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1、3111824304349576470859198102目一、山东省中医病案管理质控中心质控检查细则.二、山东省中药饮片质控中心质控检查细则三、山东省针灸质控中心质控检查细则四、山东省推拿质控中心质控检查细则五、山东省中医肛肠质控中心质控检查细则六、山东省中医护理质控中心质控检查细则七、山东省中药处方质控中心质控检查细则八、山东省膏方质控中心质控检查细则九、山东省中医治未病质控中心质控检查细则十、山东省中医骨伤质控中心质控检查细则十一、山东省中医肺病质控中心质控检查细则十二、山东省中医脾胃病质控中心质控检查细则.十三、山东省中医儿科质控中心质控检查细则十四、山东省中医急症质控中心质控检查细则1
2、14119124130135142148十五、山东省中医妇科质控中心质控检查细则.十六、山东省小儿推拿质控中心质控检查细则.十七、山东省中医皮肤质控中心质控检查细则.十八、山东省中医贴敷质控中心质控检查细则.十九、山东省中药制剂质控中心质控检查细则.二十、山东省中医康复质控中心质控检查细则.二十一、山东省中医脑病质控中心质控检查细则山东省中医病案管理质控中心质控检查细则被检查单位：总分合计:第一部分组织管理（20分）评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因1.1按照有关要求设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。（4分）1.1.1设置病
3、案管理部门，有专用场所开展工作。现场查看未设置病案科，无固定场所，不得分11.1.2配置病案管理人员满足工作需要。现场查看人员结构梯队合理11.1.3有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科。现场查看主管人员具备高级职称任职资格且有5年以上临床工作经历11.1.4配设计算机系统等相应的设施、设备。现场查看未配备计算机系统不得分11.2制定病案管理相关的制度、规范等文件。并对相关人员进行培训与教育。（3分）1.2.1有病案工作制度和人员岗位职责。查阅相关资料符合要求11.2.2有人员培训规划。查阅相关资料符合要求11.2.3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。查
4、阅相关资料不知道岗位职责、相关制度不熟悉不得分11.3医院有病案管理委员会，根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价。（5分）1.3.1有医院病案管理委员会，统一领导和协调病案管理委员会，工作人员结构合理，职责明确。查阅相关资料有相关正式红头文件11.3.2有病历书写基本规范与住院病历质量管理规定。查阅相关资料符合要求11.3.3病历书写作为医师“三基”训练主要内容之一。查阅相关资料有培训支撑材料11.3.4病历书写作为医师岗前培训的基本内容之一。查阅相关资料有培训支撑材料11.3.5有病历书写的相关培训与训练计划。查阅相关资料符合要求11.4采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码
5、与手术操作分类对病案进行分类编码。（3分）1.4.1编码员有相关资质与技能。查阅相关资料需提供编码证11.4.2有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。查阅相关资料有培训计划11.4.3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。现场查看无信息系统支持不得分11.5病历质量控制与评价。（5分）1.5.1有院科两级病历质控员，开展病历质控活动，并有记录。查阅相关资料提供名单及检查记录2L5.2有病案质量监控评价标准。提供支撑材料11.5.3主管部门定期对病案质量进行督导检查，作为科室考核内容。提供支撑材料11.5.4医院至少每季度对病案质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病案质量。提供照片、课件
6、1第二部分病案服务（15分）评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因2.1为每一位住院患者建立并保存病案。（4分）2.1.1对门、急诊病历应包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。现场查看信息不全扣1分；急诊留观未建病历扣1分22.1.2每位住院患者有姓名索引系统，每位患者有唯一识别病案资料的病案号。无姓名索引系统，扣1分；病案号不唯一，扣1分22.2保持病案的可获得性。（6分）2.2.1有方法（病案示踪系统）控制每份病案的去向，保持病案的可获得性。现场查看无系统不得分22.2.2有3年病案存放的发展空间。符合要求12.2.3对未归的病案有催还的实际记录。查阅相关资料
