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1、呼吸系统疾病 Respiratory System Disease,熟悉小儿易患呼吸道感染的原因 掌握小儿上呼吸道感染的特点 了解小儿肺炎的病原、病理生理及预防措施 掌握小儿肺炎的临床表现、诊断及处理 熟悉肺炎与支气管炎、支气管异物、肺结核的鉴别,呼吸道感染性疾病高居小儿感染性疾病的首位 60%以上门诊患儿为急性呼吸道感染 住院患儿中上、下呼吸道感染占60以上 2005年WHO在Lancet杂志上公布20002003年儿童死亡病因评估报告:全球死亡儿童1 060万例,其中5岁以下儿童死亡原因首位是肺炎(占19%)我国每年30万5岁儿童死于肺炎（婴儿居多),概述,Why children are
2、 so susceptible to acute respiratory infections,?,小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点 生理特点 呼吸道免疫特点,解剖特点 生理特点 呼吸道免疫特点,呼吸频率,新生儿 4045次/分 1 岁 3040次/分 3 岁 2530次/分 7 岁 2025次/分 14岁 1820次/分 18岁 1618次/分,呼吸频率快，中枢调节能力差，易出现节律不齐,呼吸型,腹膈式呼吸 胸腹式呼吸,呼吸功能储备力低，易发生呼吸衰竭,特异性、非特异性免疫功能均差 咳嗽反射弱、平滑肌薄、纤毛运动差 SIgA、IgG及亚类含量低；巨噬细胞、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等均
3、不足。,解剖特点 生理特点 呼吸道免疫特点,急性上呼吸道感染（AURI）acute upper respiratory infection,Virus：about 90%Bacteria：secondary,include Streptococcus hemolyticus Pneumococcu,Haemophilus influenzae,Etiology,General AURI,Clinical symptom,fever,nasal obstruction,nose running,cough,vomiting,diarrhea,Febrile seizures,Physical e
4、xamination,Pharynx hyperemia,antiadoncus,submaxilla lymphadenectasis,rash,respirations normal,clinical feature,婴幼儿起病急，全身症状为主，局部症状较轻，常伴胃 肠道症状，高热惊厥。年长儿以局部症状为主。婴幼儿并发症较多。可为急性传染病的前驱表现 链球菌感染可引起风湿热、急性肾炎 可有急腹症表现，需与外科疾病鉴别 病程35天，如体温持续不退或病情加重，应考虑感染 可能侵袭其他部位,热性惊厥(Febrile seizure,FS),首次发作年龄一般在6个月-3岁。绝大多数5岁后不再发作。
5、临床表现：FS发生在热性疾病的初期，体温骤然升高（大多T39）时，70%以上与上呼吸道感染有关。单纯性FS 多数呈全身强直阵挛性发作，少数有其他发作形式。持续数秒至10分钟，可伴发作后短暂的嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复正常，不留任何神经系统体征。复杂性FS 少数FS呈不典型经过，其主要特征为：一次惊厥发作持续15分钟以上；24小时内反复发作2次；局灶性发作；反复频繁的发作；累计发作总数5次以上,School age,Tympanitis,sinusitis,Abscess of pharynx posterior-wall,Laryngitis,bronchitis,Infant
6、,toddler,Pneumonia,Glomerulonephritis,Rheumatic fever,Complications,SpecialAURI,柯萨奇病毒A组感染 夏秋好发 高热、咽痛、流涎 咽腭弓、软腭处有疱疹 疱疹破溃后可形成溃疡 病程 1 周左右,Clinical Manifestations,Herpangina疱疹性咽峡炎,咽部疱疹,Pharyngo-conjunctival fever咽结合膜热,腺病毒 3，7 型所致 春夏发病，可小流行 发热、咽炎、结合膜炎 咽部充血、结合膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大 病程 12 周,Clinical Manifestations
7、,SpecialAURI,一般治疗,注意休息和护理，发热期宜给流质饮食，多饮水；吃奶婴儿应少量多次喂奶，以免导致吐泻等消化不良症状。室温恒定，保持一定湿度,抗病毒药物：利巴韦林(三氮唑核苷，病毒唑)，疗程 3-5 天 抗菌药物：青霉素/头孢/SMZ/大环内酯类，3-5 天 指征：病情重，继发细菌感染/并发症 溶血性链球菌感染/继往有风湿热/肾炎病史者：青霉素，10-14 天,Treatment,Treatment,对症治疗：退热 药物：对乙酰氨基酚，布洛芬等 物理降温：冷敷，温湿敷，醇浴 有热惊厥者：镇静，止惊，退热 咽痛 含服咽喉片并发症的治疗,积极锻炼，增强抵抗力 提倡母乳喂养，防治佝偻病
8、及营养不良 减少被动吸烟 避免交叉感染，避免去人多拥挤的公共场所 注射疫苗 调节免疫：斯奇康（卡介苗多糖核酸），乌体林斯 细菌溶解产物，匹多莫德、中药黄芪等,prevention,肺 炎Pneumonia,了解小儿肺炎的分类。掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。熟悉支气管肺炎的并发症。熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。,学习要求,Pneumonia is an inflammation of the parenchyma of the lungs.,It is caused by microorganisms or noninfectious agen
