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1、附表A施工安全监督备案登记表表AQ-A-I(JDT)市建安200区县zT三乏A工程名工程地T再卷结枷形TI而积层勤造价备注层建TLI-L，市政工程感、柝、管纬一牡眼咨宙等绯由话ri11由话计划T期自年月日T程合仝吊岗侍证书编号备注建设单位（盖章）日年月施工企业（盖章）年月日安全监督部门（盖章）日年月注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B工程技术文件报审表表AQ-B2T（表B2-1）编号程包称_z三录于文件，请予以审定。序举司Il给生IlAfl-私而W编制单位名称：施工单位审核意见：有/无附页施工单位名称：审核人（签字）：审核日期：监理单位审核意见:审定结论：同意修改
2、后再报重新编制监理单位名称：总监理工程师（签字）：注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B施工现场起重机械拆装报审表表AQ-B2-2编号T拜会珠白右I坛曲R番太H期2秋致：（监理单位）我方已完成对拆装方案及安装资质、定期检测报告、人员上岗证等资料的审查，请你单位复核。附：1、专项拆装方案；有口无口2、起重机械检测报告及合格证；3、操作人员及拆装人员上岗证书；4、拆装资质：5、群塔作业施工方案；有口无口6、其它资料：监理意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、租赁单位各存一份.表B施工现场起重机械验收核查表表
3、AQ-B2-3编号T工口Q工口任M人4C丛土二-&4,11LXyn壬1口甘以.4f口致（监理单位）:根据本市建设工程安全监理工作要求.工程的,等施工起重机械已验收合格，验WJ吐统已充全，现将报送给你们，请查收。附件：1、起重机械拆装统一验收表格；2、塔式起重机检测报告；3、其它资料：费工现场专职安全生产管理人员：施工单位顼目负责监理意见：符合相关法规要求，验收手续齐全，同意使用不符合相关法规要求，验收手续不齐全，整改后再报监理工程师：总监理工程师：口期：年月口日期：年注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、租赁单位各存一份安全防护、文明施工措施费用支付申请表表AQ-B2-4编丁冠
4、夕祢致（监理单位）我方已落实了安全防护、文明施工措施。按施工合同规定,建设单位在_年一日前支付该项费用共计（大写）（小写）,现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。附件：安全防护、文明施工捂施项目落实清单。施工单位名称（盖章）：项目经理（签字）：注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B安全防护、文明施工措施费用支付证书表AQ-B2-5编号工程名I日期致（建设单位）根据施工合同规定，经审核施工单位的支付中请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，共计（大写）一一（小写）请按合同规定付款。附件：1.施工单位付款申请表及附件。2o项目监理
5、部审查记录。监理单位名称：总监理工程师（签字）:日期：注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B安全隐患报告书表AQ-B2-6编号（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由单位施工的工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于年月日发出安全隐患整改通知单/工程暂停令编号,但施工单位拒不整改/停工。特此报告！总监理工程师签字：注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。工作联系单表AQ-B2-7(B4-1)编号三Ui7致(单位)：事由：内容:注:本表由发出单位填报，监理单位、施工单位各存一份。表B监理通知表AQ-B2-8(B2-16)编号T次珠口Iffl致（施工单位）
6、：事由：内容:监理工程师（签字）：注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B工程暂停令表AQ-B2-9(B2-19)编号工程名称日期致位）：由于（施工单须于_年_月一口_原因，现通知你方必一时起，对本工程的述要求做好各项工作：部位（工序）实施暂停施工，并按下注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B监理通知回复单表AQ-B2TO（B2-15）编号丁森之殊I=IttH致（监理单位）：我方接到第（）号监理通知后，己按要求完成了、工作，特此回复，请予以复查。详细内容：施工单位名称：项目经理（签复查意见：监理工程师（签字）：日期；收工田M/*夕萩-ttt