7、提供支撑材料12.2.4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。提供管理规定12.2.5患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案达290提供统计数据12.3有病案服务管理制度，为医务人员及相关人员提供病案服务。（5分）2.3.1有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。查阅相关资料提供支撑材料12.3.2病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，有关司法机关，医疗保险机构相关人员。提供支撑材料12.3.3依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务。提供支撑材料12.3.4有完整的病案服务登记信息，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明
8、、单位介绍信等资料。查阅相关资料提供支撑材料2第三部分病案首页质控（20分）评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因3.1首页信息填写不完整。（4分）3.1.1身份证号未填写或填写错误。随机抽查四份已归档病历。其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历。符合要求0.53.1.2血型未填写或填写错误。符合要求0.53.1.3病理诊断未填写或填写错误。符合要求13.1.4药物过敏未填写或填写错误。符合要求13.1.5损伤中毒原因未填写或填写错误。符合要求0.53.1.6离院方式未填写或填写错误。符合要求0.53.2主要诊断未填写或填写错误。（8分）随机抽查四份已归档病历。其中两份手术科室病历，两份
9、非手术科室病历。主要诊断未填写扣8分，填写错误扣4分83.3主要手术、操作未填写或填写错误。（3分）主要手术、操作未填写扣3分，填写错误扣2分33.4其他诊断、手术及操作未填写或填写错误（3分）其他诊断未填写或填写错误扣2分，其他手术及操作未填写或填写错误扣1分33.5未签字或签字潦草无法辨认。（2分）一处未签字扣1分，扣完为止。每一处签字潦草无法辨认扣0.5分，扣完为止2第四部分住院病历质控（30分）评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因4.1书写基本要求。（4分）4.1.1病历内容客观，不得矛盾。随机抽查四份已归档病历。其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历进行评价。病历内容有矛盾，
10、每处扣0.2分14.1.2各种记录应有书写医师签名。医师签名不符合要求，每处扣0.2分14.1.3用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。符合要求14.1.4规范使用医学术语；标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。符合要求14.2入院记录。（8分）4.2.1主诉：主诉一般不超过20个字，能导出第一诊断随机抽查四份已归档病历。其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历进行评价。超过20个字或未能导出第一诊断24.2.2主诉：体现症状（或体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉描述有明显缺陷24.2.3既往史：记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预
11、防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺药物过敏史、输血史、手术外伤史14.2.4辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查机构名称及检查号必要的辅助检查结果未记录或记录有缺陷14.2.5初步诊断确切，疾病名称规范，依据充分，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断主要诊断漏诊不得分，中医诊断缺主病或主证诊断不得分。24.3病程记录。（10分4.3.1首次病程记录：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强随机抽查四份已归档病历。其中两份