9、ts.,Manifested by fever,cough,tachypnea,respiratory distress and rales.,Definition,Pneumonia,Is a substantial cause of morbidity and mortality in childhood(particularly among children 5 yr of age)throughout the world,Is estimated to cause approximately 4 million deaths among children worldwide.,Is a
10、 common disease in children，about 20%56%hospital patients are diagnosed pneumonia in the paediatrics.,Is a focal disease of prevention and cure of children in china.,肺炎在中国,王艳萍等.中华预防医学杂志 2005;39(4):260-264；中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志 2007;45(2):83-90,肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎链球菌是出生20天后各年龄期儿童CAP的首位病原菌,（1/10万）,中
11、国5岁以下儿童前十位疾病死因比较22,On the etiology,Classification 1,On pathology,BronchopneumoniaLobar pneumonia Interstitial pneumonia,Classification 2,On course,On patients condition,Acute Pneumonia：3 monthsProlonged Pneumonia：13 months,Classification 3,Classification 4,on typical of clinical manifestation,Typica
12、l pneumonia Atypical Pneumonia,On Occurrence Region,Community Acquired Pneumonia(CAP)Hospital Acquired Pneumonia(HAP),不同年龄组小儿社区获得性肺炎的常见病原微生物,支气管肺炎,Bronchopneumonia,The pathogen of pneumonia in an individual patient is often difficult to determine because direct culture of lung tissue is invasive and
13、 rarely performed.,Etiology,virus,main pathogen of pneumonia in developed country.,bacteria,main pathogen of pneumonia in developing country.,is,is,Pathology,The pathologic process varies according to the invadingorganism.,Bacterial infection is established in the lung parenchyma,but virus infection
14、 cause in interstitial process.,Hyperaemia、edema and inflammatory effusion of alveolus are pathologic changes of pneumonia mainly.,Bronchopneumonia and interstitial pneumonia is always concomitance in clinically.,Pathologic physiology,主要症状 发热 咳嗽 气促 全身症状,Clinical manifestation,Common pneumonia,Clinic
15、al manifestation,Physical findings 呼吸急促鼻翼扇动和三凹征 发绀散在的肺部啰音,Common pneumonia,Clinical manifestation,Severe pneumonia,Respiratory-respiratory failureCirculation-toxic myocarditis,cardia failureDigestive-toxic enteroparalysis,alimentary tract hemorrhage Nervous-toxic encephalopathyMetabolism-SIADH,Clini
16、cal manifestation,Severe pneumonia,Respiratory-呼吸衰竭Circulation-中毒性心肌炎，心力衰竭Digestive-中毒性肠麻痹,消化道出 Nervous-中毒性脑病Metabolism-抗利尿激素分泌异常综合征,Severe pneumonia,呼吸衰竭,症状 发绀，呼吸困难明显 呼吸节律改变血气分析 PaO2 50mmHg(6.67kPa)PaCO2 50mmHg(6.67kPa),Severe pneumonia,心力衰竭,呼吸加快，60次/分 心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰 指