7、三-riffi/依今、.注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。工程复工报审表表AQ-B2-11（B2-9）编号T程2款口甘日致位）：一（监理单工程，由总监理工程师签发的第（）号工程暂停令指出的安全问题己消除,了复工条件，请予审核并批准复工。附件：具备复工条件的详细说明：经检查己具备复核意见:总监理工程师（签字）：日期：注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表C工程概况表表AQ-C11编号T程夕T程地建筑面积Cm3)层数/幢数结构类型工程总造施工许可证施工企业合同丁甘日堂际开TFl单侍人称主要份寄人联系电话建设电侍勘叁单侍诗计单位施丁单位监理单位施工安全监督
8、机构*薛宏全管理人吊蚌幺证书号联系电话项目经理牯术倚击人项口安全经总监理工程师注:本表由施工单位填写。表C项目重大危险源控制措施表AQ-CI-2编号工程名称危险源名称危险源出现的场所和部位危险源的控制措施可能导致事故类别及危险程度风险等级制表人：部门负责人：制表日期：注:本表由施工单位填写。表C项目重大危险源识别汇总表表AQ-CI-3编号工程名编号危险源名称、场所风险等级控制措施要点制表人：技术负责制表日注:本表由施工单位填写。监理单位、施工单位各存一份。表C危险性较大工程专家论证表表AQ-Cl-4编号T工口QMHfnM/*m口名主八右1M/Tr缶R丘+八俯T旦夕孙土弓N一必主MQ小斗工作M/
9、*可口&TmM专家论证意见：年月日专家签名组长：顼目经理部（盖章）:注:本表由施工单位填报。建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表C危险性较大工程汇总表表AQ-CI-5编号工程名称：施工单位：监理单1、基坑支护和降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含JeX工程D-ULR：+去T工口，LTTIU且士匕JTO空心切:d匚E/令二、（山3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板5、脚手架工程a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式7、其他危险性较大的工程a、建筑幕墙的安装施工：b、预应力a土打土河的县麻fcr）Q）n-r班fi潜丁班，、lr/为想彗也覆瞌、材外R能影响建设
10、工程质量安全,已经.堵勘褊与用!咨鸟傅过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。（），专家论证2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩3、高大模板工程水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m,或dE+71-P1C.-1-*4JL土4I.T*_1i7/C.V/t?-4-Z*LS*十1、-IT*4.ACm乃IJ上的高空作业的T彩（）.右家/讦情湿（）.匚-Pk-PJsTrh佑J空riz止JL-T工旦/、.4A411r/、ahT以国H7RdJNdrl甘Ah-LEJN出T工口/、七*i:H#主MJ注:本表由施工单位填报。建设单位、监理单位、
11、施工单位各存一份。表C北京市施工现场检查汇总表表AQ-CI-6fc丁*资质r5三开工咨|TiBXz三1巨WfcRT壬g；细441占表iTSH标徂益点折合一11n/4一二Fz替工田口HZ.史M目警TfflICOTX+Q41n/Bin王加15安全防护（基坑支护和模板工10Q妆TFn出1H+aa1CR机械安全（物料提升机和外用101CM2B八主管经理签字检检查公章年口月评语年月日表C北京市施工现场检查评分记录（安全管理）表AQ-CI-7施工单位工程名称序桧杏情源粽准分洋宗讣1资项目都它全牛产青件制19工iH日都它会管理相炫!退RR日标管理A4.总包和分句金仝管理协KR料施工组织港注Efi女、雨至场T
12、方塞7它令音l只它仝咨全捋入Rq丁伟事附咨料Em蚌禾市住山FtiFE11Hh下港施育庙咨包乃俱In19它令防护田品今嬉证用K12生产它全事曲应目而塞114个x志A1H建音处理F.录E立日日右全场木金香Im录S应得分实得分得分率检查员签字年月日表C北京市施工现场检查评分记录（生活区管理）表AQ-Cl-8施工单位工程名称序检杳项目检杳悟况标评定1止、工IV;A强他:AK、心LOAR、KrV山工注夫W4+14KOk+也右亡fr舛A占UA士史由法t士束攵文LC痉仝氐敝壮右叶呈咳寸日方亡日口口更匚7仝处A电/十而出r7合岩处APzfc右浒匚8食堂有卫生许可证，炊事人员有摊电话116Ck,匠击人昆L当比献
