《呼吸机相关性肺炎.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸机相关性肺炎.ppt（47页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、呼吸机相关性的肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP),呼吸机作为一项人工替代通气的有效措施，已经有70多年的应用历史，但临床任何一种病因涉及需要用呼吸机，往往有一种面临生死关的感触，确实人工通气过三关，即通气关感染关营养关，其中感染关是最为复杂和棘手的一关。,主要内容,VAP定义及诊断标准基本因素分析VAP的危险因素分析与预防VAP的治疗,VAP的定义,呼吸机相关性肺炎（VAP）指接受机械通气48小时以后发生的肺炎，早发VAP指机械通气后4天内发生，晚发VAP为5天或者更后发生。气管插管跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在
2、气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加621倍。,诊断方法,金标准：组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）,临床诊断标准,体温大于38.3WBC大于12109/L脓性气管分泌物影象学异常表现尸体病理结果敏感性69%，特异性75%肺泡灌洗液敏感性93%，特异性100%肺部X线阴影,主要内容,VAP定义及诊断标准基本因素分析VAP的危险因素分析与预防VAP的治疗,基本因素分析,气管内插管通气机影响抗体防御功能的因素,气管内插管,直接侵入储菌效应吸入粘液,直接侵入,直接侵入气管插管(或气管切开），绕
3、过鼻咽、喉及会厌的屏障结构、滤过功能，给上气道口咽部、空气中、手污染等病菌侵入下气道，发生病菌寄生引起VAP肺炎。,储菌效应,插管导管本身就是一个储菌库，从拔出导管中，90%可见聚积细菌的生物膜所覆盖，不仅含大量细菌，而且导管是细菌停留的安全港口，因为机体防御功能和抗菌功能无法接触到的一个自由环境。而且细菌停泊的港湾自插管一开始，生物膜就开始形成，并反复接种给体机。,吸入,气管套囊与气管壁之间不可能完全密闭，上气道分泌物可顺流而下。有研究表明20%50%的病人通气后有吸入，肠内营养时可有亚临床型吸入，构成“胃肺途径的感染”。口咽部及胃内细菌很容易到达下呼吸道，又不能通过咳嗽反射有效咳出。插管及
4、套囊刺激增加了分泌池的分泌水平。套囊周围的存积物很容易被吸入。,粘液,气道在清除机制完好无损的情况下，粘液可俘获细菌保护宿主。但人工气道增加粘液的产生，并长时间滞留阻塞在气道内，滞留的细菌进一步繁殖引起感染。,通气机（呼吸机管道）,呼吸机管路中污染凝聚物常常在不留意情况下反流至患者的气道，种植在气管和支气管树内。,影响机体防御功能的因素,急性病严重基础病临床处置,急性病,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。如：腹部急性感染，必须针对腹部疾病进行处置,严重基础病,糖尿病、心脏病、营养不良、COPD等都会影响机体的免疫功能，易于发生肺炎。,临床处置,如：肾上腺皮质激素、镇静剂、钙通道阻断剂，还有中和胃
5、酸药、抑制胃酸分泌的H2受体阻滞剂。研究表明 PH2时，一般胃内无菌；当PH4时，胃液中有（1-100）*10革兰氏阴性菌。气道暴露于病菌的机会增加。气管因插管、胃酸中和、吸入、全身使用抗生素等这些因素，可以加强病菌在下呼吸道的粘附寄生，增加病原菌的蓄积，最终战胜局部的防御功能，发生肺炎。,主要致病菌,需氧革兰氏阳性球菌G 菌厌氧菌其他机会性感染病原体,需氧革兰氏阳性球菌,需氧革兰阳性球菌：MSSA（甲氧西林敏感金葡菌，methicillinSensitive Staphylococcus aureus）及耐甲氧西林金葡菌菌MRSA（methicillinresistant staphyloc
6、occus aureus）目前成为重症患者的主要问题。MRSA与MSSA有同毒力，同粘附性和致病力，MRSA多应用过激素、通气天数6天以上,或有COPD基础病，且接受抗生素48h以上。临床上，MRSA死亡率MSSA 10倍之多，仅对万古霉素有效。近年，有报道耐万古霉素的MRSA及超耐药细菌出现，这是足以令医学界震动的现象。,G菌,绿脓杆菌：是VAP中主要病原菌，也是死亡主要原因。此菌对呼吸道粘膜有很好的粘附性；旺盛的增殖活性，并影响气管支气管分泌功能。分泌物从多方面影响支气管粘膜的功能，引起细胞死亡，损伤纤毛的运动功能；多存在于气管、支气管水平；更多存在于预先就有营养不良的患者。绿脓杆菌：引起
7、的坏死性肺部损伤，临床上仅10%15%可以得到阳性血培养结果。COPD为基础病，机械通气时间8天，抗生素应用48h，较易发生。,鲍曼不动杆菌：也是非常重要的病原菌，病死率高。对多种抗生素耐药，易发生流行。经常传播途径是手、污染的气雾剂和纤维支气管镜。大多数病例发生在入院后第二周，并接受了广谱抗生素的治疗。粘质沙雷菌：也是G，特点与绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌相同，又可引起地方性疾病流行。以上三种G是引起VAP死亡的主要病菌占90%左右。,肺炎克雷白菌：在美国已成为院内感染第三位原因，并且能产生ESBLs（Extended-spectrum-lactamases），ESBLs是引起-内酰胺类抗生素和氨
