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1、肿瘤患者化疗的静脉护理,主要内容,一、化疗在抗肿瘤治疗中的意义(一)化疗治疗的地位(二)化疗治疗的作用(三)化疗治疗的种类二、化疗中静脉炎的发生原因及发病率三、化疗中静脉炎的临床表现及判断四、化疗中静脉的护理五、讨论,(一)化学治疗的地位,化疗治疗对发生局部复发、播散和远处转移能有效控制癌症化学治疗已从姑息性向根治性过渡化疗治疗因疗效较好，能在临床上广泛使用,(二)化学治疗的作用,化疗是治疗一些肿瘤的唯一有效手段。化疗可治愈的癌症已有10多种，约占全部癌症病人的5%应用化疗延长生存时间的癌症有：乳腺癌前列腺癌神经母细胞瘤头颈部癌，,(三)化学治疗的种类,辅助化疗 新辅助化疗不能手术切除及术后复
2、发转移的中晚期肿瘤癌性浆膜腔积液治疗血液系统恶性肿瘤某些实体肿瘤,主要内容,一、化疗在抗肿瘤治疗中的意义二、化疗中静脉炎的发生原因及发病率(一)静脉炎的发生原因(二)静脉炎的发病率三、化疗中静脉炎的临床表现及判断四、化疗中静脉的护理五、讨论,(一)静脉炎的发生原因,1.静脉给药期间，细胞毒性药物刺激静脉内壁造成静脉炎 2.静脉给药期间药物渗出给药静脉通路3.化学刺激反应（如化疗药物的强酸、强碱或高渗性等）及诱导增殖细胞成熟停滞的作用也可导致局部组织毒性,(一)静脉炎的发生原因,4.化学性蜂窝织炎细胞毒性药物由系统渗出扩散至周围组织，导致局部炎症反应5.自身因素年龄大、病重年老体弱的患者,(一)
3、静脉炎的发生原因,6.疾病因素上腔静脉压迫综合征乳癌清扫术后消化道肿瘤患者,(二).静脉炎的发病率,局部皮肤毒性反应,抗肿瘤药物所致各种反应,=,20%50%,化疗药物 静脉给药,意外渗漏,=,0.1%6%,主要内容,一、化疗在抗肿瘤治疗中的意义二、化疗中静脉炎的发生原因及发病率三、化疗中静脉炎的临床表现及判断(一)化疗药物外渗的表现(二)静脉炎的判断标准四、化疗中静脉的护理五、讨论,(一)化疗药物外渗的表现,输液部位刺痛 逐渐加剧 局部肿胀,红斑,水泡,硬结,焦痂 溃疡,45d,临床表现,1.肿胀及急性烧灼样痛,临床表现,2.外渗液体在注射部位聚集形成硬结若未加处理，严重者可出现簇疤疹及大水
4、疙，随后出现溃疡或大斑块，或二者皆有，斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死,临床表现,3.溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痴，焦痴外周的红斑肿胀持续数周,4.由于皮下组织受累，可出现关节僵硬、活动受限、神经病变及受累部位灼痛。,临床表现,5.“静脉怒张”反应特征：沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹，注药的局部可以有红斑、水肿、硬结、痰痒、触痛、浅表的疤疹和水疤用药停止48小时内这一反应消退，且无残留组织损伤据统计阿霉素应用中3%以上患者出现静脉怒张,临床表现,6.迟发效应如长春碱渗漏后7d，局部才出现疼痛性红肿7.“记忆现象”也叫：“回忆反应”即第2次输注同种细胞毒药物后，原损伤部位再次出现损害和损害
5、加重，,临床表现,可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤局部炎症进一步发展造成局部组织坏死，称为渗出性坏死。,8.外渗的后果有多种,泰素帝外渗,表阿霉素外渗,ADM渗出,5-FU持续滴注引起的静脉炎,5-FU持续滴注引起的外渗,VCR外渗,(二)静脉炎的判断标准 WHO规定的静脉反应分级标准,无不良反应,输液部位有发红，伴有或不伴有疼痛；,输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,穿刺点疼痛3-5天，局部发红/肿胀，静脉有条索状改变，未触及硬结,疼痛不能耐受/停药,26,(二)静脉炎的判断标准 美国静脉输液护理学会,0级,1级,2级,3级,4级,没有症状,输液部