17、（趾）甲微血管再充盈时间延长 心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 肝脏进行性肿大 尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿、下肢浮肿,Severe pneumonia,中毒性心肌炎,中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心律不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC：BP下降，四肢厥冷，脉速弱，出血等,Severe pneumonia,中毒性肠麻痹,食欲减退、呕吐和腹泻 严重腹胀、肠鸣音消失 严重者可有消化道出血，呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。,脑水肿中毒性脑病 1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2.球结膜水肿，前囟隆起 3.昏睡、昏迷、惊厥 4.瞳孔改变：对光反应
18、迟钝或消失 5.呼吸节律不整 6.有脑膜刺激征 7。脑脊液检查除压力增高外余正常需除外高热惊厥、低血糖、低血钙及颅内感染,Severe pneumonia,神经系统,Severe pneumonia,血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/kg肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L临床上无血容量不足，皮肤弹性正常尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度肾功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高,抗利尿激素异常分泌综合征,Severe pneumonia,Complications,脓胸（empyema):呼吸困难加重,呼吸运动受限,语颤减 弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pneumopyothora
19、x)肺大泡(pneumatocele):其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等,多由葡萄球菌引起，革兰氏阴性杆菌次之,肺炎治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加重，体温持续不退，或退而复升，均应考虑有并发症的可能。,Laboratory examination,外周血检查,血常规：WBC 增高、N 增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L 增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）：增高-提示细菌感染动脉血气分析(Blood Gas Analysis)血清电解质,病原学检查,细菌学检查：(痰)细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与快速诊断肺炎支原体（MP）：冷凝集试验，特异性IgG、IgM抗体衣原体(C
20、T，CP)：特异性IgG、IgM抗体,X线检查(Chest Roentgenogram),早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,金黄色葡萄球菌肺炎,正常胸片,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,金黄色葡萄球菌肺炎、肺大疱,金黄色葡萄球菌肺炎、肺大疱CT改变：,确诊支气管肺炎后需进一步了解：病情轻重肺炎的病程发生肺炎的地区引起肺炎的可能病原体,重症肺炎征象为激惹、拒食、下胸壁凹陷及紫绀,Diagnosis,发热、咳嗽、呼吸急促 肺部听到中、细啰音 or X线
21、有肺炎的改变,重症肺炎诊断标准:(1)病情重,全身中毒症状明显。(2)除呼吸系统严重受累外,其他系统亦明显受累:急性心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌炎,急性呼吸衰竭,中毒性脑病,败血症,明显水、电解质紊乱,中毒性肠麻痹,脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿。(3)小儿肺炎合并下列疾病者:先天性心脏病并严重心血管功能不全者,度以上营养不良者,严重佝偻病者,免疫功能缺陷者 实用儿科临床杂志，2008,23(6),Diagnosis,CAP收住或转至ICU的指征具备下列1 项者:(1)吸入氧体积分数(FiO2)0.6,SaO20.92(海平面)或0.90(高原);(2)休克和(或)意识障碍;(3)呼吸加快,
22、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴有或不伴Pa(CO2)升高;(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则呼吸。,Diagnosis,Differentiation,acute bronchitis,Rales，tachypnea,foreign bodies in bronchi,history of foreign bodies，sudden cough，respiratory distress，lower of breath tone or wheezing,tuberculosis,history of TB contact，PPD test，PPD-IgG，IgM，X-ray，rales,Tre