12、手术科室病历，两份非手术科室病历进行评价。缺一项扣1分，照搬入院记录内容不得分。14.3.2首次病程记录：中医诊断依据及鉴别诊断：根据病例特点，提出初步中医诊断和诊断依据，并作相关辨证依据首次病程记录中缺中医辨证依据、鉴别诊断。14.3.3上级医师查房：主任医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者7天内必须有主任医师查房记录，疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。首次主治、主任医师查房未对诊疗方案提出具体意见，该确诊、补充或修正诊断的未体现，急危重、疑难病历，上级医师查房指导作用不明显34.3.4日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，
13、更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。未做相应记录每处扣1分。24.3.5术前小结：包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻辞方式、注意事项，并记录手术者术前看患者相关情况等。择期手术无术前小结不得分。有缺陷、漏项等每处扣0.5分。14.3.6术前讨论:所有住院患者手术都要进行术前讨论（紧急抢救生命的急诊手术除外），术者必须参加。对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论。三级以上的手术必须书写术前随机抽查四份已归档病历。其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历无术前讨论不得分。14
14、.3病程记录。（10分）续讨论记录，二级以下的手术的术前讨论的结论应当记入病历。进行评价。4.3.7术后首次病程：术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。三级以上手术术后首次病程及术后第一天病情记录未记载四大生命体征、神志、尿量或手术后三天内无上级医师查房14.4知情同意书。（4分）4.4.1手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。随机抽查四份手术科室运行病历。缺患方签名的知情同意书或患方签名的人不具有签名资格24.4.2知情同意书上医、患方签名符合规定。缺医
15、方签名24.5运行病历完成时限。（4分）4.5.1首次病程记录应在患者入院后8小时内完成每份扣1分24.5.2入院记录应在入院24小时内完成。每份扣0.5分14.5.3手术记录应在术后24小时内完成。每份扣0.5分1第五部分信息化建设（15分）评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因5.1有病案信息数据统计、报送流程与制度,能提供国家要求的各类统计报表。（3分）5.1.1有病案信息数据统计、报送制度与流程查阅相关资料符合要求15.1.2能提供国家卫计委要求的各类报表提供近一年数据报表15.1.3首页信息上报率叁90%提供统计数据15.2医院有电子病历系统建设方案与计划，电子病历符合电子病历基
16、本规范。（4分）5.2.1有电子病历系统建设方案与计划查阅相关资料提供支撑材料15.2.2在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制提供支撑材料15.2.3有具体措施、有信息需求分析文件提供支撑材料15.2.4建立电子病历系统实地查看符合要求15.3建立出院病案首页信息的查询系统。（4分）5.3.1有出院病案首页信息的查询系统实地查看无系统不得分25.3.2至少能提供2年以上的完整病案首页信息不符合要求不得分25.4医院有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。（4分）5.4.1有并知晓保护病案及信息安全的应急预案及处置流程查阅相关资料提供支撑材料15.4.2病案库有防盗、防尘、防湿、防
17、蛀、防高温措施实地查看不符合要求不得分25.4.3配置相应的消防器材,消防安全符合规范不符合要求不得分1专家签名:2019年12月日二、山东省中药饮片质控中心质控检查细则被检查单位：总分合计：一、本质控指标依据中华人民共和国药品管理法、医院中药饮片管理规范、医疗机构管理条例、医疗机构中药煎药室管理规范等相关规定拟定，适用于本省三级甲等医疗机构。二、本质控指标分7个部分，其中前6部分为必查项，实行百分制，其中：医疗机构中药饮片管理职责（20分）、中药饮片采购质量管理（10分）、中药饮片验收质量管理（15分）、中药饮片储存养护质量管理（15分）、中药饮片调剂质量管理（20分）、中药饮片煎煮质量管理