6、位有发红，伴有或不伴有疼痛,输液部位疼痛伴有发红/水肿,为输液部位疼痛伴有发红/水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉,输液部位疼痛伴有发红/水肿，条索样物形成，可触及的静脉索状物长度大于1英寸(2.5cm)有脓液流出,主要内容,一、化疗在抗肿瘤治疗中的意义二、化疗中静脉炎的发生原因及发病率三、化疗中静脉炎的临床表现及判断四、化疗中静脉的护理(一)肿瘤药物的特性(二)提高专业技术(三)护理五、讨论,1.肿瘤药物的特性,化疗药渗漏引起局部反应的药物分类,发疱性ADM EIP MMC HN2 VCR VLB BDS NVB,刺激性DTICVP-16TaxolMX,非发疱性CTX 塞替派 MTX B
7、LM 5FU Ara-C DDP L-ASP,2.选用静脉时的注意事项,避免在肘窝处注射此部位发生药物外渗不易被发现不宜选手足背小血管应避开肌腱神经、关节部位外渗后可能引起永久性损伤最佳部位是前臂静脉可以防止损伤肌膛和神经避免在同一部位多次穿刺长期化疗的患者注意保护大静脉,1.选用静脉时的注意事项：,下肢化疗，一般不选用。下肢静脉易于栓塞血流速度慢；特殊：上腔静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化疗。,2.合理选用静脉血管器材,选择合适的血管通道器材进行静脉治疗1.提高临床治疗效果减少并发症的机会提高病人舒适度和满意度2.节约医疗资源节省护理时间节约病人
8、的总体治疗费用,2.合理选用静脉血管器材,皮下软性留置输液针优于标准静脉注射针预期可能有复合输液时，应考虑中心静脉留导管；控制微粒输入：护士应严格无菌操作治疗室尽可能采用空气净化技术以减少空气中的微粒污染应用精细输液过滤器,（三）护理,1.配药 2.病人的健康教育3.给药原则 4.药物预防5.外渗处理6.功能锻炼,1.配药,掌握化疗药物给药浓度 以适当种类以及适当剂量的稀释液溶解药物,1.配药,掌握化疗药物给药的方法：先注入生理盐水确认有回血无渗漏后可注入化疗药不能用化疗药液的针头直接穿刺或拔针联合用药时，应先了解药物刺激性的大小原则上应先注入非发疱剂如均为发疱剂：应先注入低浓度的，两种化疗药
9、物之间用等渗液快速冲洗，给止吐药加入壶时应在普通液中给入。,1.配药,掌握化疗药物给药速度速度不宜过快20 ml药液至少需3 min以上以5 ml/min的速度注入避免血管在短时间内受到强烈刺激而出现损害,2.病人的健康教育,化疗前的宣教特别是初次用药应做好解释、消除恐惧感输液前应讲解药物渗出的临床表现出现局部隆起疼痛输液不通畅,2.病人的健康教育,教会患者关闭输液器水止，及时呼叫护士化疗渗漏后必须告知患者以后行静脉化疗时不能在此部位行穿刺输注以免发生药物记忆现象,3.给药原则化疗给药必须由经验丰富的护理人员执行或指导,注射化疗药物前应检查是否有回血如果发现外渗明显应及时另选注射部位避免使用同
10、一静脉远端,3.给药原则化疗给药必须由经验丰富的护理人员执行或指导,如果同时使用多种药物应先注人非发疱性药物两种均为发疱性应先注人稀释量最少的一种两次给药之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。,3.给药原则化疗给药必须由经验丰富的护理人员执行或指导,输液中加强观察任何阻塞的迹象均需立即停止输液并检查应尽快给予稀释溶液避免局部组织与药物长时间接触避免药物浓缩造成损伤。输入化疗药物后,用生理盐水或5%葡萄糖液充分冲洗管道和针头后再拔针。,3.给药原则化疗给药必须由经验丰富的护理人员执行或指导,化疗观察表姓名 年龄 疾病诊断,化疗时可以使用化疗观察表，严密观察输液情况。,4.药物预防,静脉用药静脉
11、输注25%硫酸镁预防诺维苯，可使静脉炎发生率明显降低。,4.药物预防,注射刺激性强的药物前后,0.5%普鲁卡 5 ml10 ml地塞米松 2.5 mg,生理盐水 30 ml地塞米松2.5 mg,静脉推注,或,4.药物预防,输完化疗药物后用生理盐水250 ml快速灌注药物外敷在输注化疗药物前，将50%硫酸镁纱布沿静脉走行湿敷在注射的静脉上至化疗液体全部滴完，拔针后1 min2 min停止湿敷,4.药物预防,贴剂的应用在化疗前将硝酸甘油贴剂贴于穿刺点对化疗所致静脉炎起到预防作用在化疗后将喜辽妥涂在静脉上对化疗所致静脉炎起到预防作用,5.静脉输注药外渗处理原则,1.停止输液，保留针头，回抽外渗药物；
