案卷目录序号文书名称日期承办人页码备注：行政裁决案件卷宗应包括申请、受理、回避、证据、调解、审理等所有内容。图A.34行政裁决案卷目录（CJo34）行政裁决案件内部审批表申请人基本情写清楚公民、法人或者其他组织的基本情况，
29、以及委托代理人的情况况被申请人基本情况写清楚公民、法人或者其他组织的基本情况，以及委托代理人的情况案件名称行政裁决请求事项裁决内容及法律依据行政裁决人员签名：年月日法制机构审核意见（可选）法制审核人员签名：年月曰单位负责人审批意见单位负责人签名：年月曰图A.35行政裁决案件内部审批表（CJO35）卷内备考表本卷情况说明:立卷人：检查人：立卷时间:图A.36卷内备考表（CJO36）撤回行政裁决申请书（裁决机关名称）：本人于一年一月日向你机关申请的纠纷行政裁决一案，现撤回行政裁决申请。理由：申请人：（签名、盖章或者按指印）年月曰图A37撤回行政裁决申请书（CJo37）行政裁决中止通知书（案号）（当
30、事人）：争议行政裁决一案，本机关已依法予以受理。行政裁决期间，因（说明中止情形），根据四川省行政裁决程序标准的规定，决定中止行政裁决。特此通知。行政机关名称：（行政机关印章）年月曰图A.38行政裁决中止通知书（CJo38）行政裁决恢复办理通知书（案号）（当事人）：行政裁决一案，本机关已依法予以受理。因（说明中止情形）本机关于年_月_日中止本案办理。现行政裁决中止的原因已消除，根据四川省行政裁决程序标准的规定，从即日起恢复该行政裁决案件的办理。特此通知。行政机关名称：（行政机关印章）年月日图A.39行政裁决恢复办理通知书（CJo39）行政裁决终止决定书（案号）申请人：,O法定代理人/法定代表人/
31、主要负责人：，。委托代理人：,。被申请人：，O法定代理人/法定代表人/主要负责人：,O委托代理人：,O（以上写明当事人和其他行政裁决参加人的基本信息）申请人与被申请人争议行政裁决一案，本机关于一年月一日依法予以受理。行政裁决期间，因（说明终止情形），根据四川省行政裁决程序标准规定，本机关决定终止行政裁决。行政机关名称：（行政机关印章）年月日图A.40行政裁决终止决定书（CJo40）附录B（斐料性）行政执法事项流程基本编码示例以四川省成都市邛珠市财政局“对政府采购供应商投诉处理呻请为例，该行政执法事项行政区划分代码为“510183”；财政部门的部门编码为“03”；该行政执法类别为行政裁决，其行政
32、执法类别基本码为“09”；申请事项为“对政府采购供应商投诉处理”,主事项基本码为001,不存在子事项，故子事项基本码为000,整体事项基本码为OoloO0；流程示例为申请，“申请“流程基本码为“01”；故该项行政执法事项流程基本编码为“510183030900100001”。其他示例见表B.1。注：行政执法事项流程基本编码依据各个部门具体事项进行编码。表B.1行政执法事项流程基本编码示例序号行政执法事项流程基本编码释意行政区划行政执法部门行政执法类别行政执法主事项行政执法子事项具体流程01510183030900100001四川省邛竦市财政局财政局行政裁决接到政府采购中当事人的投诉申请申请附录C（斐料性）行政执法流程图的扩展本文件中的流程图仅为通用版本，各行政执法主体应当在上述流程图通用版本基础上,按照各行政执法事项的具体要求，绘制本部门各行政执法具体事项的流程图，并报同级司法行政主管部门备案。