8、基糖苷类抗生素耐药的主要原因。大肠杆菌、变形杆菌等肠道细菌性肺炎，主要传播途径水源及医务人员手。主要来源污染的水、医院附近的土壤等。,厌氧菌,发生在插管后的相对较少，除了大量支气管吸入情况外，厌氧菌对VAP的影响是有限的。,最近报导的革兰氏阴性菌产生的NDM-1酶感染对多药抵抗、多种抗菌剂抵抗已成为逐渐加剧的全球公众卫生威胁。应教育公众和广大医疗护理团体何时需要使用抗菌剂，进一步评估抗菌剂的利弊，减少抗菌剂的不适当使用引发的抵抗。,其他机会性感染病原体,卡氏肺孢子虫和病毒，一般不引起VAP，除非是高度免疫抑制的病人。念珠菌普遍寄植于呼吸道但很少引起VAP，患念珠菌VAP的病人主要与用糖皮质激素
9、和抗生素应用呈明显相关，而与年龄、疾病严重程度和基础病等方面无明显不同。引起VAP的病原菌很多，随调查区域、人群有一定变化，但均与通气时间有一定关系。把VAP定义为早期和晚期两类。,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)。晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等。,主要内容,VAP定义及诊断标准基本因素分析VAP的危险因素分析与预防VAP的治疗,V
10、AP的危险因素分析与预防,VAP的危险因素个人危险因素及预防措施,VAP的危险因素,宿主因素（年龄、基础病、免疫抑制和营养不良）交叉感染（污染的手或呼吸道的治疗设施）抗生素治疗的副作用及侵入性操作。,个人危险因素及预防措施,吸入和胃液反流气管内插管和声门下分泌物鼻胃管和医源性鼻窦炎肠内营养通气循环与凝结水气管吸引管雾化治疗应急性出血的治疗交叉感染和移生,吸入和胃液反流,插管前和插管过程中吸入和胃液反流，在ICU的患者中接受导管营养的病人中大约有70%可发生吸入和胃液反流。预防措施：体位可预防VAP的发生。,抬高床头 30-45o,在机械通气的第一个24h内取仰卧位,气管内插管和声门下分泌物,应
11、用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引,鼻胃管和医源性鼻窦炎,几乎所有在接受机械通气时都插入胃管，目的在于处理胃内分泌物、防止胃内扩张，并提供营养支持。鼻胃管可增加口咽腔细菌寄植或鼻窦炎，增加胃内容物的反流，提供细菌迁移至口咽部的导管，因此，应用鼻导管的利弊应该认真权衡。鼻导管或经鼻的气管插管是重要的医源性鼻窦炎和肺炎的危险因素。鼻窦炎的出现与鼻的位置和气管插管、鼻胃管的时限有关。从上颌窦冲洗物中分离的病原体几乎都是与VAP直接有关。经口的气管插管和胃内插管的方法可显著减少上颌窦炎的发生，临床因尽量避免经鼻插管，如果应用应尽早拔掉。,肠内营养,准确评价患者营养状态，避免不必要的胃肠内
12、营养，也可能减少VAP的发生。因为操作中的污染或增加胃扩张、细菌移生、吸入和肺炎的危险。当然，尽早开始胃肠内营养有助胃肠内上皮的维持。,通气循环与凝结水,呼吸机管路更换时间不得超过48h，如果用加湿器，换管时间可延长到48h或根据临床需要每周换管一次，因为管道凝结水每毫升含成千上万的G，管道在翻转或抬高病人可能将凝结水集液反流入病人气管内。加湿器可反复循环呼出的湿气，并且去除沉淀。,呼吸机管路,呼吸机内部机械装置,气管内套管,患者间,不要常规更换,没有足够的资料,呼吸设备更换的频率,气管吸引管,可能会使细菌直接进入肺内，增加气管内细菌寄植的危险。所以，吸引过程或是洗导管过程中要遵守无菌操作。一
13、套密闭的多用吸引系统可能要比使用单根导管方便很多，并较少发生低氧血症。,洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用。,雾化治疗,理论上：使其感染的细菌寄植于呼吸道预防：仪器不应该在病人中交叉使用，用 后消毒。,共用器械的消毒灭菌,应急性出血的预防,抑酸剂、H2受体阻断剂，尽管还没有被允许用于应急性出血的预防，但使用之后肺炎的发生率降低了。,交叉感染和移生,在院内病原菌的播散起首要作用G、金黄葡萄球菌是引起交叉感染的主要细菌。在院内环境内，危重病人和医务人员手、手套等上常出现较高浓度的细菌，所以与病人接触前后洗手是除去暂时细菌的有效方法。如戴手套在接触两个病人中间应换手套。,主要内容,VAP定义及诊断标准基本因素分析VAP的危险因素分析与预防VAP的治疗,VAP的治疗,经验性治疗抗病原微生物治疗,经验性治疗,轻、中度VAP重症VAP,轻、中度VAP,与院内感染治疗原则基本相同,分为经验性治疗和抗病原微生物治疗。,重症VAP,常见病原菌：绿脓杆菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。治疗：1、联合（氟喹诺酮类或氨基糖苷类；康假单胞菌类）2、广谱内酰胺类内酰胺酶抑制剂 3、碳青霉烯类 4、万古霉素（必要时联合，针对MRSA）5、抗真菌药物（估计真菌感染可能性大时应用有效）,抗病原微生物治疗,明确病原菌后，按培养结果及药敏结合病人具体情况，综合判断使用。,