12、2.抬高肢体；3.注射拮抗剂或解毒剂。4.若无解毒剂可用2%普鲁卡因2ml加生理盐水510m1（使用普鲁卡因前应做过敏试验）。用50-100mg氢化可的松于患处注射氟轻松软膏或如意金黄散外敷，也可用硫酸镁湿敷。5.给予镇痛药和(或)抗炎药。6.对坏死形成者，将坏死组织切除。,阿霉素外渗后不同处理的结果,金黄散外敷组能缩小溃疡面积,但疗效不够稳定,亇个别溃疡面积大而且色泽比空白组更为焦。,二甲亚砜组溃疡面积缩小明显且色泽、痂块内陷也较浅,拮抗剂和解毒剂及使用方法,BCNU，HN2 取10%硫代硫酸钠4ml与注射用水6ml混合局部静脉注射56ml，本方法为化学中和作用，立即给以足量治疗，局部冷敷有
13、效。用硫代硫酸钠注射于外渗处，加速烷基化。,拮抗剂和解毒剂及使用方法,MMC：用二甲亚砜12ml 外渗部位局部注射1次，立即治疗，对迟发性溃疡可能无效。MMC易引起严重溃疡有报告用维生素B6局部注射可减轻其组织损伤；用硫代硫酸钠注射于外渗处（即10%硫代硫酸钠4ml加注射用水6ml配置而成）维生素C局部静注，都可以起到直接灭活的作用。,拮抗剂和解毒剂及使用方法,VLB、VCR、VDS透明质酸酶于外渗部位皮内多次注射，本方法可加快外渗药物吸收，热敷增加药物全身吸收，皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。上述药物局部刺激性比较强，应尽可能避免使用外周血管。乐沙定（奥铂）类药外漏1周内禁冷敷。长春新碱和N
14、VB等植物类药物血管外漏后，热敷有一定的疗效。,拮抗剂和解毒剂及使用方法,VM26、VP16 透明质酸酶加生理盐水，于外渗部位皮内多注射，数小时之后重复注射。,拮抗剂和解毒剂及使用方法,ADM、DRB（柔红霉素）抬高患肢休息2448小时，局部用冰袋、冰水冷敷，在可耐受的情况下维持24小时，疼痛、红斑、肿胀超过48小时，约1/3患者发生溃疡，可请外科医生清创。,6.功能锻炼,指导患者做手指伸屈活动，让五指尽量分开，再用力握拳，反复交替进行，20遍/次，510次/d；,6.功能锻炼,做腕背伸及腕屈曲活动，动作要求慢而有力，能较好地促进局部血液循环有利于渗漏后手臂功能的恢复,56,五讨论 冰敷的机理
15、,使神经末梢及细胞的敏感性降低,冰敷,减轻疼痛及对组织细胞的损害,局部血管收缩，减少局部水肿和药物的扩散,减轻局部组织的损害,五讨论 地塞米松的药理,地塞米松具有稳定溶酶体膜增加肥大细胞颗粒有效地抑止炎症介质、组胺、五羟色胺的成分释放,五讨论 地塞米松的药理,地塞米松降低血管壁和细胞膜的通透性增强细胞对各种刺激的耐受性对抗各种原因引起的炎症反应减少渗出,五讨论 芦荟汁的药理,具有多种化学成分，如蒽醌类化合物、脂类、有机酸等能够清热解毒、散淤、软化血管促进血液循环促进皮肤组织修复,五讨论 土豆的药理,属茄科植物,含有大量的无机盐多种营养成分具有促进结缔组织中细胞间质的合成抑制透明质酸和纤维素溶解
16、酶保持细胞间质完整增加毛细血管致密度减低其通透性、脆性对黏膜上皮细胞及血管内皮细胞具有修复再生功能土豆的龙葵碱具有杀菌、消炎作用,五讨论 喜辽妥软膏的药理,含有磺酸酯粘多糖改善患处血液循环，吸收渗液，治愈水肿及浮肿用药后，能迅速消除患处痛楚和压迫感觉，缓解肿胀，吸去渗出液体，促进机体组织的复原有助于减轻症状和恢复,五讨论 封闭疗法,采用封闭注射可阻止药物与细胞组织结合，有形十字交叉法封闭。方法：一旦发现药物外渗拔针后保留针头接注射器回抽皮下的药物，然后注入解毒剂。例如，盐酸阿霉素所致的组织损伤，用2%利多卡因1 ml加地塞米松5 mg采用十字交叉法封闭和二甲亚砜外涂疗效要优于金黄散外敷,发生化
17、疗药外渗的应急预案,化疗药物外渗立即停止化疗药液的注入，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头,通知主管医生及病房护士长,局部封闭,局部冰敷,进一步治疗,加强交班、密切观察局部变化,做好记录,总结,我院在化疗药物输注过程中强调从细节入手加强化疗药物输注过程各个环节的安全防范预防渗漏，发生渗漏后及早处理例如地塞米松在化疗前后的应用、冲洗液的量、滴速，关系到血管壁残留盖诺是否已被冲洗干净；冰敷、芦荟使用的时间等都是预防静脉炎发生关键性问题，使患者能顺利完成化疗。,总结,静脉炎的发生率与使用细节是密切相关，且呈正比。化疗渗漏预防、处理等研究较多,随着新药的开发和患者需求的差异，会不断出现新的问题，怎样预防药物对人的损伤也会有新进展。,