18、（20分）。第7部分为加分项（8分）：中药饮片临方炮制质量管理（8分）。三、采用评分的办法，有累计扣分的单项分扣完为止。总分60分以下为“不合格”；60-74分为“合格”；75-89分为“优良”；90分以上为“优秀”。评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因1医疗机构中药饮片管理职责（20分）1.1医疗机构主要负责人是本机构中药饮片管理第一责任人。查阅相关管理组织文件。主要负责人非中药饮片管理第一贲任人，不得分。21.2将中药饮片管理作为医疗质量和医疗机构管理的重要内容，纳入年度工作安排。查阅相关管理资料等。未将饮片质量管理纳入年度工作计划，不得分。21.3建立完善中药药事管理组织机构，每年
19、至少2次对中药饮片质量进行监督、评价和指导。查阅相关组织文件、工作资料等。管理组织不完善，没有相应医院文件，不得分；未对中药饮片质量进行监督、评价和指导，扣2分；每年少于2次，扣2分。41.4医院设立中药饮片质量管理小组,建立健全工作质量标准与考评办法、工作制度，有年度工作计划及总结。（4分）查阅相关组织文件、制度、工作资料等。未设立中药饮片质量管理小组，不得分；无工作质量标准与考评办法、工作制度，扣2分；无年度工作计划及总结，扣2分。41.5药学部门设立中药饮片采购、验收、调剂、煎煮临方炮制质量管理小组，小组人员组成合理、制度职责明确；小组有年度工作计划与总结；每年度开展工作不少于4次，有工
20、作记录。（4分）查阅相关文件、费料等。质量管理小组组织不健全，制度职责不明确，不得分；无年度工作计划与总结，扣2分；每年开展工作少于4次，扣2分。41.6中医院中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例260%；每年度至少有4次中药饮片质量管理相关培训。（4分）查阅相关人事档案及相关证明材料。人员比例不符合要求，扣2分；每年度相关培训少于4次，扣2分。42中药饮片采购质量管理（10分）2.1有中药饮片采购制度；采购程序符合规定。查阅中药饮片采购制度、采购计划单等。无中药饮片采购制度，不得分；未按规定程序采购，扣1分。22中药饮片采购质量管理（10分）续2.2饮片供应商资质齐全；医院定期对供应商进
21、行评估。供应商资质档案、评估记录等。供应商资质不符合要求，不得分；无评估细则及记录，扣1分。22.3医院与中药饮片供应单位签订“质量保证协议书”，供应中药饮片质量合格。查阅相关资料。无或缺少质量保证协议书，不得分。22.4从合法企业采购合法中药饮片,采购野生保护动植物中药饮片需按规定备案；采购毒性、麻醉中药饮片从有生产资质的企业购进；进口药材需查验进口药材批件及口岸药检所的进口药材检验报告书等，确保来源合法。查阅相关资料。采购不合法、无生产经营资质或有明令禁止购销的中药饮片，不得分。22.5医院购进中药饮片，建立采购记录，内容应包括：药品名称、产地、生产厂商、供货单位、数量、购货日期等。采购记
22、录至少保存3年。查阅采购记录。无采购记录，不得分；采购记录不完整，扣1分。23中药饮片验收管理（15分）3.1有中药饮片验收制度；有验收记录，且记录完整；特殊中药饮片双人验收，专簿记录。查阅中药饮片验收制度及验收记录。无中药饮片验收制度，不得分；无验收记录或记录不完整，扣1分；特殊中药饮片无入库验收记录和账簿或不完善，扣1分。33.2负责中药饮片验收的人员，应具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验，或是具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。查阅相关人事档案及相关证明材料。验收人员任职资格达不到要求，不得分。23.3制定适合本医疗机构的中药饮片的验收标准，该标准应标注符合中国药典、省市中药饮片炮制规
23、范等的规定。查阅相关资料。无验收标准，不得分；标准不完善，扣2分。43中药饮片验收管理（15分）续3.4验收人员每月对供应商供应的中药饮片质量进行评估打分。查阅评估打分记录。无供应商评估打分记录，不得分。23.5对验收入库的中药饮片质量检查。现场查看，随机检查饮片20种。中药饮片有假冒伪劣情况存在，不得分。44中药饮片储存养护管理（15分）4.1中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积及保证饮片质量的设施设备。实地考查。饮片仓库面积不适应，扣1分；地架、通风、防潮、防鼠、防虫等设施设备不完善，扣1分。24.2中药饮片储存设立常温库、阴凉库和冷藏库（柜）；按照饮片属性和类别分库、分区、分垛存放，存
24、放距离符合制度规定，库区实行色标管理。实地考查。无阴凉库或冷藏库（柜）扣2分；存放不符合制度规定，扣2分。44.3有饮片储存、养护管理制度。查阅相关资料。无储存、养护管理制度，不得分。24.4库房温湿度的监测和管理规范。查阅温湿度记录，并实地考查。无温湿度记录，或记录不及时、不完整，扣2分。24.5毒性、麻醉中药饮片按特殊药品专人专账、双人管理。查阅相关资料，并实地考查。毒性、麻醉中药饮片无专人专账管理，或账物不相符，不得分;入库出库发放记录不完整或无双签字，扣1分。24.6开展中药饮片养护检查，并有完整记录；确定重点养护品种目录。查阅相关资料，并实地考查。无定期检查养护记录，不得分。未制订重