13、丁捡F三Ih目U1各旦后，命目E目笺左访粒A斑1WTA昂坦HTIh*kUT而诉处:企右冰走k引肥但壮O1右R印rf11y出昆勺终士比出工LI用口夕力：口工口Nt出EB八1翼M4lTT口、11,rh君击金士狂班广*1TlAPXfflihilL1检查及整改记录5TT11T面击Zx检查员签字年月Fl表C北京市施工现场检查评分记录（现场、料具管理）表AQ-CI-9施工单位工程名称序论杏饰日-本，匡m标准评定F施：EBRI*:七田任募QS7TF7止许京电|1八口日施W/工A工m以C生1士击女女：甘QKRH/1/*LIlZr）几十工口生m击分eCMt工工（71以+而山Ll士欣T龄/?rO*44-4-1Hi
14、N=T.皮1T11士匕LL/业、I士T田-a-SJpenQ*L+益由平敕I区也若林永拱讷二1n*H工口士分I而口XiIMr击攵Pr江/、r-4/O+r12建筑物内外零散物料和垃圾渣土R1O毋r工hl忆工MJ玄rlz_KIlRJkr褒J白1/1z的*?+U止H+U木台匕0目品L1L土，小I/Q右/口生田片士口出/PaIifcL18HT4口。口!IL由H=P44TNKL17施TFl主总寸明fcT管理相均二1O三FR.411i本四3-J11-on口-T由左口由A应得分实得分得分率检查员签字年月口表C北京市施工现场检查评分记录（环境保护）表AQ-CI-IO施工单位工程名称序杏加日梅杏情力标准评1搭设封
15、闭式垃圾道或用容器吊运，7BTm：*口E击ZLq土方集中存放覆盖或固化，细颗粒-1#=-人ta.t-3占-U,kl./击可|法+以小心IL7墙桂相封I并伸田.并它除个皱曾OR=UIIfrZ*稣布左左fl；隹爪AkK7rA卅方工门4击用Mi*由右小昧池，L1合彩C=-k挂土目UR亘1+Uh12ffiDi11目至俞H1fc二Trp口j-七士/mIA习注人1品吉田右快生|上北论1II：/Q答工田4目4口士口%UX4ZA.L-I必口BT-后Jz1晶古、日泳,归+世毋1论Tn品击HK/、LL-Ir4Wz:士LE4H+Jt6r甘IA-A-T-fc-Mk/4止A-4b4L-r*11f-r*KX2U-t2l三
16、必L13电工熟知本工程的用电情况，防A14施工机具电源入线压接牢固，无乱拉、扯、压、砸、裸露破损现象415手持电动工具绝缘良好，电源线无接头、损坏416电焊机安装、使用符合标准517临时用电施工组织设计、变更资料及审批手续518.1，-_II1II.A-A-11、.I.*.AI19201._#-4-V-Iw-，、-，J、|-t-J-III1I-21-JL-公?ra.i_ix、iu、i、一I=xr-Ir.22检杳及隐患整改记录二23职T应知应会亡由但A但A宓检查员签字年月口表C北京市施工现场检查评分记录（塔吊、起重吊装）表AQ-Cl-14施工单位工程名称序号检查项目检查情况标准评定1基础、轨道敷
17、设符合规定52安全装置齐全有效53卷线器运转正常，电源线无破损，压接、固54起重机的锚固符合规定55丁安装、顶升、拆除符合规定5多台起重机械作业有安全保证措57储作人员持证上岗，执行操作规58南装作业符合规范5-9-11T吊索具按规定使用，吊具符合要5身机抬吊符合规定要求5起重吊装作业设警戒标志和专职512吊装作业人员应有可靠安全措施513机械设备平面布置图514机械租赁、拆装合同及安全管理协议书，出515机械拆装方案，安装验收记录，设备统一编516塔吊拆装单位应具备相应资质517起重、吊装施工方案及审批5IS机械操作人员、起重吊装人员花名川及操作519检查记录，隐患整改记录52。职工应知应会
18、5应得分实得分得分率检查员签字年月日表C北京市施工现场检查评分记录（机械安全）表AQ-CI-15施工单位工程名称序iWiffiH舲杏情冲标评1加伏方舛企粽*27口A/口叭Bi3人士夫Zr3三%raI、-IFr人泌LLl必II-IrL4钢丝绳、传动装置符合规定要A5卷扬机地锚牢固，操作棚按规定46UJ=b里外化会壮/m江入行*nd7甘工山*J11mv+r-rS*人JPH+人-Rq934田独入M士RJ4fc+险生RElCIULdi不71Ii11T7.n依IZt5:几311土人11r+11XjMalN：3r一4712mIn七七ELH4曲4二41日/左Xfl工口13施工机r4-f.L+11k4,E士r