23、atment,治疗原则,综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持,Treatment,一般治疗,护理：室内要空气流通，温度1820，湿度(60%)。定时翻身拍背。保证患儿休息，避免过多治疗措施。注意隔离，烦燥不安可加重缺氧，可适当给予镇静剂。,饮食：保证足够的能量，补充维生素C、A、D、B等。对病程较长者，要注意加强营养，防止发生营养不良。注意水和电解质平衡,保暖：气温较低时要注意保暖，尤其是早产儿或伴有营养不良的小儿。发热时要松解衣被，以免散热困难，出现高热惊厥，或引起出汗过多。汗液吸收、皮肤热量蒸发会引起受凉，重复受凉可能引起肺炎加重。,Treatment,抗菌素治疗,抗菌
24、素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期、联合用药 足量、足疗程 重症静脉给药,抗菌素治疗,根据病情、细菌敏感情况合理选用。由于小儿肺炎不易明确病原，故主要是经验用药。,根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌 青霉素或阿莫西林，过敏者用阿奇红霉素金黄色葡萄球菌 苯唑青霉素，耐药者用万古霉素流感嗜血杆菌 阿莫西林+克拉维酸(or 舒巴坦)卡他莫拉菌 羟氨苄青霉素+克拉维酸，或头孢2、3代 大肠杆菌和肺炎杆菌 头孢曲松或头孢噻肟肺炎支原体和衣原体 红霉素、罗红霉素或阿奇霉素院内获得性肺炎及重症肺炎：二代或三代头孢,Treatment,抗菌素使用疗程：,抗菌素治疗,Tr
25、eatment,普通细菌：体温正常后57天，临床症状、体征 消失后3天；一般为12周 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周；肺炎支原体:23周。,Treatment,抗病毒治疗,无特效抗病毒药利巴韦林：广谱抗病毒药，对流感、副流感、腺病毒、RSV有效。,更昔洛韦：巨细胞病毒,其它：-干扰素,阿昔洛韦：EB病毒,奥司他韦：流感病毒(包括禽流感病毒),1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入3.氧疗 指征：低氧血症、呼吸困难、发绀、喘憋、面色发灰 方法：鼻导管给氧 0.5 1 L/分，40%面罩给氧 24 L/分，50%60%机械通气（呼衰时
26、）,Treatment,对症治疗,Treatment,对症治疗,肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿强心血管活性药物,Treatment,对症治疗,肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复,甘露醇 0.250.51.0g/kg。次Q6h,中毒性肠麻痹：禁食胃肠减压肛管排气药物,Treatment,对症治疗,肾上腺皮质激素的应用,适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出,Treatment,对症治疗,液体疗法,一般肺炎 可口服保持液体入量，不需输液严重肺炎 不能进食者，可进行静脉输液 总量：6080mL
27、/(kg.d)。婴幼儿用量偏大，较大儿童用量偏小 不合并腹泻者，生理盐水不超过20mL/(kg.d)一般用4：1或5：1的混合液(10%GS：0.9%NS),Treatment,Treatment,并发症治疗,胸腔闭式引流指征：年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，反复穿刺抽脓不畅者；张力性气胸。肺大泡一般可随炎症控制而消失。,脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流闭式引流,呼吸道合胞病毒肺炎,年龄症状,2岁，26月多见喘憋、呼吸困难，可合并呼衰、心衰哮鸣音，细湿啰音小点片状影，肺气肿肺不张，间质性肺炎,腺病毒肺炎,6月2岁中毒症状重，稽留热，咳剧，喘憋，呼吸困难出现晚，湿啰音或肺实变 胸片改变出现早，肺气肿
28、，片状影或融合,胸片,体征,不同病原肺炎的特点,新生儿，婴幼儿急、重、快，弛张热或稽留热，咳嗽，呼吸困难，呻吟，易致迁徒化脓病灶，并发脓胸，脓气胸，肺大疱中细湿啰音，出现早，皮疹浸润影，持续时间较长，易变，可见多发性肺脓肿，脓胸，脓气胸等,葡萄球菌肺炎,4岁慢，重，发热，痉挛性咳嗽，呼吸困难，发绀。易致迁徒化脓病灶，易并发脓胸湿啰音或实变大叶性肺炎、支气管肺炎、肺实变,流感嗜血杆菌,年龄 症状,体征,胸片,不同病原肺炎的特点,支原体肺炎,年长儿，婴幼儿发热、刺激性咳嗽，多系统病变不明显，婴幼儿可有呼吸困难，喘憋，哮鸣音，湿啰音肺门影增浓；支气管肺炎改变；间质性肺炎；均一实变影,6月起病慢，无发
29、热，先URI症状后咳、喘、气促，部分伴结膜炎湿啰音，持续时间长间质性炎症，过度充气、片状影，持续时间长,衣原体肺炎,年龄症状,体征,胸片,不同病原肺炎的特点,1岁2个月男性患儿，因发热、咳嗽3天，气促1天入院。体查：T39.5，R64次/分，体重10，头围49cm。神清，精神差，浅表淋巴结不肿大，前囟0.50.5cm，唇周发绀，鼻扇，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及中、细湿性啰音，心率190次/分，心音低钝。腹稍胀，肝右肋缘下3.5cm，边缘圆钝，双下肢无浮肿。血象：Hb110gL，WBC 16109/L，N 0.70，L0.30 试列出该患儿的诊断、诊断依据与治疗方案。,病案分析,诊断：（1）支气管肺炎（重症）(2)心力衰竭诊断依据：（1）支气管肺炎的依据：发热、咳嗽、气促，双肺闻中、细湿啰音。同时该患儿除呼吸系统外，循环系统也受累，故为重症肺炎。（2）心力衰竭诊断依据：呼吸增快，R64次/分；心率190次/分，心音低钝；肝右肋下约35cm，边缘圆钝。治疗方案：（1）一般治疗：注意热卡和水电解质平衡。（2）抗感染治疗：可选用青霉素或头孢类抗菌素。（3）抗心力衰竭治疗：镇静、强心、利尿及使用血管活性药物，如用西地兰强心；速尿利尿；安定镇静；必要时使用血管扩强剂。（4）对症治疗：上氧，退热，保持呼吸道通畅。,