25、点养护品种目录，扣1分。中药饮片有霉变、虫蛀、串味、泛油、污染等现象，扣1分。35中药饮片调剂管理（20分）5.1调剂室应远离各种污染源，应宽敞明亮，地面、墙面、屋顶应平整、洁净、无污染、易清洁，应配备有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水以及消防等设施。实地考查。调剂室距各种污染源较近或不整洁，扣1分；缺少有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分，分值扣完为止。25.2调剂室应当有与调剂量相适应的面积,配备相适应的设备设施；调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验并有相关记录，不合格的不得使用。实地考查，查看衡量器具校验记录。调剂室面积、设备（器具）与医院
26、的规模和业务需求不相适应，扣1分；调剂用计量器具未校验的，扣1分。25.3调剂室的药斗品名标签完备,名称应当符合中华人民共和国药典或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称，标签和药品名称要相符。实地考查。饮片品名标签不完备，或饮片名称不符合标准规定的规范名称，或标签和药品名称不相符的，每一种扣0.5分，分值扣完为止。25.4有中药饮片处方调剂制度和操作规范。查阅相关制度及规范。无饮片调剂制度和操作规范，不得分。25.5饮片调剂人员应具有初级以上专业技术职务任职资格，复核人员应具有中级以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格）。中药房负责人应当
27、具有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。查阅评审周期的人事档案及相关证明材料，并实地考查。饮片调剂人员资质不符合要求，扣1分；饮片（小包装饮片）调剂复核人员资质不符合要求，扣1分；中药房负责人资质不符合要求，扣1分。35.6制定本机构的处方用名及调剂给付规定。查阅相关规定，现场抽查10种中药饮片的调剂给付。无本机构给付规定，不得分；未执行本机构给付规定，不得分。25中药饮片调剂管理（20分）续5.7中药饮片装斗时要认真核对，装量适当，不得错斗、串斗。实地考查。有串斗现象，每发现一处扣0.5分，分值扣完为止。25.8严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%,每剂重量误差应在5%以内。实地考
28、查，并抽查调剂后的中药饮片处方10剂。未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣1.5分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣L5分）35.9毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片调剂符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并抽查10张饮片处方。无毒性中药饮片，扣1分；未按规定实行双人双锁管理或账物不符，扣0.5分；处方调剂不符合规定，扣0.5分。26中药饮片煎煮管理（20分）6.1煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。查阅相关资料，并实地考查。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，扣1分。26.2煎药室布局合理,配备完善的煎药设备设施和辅助
29、用具，流程合理。查阅相关资料，并实地考查。布局或流程不合理，扣1分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣1分。26.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。查阅相关资料，并实地考查。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，扣1分。26.4有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序。查阅相关资料，并实地考查。无工作制度和相关设备的标准化操作程序，不彳导分。26.5煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅相关人事档案及相关证明材料