19、立人+r14和祐住才外需$RA右宙护姑皆15具fc1111ITLA?B+111占44+fh/口*16知娥;各幺由后扮制给我仝右碗17设备操作场所应悬挂操作规程，418IrmUJzL/EZKT-A-SHEI19物料提升机、外用电梯、电动吊420士品止AaXzm7a4rXrH421设备验收记录，机械出租单位安匚22IT11-I-r?Vn士人应得分实得分得分率检查员签字年月Fl表C北京市施工现场检查评分记录（保卫消防）表AQ-CIT6施工单位工程名称序桧杏俯日i在桔片标评r-IiLIi-k4-TtQ-*-IIH1士一T-、4ZI技桁材米L和旦初命1UT桃浦R-1葩手切待命枯堵右IT:HAr/Um.U
20、ZJ、业P-2任Q、工）任山7、卫TITl4Z,RR曰661Jy芹士7消防设施器材设置符合标准，重T三PePW三-T手口+fH、住/WrA比Zr、在右Kr日HIbii口LOJlAnrt士4rt/士E11J414-三1111业F/iTT-IZL型I氢行i7ffi叫，卜作曲夕问SBcM、1AI、IL74A2H-BM、业吐Ha口口u11.I,-.111Zr6人,二、H十E4.+以+UJ*虫i11rhT11lX7ilAr47-4A2A*左6t*s止-.1Im，、，8/口Tl上出什，几七6TT7Ki历1土+LLH干m济但Tb浩命生Hf方安行iT/*/口n:比*口4114Zz.EEJr三ICC施T用保温材
21、料产品检验乃验收、滔I值港膨哭大才蛤Ikr维伤刀寻CC*rlz欣十七+止七6X11六心黏什Ti1口/+T*、/-Jk*-1/A-r=_CT心木TL么再击打FrJ-I=TTMr*r?-A-mrtZv命祖A才祖A祖A玄检查员签字年月日表C安全技术交底汇总表Q-C1-17编号T工口KMt-T咕序编号合仝牯术右席幺淼右席人吞庙日4W主A口甘口_注：本表由施工单位填写。表C安全教育培训记录表表AQ-CI-18编号ll三培训对绫及人励培训部门1记录整理+-JIIIFd-S1帆占学hira.4,AIllMr占A口/巾K、注：1、项目对操作人员进行培训教育时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后。表C施工
22、安全事故登记表表AQ-ClT9编号T程名称建筑面积名吉A山名击人由t-r名叶A由叭TtH6名右ArVIQ44h4I-结构类型讫工：左TrT；7E市萩米皿击士右哈生立K事故简要情况描述（包括事故经过、人员伤亡情况等）：事故原因及责任分析安全员：项目经理：注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表C特种作业人员登记表表AQ-Cl-20编号-T王旦岁我L昧T浦AV/#1任曲公F、.序名#l身份讦T证件编炒讦7；i,l-1I有效期总包项目部审查意见：监理单位复核意见：经复核，符合要求，同意上岗（）处箕核一木知合萝贞.不同音kl（）注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份
23、。表C地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单表AQ-CI-21编号TI9夕薇港的俗fc放办R苴口移交内容：A.上走寻.建设单位（章）施工单位（章）监理单位名称：总监理工程师：注:本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存表C地下管线保护措施验收记录表表AQ-Cl-22编号-ra不II/-flJrR验收结果：验收人员签字：注:本表由施工单位填报，建设单位、施工单位各存一份。施工噪声监测记录表表AQ-C4-1编号丁三夕西始删H住日IlA-+工1二LN玄66*1居田舛A宕呈本、Ej,-t-rr-fc*+4-1-7e11trBsrrisbLHTteZrLiikL二立杆基础必须坚实，满足立柱承
24、载力要rTzAh二生田处人丁/OCiVi士廿11士立杆、横杆的间距必须按安全施工技术方HT；固弘扛酌柿Wk由舛今葩、!fML41白cbk也由舛企安酌亚三剪采用满堂红支撑体系时，四边和中间每隔4排支架立杆应TTl三Rt7LlZ*三d4Xl-三四验收结论：Li公右1代畲监理单位意见：注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。表C落地式或悬挑脚手架搭设验收表表AQ-C5-2编号TiO夕M后！炳/tJbrzi以生AilArI7+梵：Rrf11AtIZrfH-木Yffisr+尔HAiIZrZdrFH1施工方案符合JGJ-130规范要求整督蓼爬雪笨利发20米以上日可洛地式脚!三l三三2墨*1w二板3钢件翟求钢管、扣件有(g检测报直%感米用外径4851rrlm,3-3.5mm的钢官。钢菅尢裂纹、管曲、压扁、督蚀。4BiSftiI5W6果左间距应符合要求；立什对接必须符合要求。h+l吞厚p：耳身嘉任立叶内侧，具同距及固定少契好蒯睢、由吴方式、拾径万式等也7I!的口置中罩甚舞解&聘卷舞一操O8KrifeOirs9其他鼓10Ii11验收结论：Tiiii=I士士公名支AHN八/占启！主人M11AIrAE监理单位意见：翼理工程师：注:本表