30、。煎药室负责人资质不符合要求，扣1分。煎药人员资质不符合要求，扣1分。26中药饮片煎煮管理（20分）续6.6加强煎药的质量控制、监测工作。煎药室负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。查阅质量控制、监测档案。未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，扣2分。36.7煎药操作记录完整，操作方法符合要求。查阅相关资料，实地考查。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5分。36.8建立中药急煎制度，能提供中药饮片急煎服务。查阅相关资料，实地考查急煎中药情况。无中药急煎制度
31、，不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。26.9如医疗机构因条件所限委托其它机构进行中药煎煮、配送服务时，要选择有资质机构，并签定质量保证协议。查阅相关资料。未委托煎送药，不扣分；委托服务未签订委托或质量保证协议，扣2分。27中药饮片临方炮制管理（8分）7.1医院进行临方炮制，应当具备与之相适应的房屋条件及炒药机、粉碎机、烘箱等设施设备。现场查看。有中药基本炮制设施设备，能开展中药临方炮制，加4分；无基本炮制设施设备，不能开展中药临方炮制，不得分。47.2有医院中药饮片临方炮制规范,炮制饮片有加工炮制记录。查看相关操作规范与记录。建立饮片临方炮制规范并开展临方炮制加工方法4种以上
32、，加2分；饮片炮制加工记录完善，加2分。4专家签名:2019年12月日三、山东省针灸质控中心质控检查细则被检查单位：总分合计:序号评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因一、组织机构质控（5分）1医院有独立建制的针灸科并在卫生行政部门备案，具有院医疗质控部、科室质控小组的医疗质控体系。查阅相关资料，实地考查。针灸科属独立专业科室，建制不规范扣2分；要点2：质控体系不健全扣1分。2医院医疗质控部门必须对本单位针灸科门诊、病房、治疗室进行质量监督检查，并有整改记录。查阅资料，现场考查。抽查质量监督检查及整改记录。质控记录不健全扣1分。3二、仪器设备质控（20分）1设备设置管理应拥有相应针灸用品如
33、毫针、三棱针、撒针、耳穴贴、玻璃罐、艾条、浮针进针器等及3种以上与针灸诊疗有关的设备器械，比如电针仪、特定波治疗仪、针灸治疗床、艾灸排烟器、蜡疗仪、经络治疗仪等。查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况。如少一种扣2分。10房间设置管理针灸科有独立的门诊和病房。门诊设有诊室、治疗室、候诊区；病房有医护办公室、治疗室、库房、值班室等。实地考查没有独立病房扣5分；门诊及病房房间设置管理不合格根据情况扣1-5分。10三、人员质控（20分）1人员设置管理床位医护比例符合要求。主任、护士长职称及人员资质符合要求，人才梯队相对合理。1 .查阅评审周期人事档案及相关证明材料。2 .实地考查编制不合理扣2分。人员
34、配备不够扣2-3分。52针灸科人员素质管理（1）技术业务素质好，具有与本职工作岗位相适应的业务职称并能胜任本职工作。（2）服务意识强，服务态度好，无生、冷、硬、顶等问题出现。（3）自觉遵守劳动纪律，岗位责任制，仪表整洁，语言文明。L查阅人事档案及相关证明材料。2 .现场访谈患者5人（患者至少在该科就诊3次以）3 .实地查看5名医师（主治医师3名，高级职称2名）、3名护士诊疗活动1 .有中医类别医师资格证书和执业证书，最好体现针灸推拿学学历背景（不合要求扣5分），定期接受针灸科临床技能的再培训（不合要求扣5分）。2 .服务态度未做到扣5分（医院有投诉记录，一次扣一分，扣完为止）。53针灸科质量制
35、度管理有健全的针灸科管理制度和责任制度。有医疗核心制度的落实情况。有健全的知情同意书，医疗记录完整。教学医院应有教学查房制度。查阅相关资料，并抽查相关记录。现场考查。制度不健全扣2分；缺少一项登记扣1分；缺少或填写不规范、不完整扣1分；缺少或填写不规范、不完整扣1分。54继续教育质控针灸科专科医师需要完成规定的继续教育学分。查阅相关资料，随机抽查5个科室人员继续教育学分情况要点；科室人员100%完成者得满分，每降低10%减1分。5四、医疗技术水平的质控（40分）1针灸科诊断的质控诊断符合率不低于90%。抽查10份归档病历。每低于1%扣1分,扣完为止。102针灸科技术操作的质控开展的针灸操作技术
36、符合国家中医药管理局颁布的针灸操作技术标准。1 .实地查看3名医师3种以上针灸操作技术（住院医师、主治医师、高级职称医师各1名）2 .查阅相关资料L规范无菌操作及一次性针具处理。（不规范者扣5分）。2 .熟练掌握开展的针灸技术操作国家标准。（未掌握者扣5分）。3 .开展的针灸相关新技术新方法有学习经历及资格准入。103优势病种诊疗方案和临床路径的质控制定优势病种（不少于三种）诊疗方案和临床路径并实施；优势病种治疗有效率不低于85%O查阅相关资料，现场访谈3名医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。每缺少1种诊疗方案扣5分；优势病种治疗有效率每低于1%扣1分；扣完为止。1
37、0定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊疗方案。查阅相关资料，现场考查。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、阳介不到位，每个病种扣0.5分；未定期进行方案的修订，扣1分；修订的依据不充分，每个病种扣0.3分；不切合临床实际，每个病种扣0.3分。扣完为止。54针灸科安全性的质控有医疗质量控制小组。查阅相关资料L科室有由科主任、主治医师、专业技术人员组成的安全小组（不健全者扣1分）。2.执行规章制度（1）无登记报告制度（扣1分）（2）无全院制定的医疗差错事故防范制度（扣1
38、分）（3）无医疗安全知识学习制度（扣1分）（4）无医疗差错事故上访接待、调查及处理结果登记制度（扣1分）总的并发症年发生率超过5%,根据情况扣1-3分；严重并发症发生率超过1%者，根据情况扣3-5分。1科室有全面质量管理措施（包括管理目标、检查标准、考核方案及改进措施等）。查阅相关资料，现场考查。1有针灸服务事故、差错、缺陷或投诉登记薄，发生服务质量、安全等问题应及时处理，有整改措施。查阅相关资料，现场考查。1每季度对科室服务质量情况进行总结、分析。查阅相关资料，现场考查。2五、档案保管（5分）1各类会议材料、发表文章、课题和成果记录。死亡病例讨论记录。特殊疑难病例资料。医疗事故及纠纷档案。医
39、疗质控档案。查阅相关资料，现场考查,抽查3份病例讨论记录、3份医疗质控档案。缺一项扣1分。5六、开展新技术质控（5分）1积极引进新技术项目，加强基础医学与临床医学的紧密联系，积极开展科研工作。积极引进国内外先进技术、设备、方法与诊断标准。三级医院应具备解决疑难病例的能力和科研能力。应建立与下级医院的合作，开展针灸科诊断和治疗。严禁擅自开展未经批准的项目。查阅相关资料，现场考查。开展新技术加1分/项；擅自开展未经批准项目者扣2分/项，扣完为止。5七、针灸工作人员积极参与山东省针灸质控工作（3分）1积极参加省、市质控中心的工作会议，学习有关质量控制资料，交流质量控制工作情况、经验和存在的问题。除正
40、当理由请假外，全勤出席。查阅相关资料任期内1次无故不参加扣0.5分。2次无故不参加，下届不能作为中心专家的候选人。3次（及以上）无故不参加中心工作会议，取消其中心专家的资格，至少停任一届。12非分中心主任的省中心专家，积极支持中心的工作；分中心主任专家积极组织实施本中心工作。查阅相关资料任期内不支持中心工作，扣0.5分，不积极组织实施本中心工作，扣0.5分。13积极参与建立针灸相关制度、指南、质量评价体系及质量控制标准起草等工作。查阅相关资料任期内不积极参与扣1分。1八、积极开展中医健康宣教,为下级医院提供技术指导（2分）1开展多种形式的健康教育活动，包括：现场咨询、健康讲座、发放养生保健知识
41、手册等传统宣传方式和利用电视报刊等主流媒体，网络、微信平台等新媒体传播中医健康文化。查阅相关资料，现场考查。开展每年少于2次健康教育活动，不得分；媒体资料、照片、签到、PPT、宣传册页或展板等资料不全，扣1分。12深入基层，为下级针灸卫生服务机构提供业务指导。查阅相关资料，现场考查。未建立指导协作关系的，不得分；每月对基层指导少于1次，扣0.5分；工作记录不完整，扣0.5分。1备注：1.凡总评分85分以上为优秀，75分以上为良好，70分以上为合格，70分以下需限期整改，限期整改后仍不合格的，上报省卫计委给予相应处罚；2.应逐步推行国家卫康委、国家中医院管理局临床路径，即中医临床路径实用指南，对
42、每一种疾病按临床路径的流程规范化诊断与治疗。专家签名:2019年12月日四、山东省推拿质控中心质控检查细则被检查单位：总分合计:第一部分核心制度（20分）检查原则：根据医疗质量安全核心制度要点释义，对18项核心制度进行检查。序号评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因1掌握18项核心制度，首诊医师对接诊、转科、会诊、讨论等流程掌握情况。查阅相关资料。18项核心制度建设不建全酌情扣分。32医师交接班记录项目填写是否完整；值班期间诊疗活动必须及时记入交班本，并在病历中记录；交班用笔合格，签字合格；四级手术患者手术当日和危重患者需进行床旁交班。查阅相关资料。未建立、执行不得分；不合格项每1项扣1分。53病危、病重患者需进行病情发布，明确告知病情；患方签署意见并签字（需有授权委托书并注明与患者关系）；发布医师签字及时，字迹清晰可辨。查阅相关资料。未建立、执行不得分；不合格项每1项扣1分。54危、重、疑难、新开展手术或典型病例均需有病例讨论；参加疑难病例讨论的人员需体现三级医师；每周至少须有一例病例讨论，每月最少四例。查阅相关资料。未建立、执行不得分；不合格项每1项扣1分。35院内、院际、远程会诊申请符合规定；会诊目的明确，记录完整清晰，对诊断、治疗指导意义大查阅相关资料。未建立、执行不得分；不合格项每1项
